В ряде работ некоторые психологические особенности рассматриваются как предрасположенности («уязвимости»), на основе которых могут возникать шизофренические эпизоды. В качестве таких факторов у детей с высокой степенью риска заболевания шизофренией были выделены дисфункции внимания, нарушения коммуникабельности и низкая социальная компетенция (Erlenmeyer-Kimling, 2001). Общим итогом этих исследований является вывод о том, что дефицит ряда психических процессов и поведенческих реакций характеризует как больных шизофренией, так и лиц с повышенным риском возникновения данного заболевания, т. е. соответствующие особенности могут рассматриваться как предикторы шизофрении.

Когнитивный стиль как системное психическое образование рассматривается нами в структуре патопсихологического синдрома. Характеристики когнитивного стиля, отражающие специфику шизофренической патологии, являются его существенной составляющей и представляют относительно устойчивые типологические свойства лиц шизоидного склада. Обоснование этого положения будет дано в соответствующих разделах книги.

В конце прошлого столетия и до настоящего времени патология психической деятельности при шизофрении интерпретируется с позиций нейрокогнитивного дефицита. Основная масса исследований на эту тему посвящена изучению отдельных психических функций (восприятия, мышления, памяти, внимания) как элементов когнитивного функционирования (Mohamed et al., 1999; O’Leary et al., 2000; Galderisi et al., 2002; Cohen et al., 2006; Корсакова, Сидорова, 2005). Некоторые авторы пытались отнести шизофрению к заболеваниям нейрокогнитивного спектра. Однако нейрокогнитивный подход, разработанный в целях изучения очаговых поражений центральной нервной системы и адекватно применяемый при исследовании органической психической патологии, оказался недостаточно адекватным для исследования шизофренической патологии, так как он не позволял отразить ее специфику. Попытки привязать когнитивный дефицит к определенным морфологическим структурам мозга остаются малопродуктивными, до настоящего времени так и не удалось выделить специфичный для шизофрении нейропсихологический синдром. Анализ таких сложных психических образований, как аутизм, изменения самосознания, механизмы психологической защиты, невозможен с позиций функционального подхода.

Включение социального аспекта в анализ шизофренической патологии особенно обозначилось в последнее время в связи с расширением границ когнитивной психологии за пределы узко когнитивных процессов и распространением этого подхода на социальную психологию, психологию личности и эмоций. Социальный подход направлен на понимание социального поведения человека, определяемого его знанием о мире и способами получения им этих знаний. В психологический лексикон вводится понятие «ментальная репрезентация» – избирательное отражение субъектом окружающей действительности. Социальные репрезентации участвуют в поддержании социальных контактов и приемлемых способов социального поведения, они играют важную роль в формировании и поддержании образа Я и в понимании и интерпретации поведения других лиц.

Начиная с 1960-х годов в цикле работ, выполненных в лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР под руководством проф. Ю. Ф. Полякова, было установлено, что когнитивная деятельность больных шизофренией характеризуется снижением избирательности, обусловленным недостаточной опорой на факторы социального опыта, обобщенного в общепринятых понятиях, категориях, знаниях (Критская, 1965, 1966; Мелешко, 1965, 1966а, 1966б; Богданов, 1967; Поляков, 1974). В исследовании Н. П. Щербаковой, Д. Н. Хломова и Е. И. Елигулашвили было обнаружено снижение ориентировки больных шизофренией даже с нерезко выраженным дефектом на социально значимые признаки при классификации человеческих лиц и интерпретации межличностных взаимодействий (Щербакова, Хломов, Елигулашвили, 1982). Так сформировалось целое научное направление в патопсихологии и психиатрии, изучающее нарушение «социального функционирования» у больных шизофренией.

В ряде исследований отмечалось снижение точности распознавания эмоций у больных шизофренией (Dougherty, Baltlett, Isard, 1974; Walker et al., 1980). В работе И. Г. Беспалько больные шизофренией при оценке выражения лиц реже, чем здоровые, ориентировались на эмоциональные признаки и чаще – на формальные особенности изображений (Беспалько, 1975). Особые трудности они испытывали при решении проблем, связанных с анализом межперсональных отношений (Хломов, 1984).

В последние годы отмечается общая тенденция к изучению социальной перцепции в системе других психологических категорий, таких как «социальный интеллект», «эмоциональный интеллект», «построение моделей психического», связанных с пониманием внутреннего мира других людей. Актуализация и внедрение этих понятий сопряжены со все более утверждающимся в психологии принципом системности, с отходом от рассмотрения отдельных функций, процессов и даже «сфер». Так, автор понятия «социальный интеллект» Е. Л. Торндайк определил его как способность понимать людей и управлять ими, т. е. им была подчеркнута социальная направленность интеллекта, которая помогала также понимать самого себя и управлять собой.

Понятие «эмоциональный интеллект» было введено Д. Мэйером, Д. Р. Карузо и П. Сэловеем, которые рассматривали его как часть социального интеллекта и определяли как способность воспринимать, выражать и регулировать эмоции (Mayer, Caruso, Salovey, 1999). Русскоязычная версия теста измерения эмоционального интеллекта разработана Е. А. Сергиенко и И. И. Ветровой (Сергиенко, Ветрова, 2010). В данной парадигме мотивация, эмоции и познание объединены в сложную систему личностно-социальных процессов. С этих позиций эмпатия – не только эмоциональный отклик на переживание другого, она содержит и оценочный (когнитивный) аспект и поэтому формируется как эмоционально-когнитивная система. Обобщение эмоционального опыта происходит постепенно. Авторы подчеркивают, что средний уровень интеллекта необходим, но недостаточен для эмоциональной и социальной адаптивности к окружающей среде. Ярким примером тому являются аутисты с достаточно высоким уровнем интеллекта. По данным авторов, показатели эмоционального интеллекта у девушек выше, чем у юношей по шкалам идентификации эмоций, использования эмоций при решении проблем и по сознательному управлению эмоциями. Юноши с низкими показателями эмоционального интеллекта обнаруживают склонность к девиантному поведению. Обнаружена связь эмоционального интеллекта с жизнестойкостью как у мужчин, так и у женщин.

Системный подход к проблеме эмоций осуществлялся в середине XX столетия в трудах С. Л. Рубинштейна. Говоря об эмоциональном стиле личности, он отмечал: «Совокупность человеческих чувств – это, по существу, совокупность отношений человека к миру и прежде всего к другим людям в живой и непосредственной форме личного переживания» (Рубинштейн, 1989, с. 166). И далее: «В моральных чувствах нечто общественно значимое переживается как личностно значимое» (там же, с. 168). Отмечая разную степень осознанности переживания, он подчеркивает, что неосознанное чувство либо не соотнесено, либо неадекватно соотнесено с объективным миром. Эти положения представляются нам чрезвычайно важными, в частности, для изучения аффективной патологии.

В зарубежных исследованиях последних лет отмечены снижение социального и эмоционального интеллекта и дефицит формирования модели психического (theory of mind) у больных шизофренией даже на ранних этапах заболевания, а также у лиц с повышенным риском возникновения этого заболевания (Mayer et al., 1999; Brune, 2005; Penn et al., 2008). В исследовании С. Бэрон-Коен и др. показана связь дефицита внутренней модели психического с аутизмом (Baron-Cohen et al., 1985). Авторы пришли к выводу, что на поведение больных шизофренией оказывает более существенное влияние социальное познание, чем нейрокогнитивный дефицит.

Обращение к проблеме дефицита социального функционирования при шизофрении отмечается в последние годы и у отечественных исследователей. Так, О. В. Рычкова и Г. А. Гуревич проанализировали связь между нейрокогнитивным дефицитом и нарушением социального познания при шизофрении (Рычкова, Гуревич, 2012). Исследование не обнаружило связи между показателями нарушения социальной перцепции и другими перцептивными и гностическими дефицитами. Обнаруженные корреляционные связи между снижением произвольной регуляции и снижением социальной перцепции, не вскрывая причинной зависимости между ними, свидетельствуют о включенности фактора социальной направленности в процесс произвольной регуляции деятельности и поведения субъекта.

Работа О. В. Рычковой и Е. П. Сильчук посвящена исследованию нарушений социального интеллекта у больных параноидной шизофренией (Рычкова, Сильчук, 2010). Авторы отмечают трудности, которые испытывали пациенты при расшифровке логики развития ситуации при предъявлении им картинок, отражающих последовательность действий персонажей. Они плохо понимали смысл их поступков и не могли предвидеть их дальнейшие действия. Выявлены также неадекватные интерпретации мимики и жестов, сниженная способность понимания смысла вербального сообщения в зависимости от включения его в разный контекст. Представляют также интерес отмеченные половые различия у пациентов в характере их ответов: более рациональный подход у мужчин и более импульсивные и необдуманные ответы у женщин. На основании статистического анализа полученных данных и сопоставления их с данными группы нормы авторы делают справедливый вывод о выраженном снижении у исследованных больных социального интеллекта. Особое значение О. В. Рычкова и Е. П. Сильчук придают данным, полученным по опроснику «Шкала социальной ангедонии». На основании результатов, полученных по этому тесту, они пришли к заключению, что дефицит положительных эмоций у исследованных больных и у всех больных шизофренией является причиной их «ухода» от общения. С этим утверждением трудно согласиться, и прежде всего потому, что ангедония присуща не всем больным шизофренией и далеко не всем аутистам, а в первую очередь – пациентам с депрессивным синдромом, который, в свою очередь, характеризует не только больных шизофренией. Как известно, депрессия преодолевается с помощью психофармакологических средств, а аутистические установки сохраняются на протяжении всей жизни пациентов, и это хорошо известно как психиатрам, так и клиническим психологам, имеющим дело с такими больными. Наличие корреляционной связи между показателями снижения социального интеллекта, коммуникативной недостаточностью и ангедонией не вскрывает причинной зависимости между ними. И главное – такое сложное психическое образование, как аутизм, необъяснимо исключительно с позиций принципа удовольствия/неудовольствия. Эмоции, включенные в систему потребностей человека, выступают в качестве важного компонента произвольной и непроизвольной регуляции его поведения наряду с когнитивными и волевыми ее компонентами (Сергиенко, Виленская, Ковалева, 2010).

Опросниковый метод, опирающийся на оценку пациентами собственных эмоциональных состояний, не совсем надежен и не дает достаточно объективных данных об их истинных переживаниях. Об этом свидетельствует и проведенное нами исследование, как это будет показано в дальнейшем изложении.

Весьма дикуссионно положение о «запрете на выражение чувств» у больных шизофренией. Авторы склонны объяснять этот феномен преимущественно логической, рациональной оценкой социальной информации больными, поскольку чувства препятствуют правильному восприятию ситуации. Тогда как это совместимо со снижением произвольной регуляции у этих пациентов?

Представляется вполне объяснимым факт отсутствия корреляционных связей между клиническими характеристиками шизофренического дефекта и показателями снижения социального интеллекта, так как дефицит социальной направленности обусловлен предиспозиционно и невыводим непосредственно из закономерностей развития болезненного процесса, т. е. относится к фактору «патоса», а не «нозоса». Болезненный процесс может лишь усугублять данный дефицит. Это положение мы постараемся обосновать в дальнейшем изложении.

Из приведенных фактов, полученных в разных исследованиях, следует:

1. Нарушение социального функционирования является наиболее устойчивой характеристикой больных шизофренией.

2. Данная особенность отмечается не только у хронических больных, но и у недавно заболевших, а также у ближайших родственников больных шизофренией.

3. В ряде исследований отмечен дефицит построения «внутренней модели психического» – понимания сознания другого – как у больных шизофренией, так и у их ближайших родственников. Некоторые исследователи склонны рассматривать этот феномен как потенциальный предиктор шизофрении (Irani et al., 2006).

4. Отмечается слабая связь (либо ее отсутствие) нарушения социального функционирования с базовыми когнитивными процессами (память, внимание, восприятие, формально-логическое мышление). Социальный интеллект нельзя оценить с помощью традиционных нейрокогнитивных методов.

5. Подчеркнута связь нарушения социально-когнитивных процессов с социальным функционированием больных шизофренией.

На этой основе была разработана широкая сеть методов «вмешательства», направленных на обучение больных социальным навыкам. Социальные тренинги включают задания на распознавание эмоций, на распознавание социальных ситуаций, ролевые игры и др. В лучшем случае это приводит к повышению показателей социальной перцепции, но поведенческий эффект такого вмешательства оказывается незначительным (см. обзор в кн.: Лоскутова, 2009). С нашей точки зрения, основным недостатком метода обучения социальным навыкам (тренинга) является то, что он предусматривает прежде всего воздействие на пациента, а не взаимодействие с ним. Об этом достаточно красноречиво свидетельствует широко используемый термин «вмешательство». Как хорошо известно, больные шизофренией особенно настороженно относятся ко всякого рода «вмешательству» в их внутренний мир. Процесс совладания с болезнью должен опираться на собственную активность больных, на их положительную мотивацию и желание принять помощь со стороны психотерапевта. Поэтому так важен индивидуальный подход к каждому из них, с учетом их способностей, интересов, профессиональных навыков и характерологических особенностей, как помогающих совладать с болезнью, так и препятствующих этому процессу. И лишь на такой основе становится возможным объединение пациентов в группы и проведение групповых занятий с ними. Организаторам групповой психотерапии следует активнее использовать в своих разработках теоретические и практические обобщения по проблеме группового субъекта (Журавлев, 2002).

Родоначальницей отечественной патопсихологии – области знаний, пограничной между психологией и психиатрией, – по праву считается Б. В. Зейгарник. Ее научная деятельность началась в 1920-е годы под руководством выдающегося представителя гештальтпсихологии К. Левина. На протяжении всей своей творческой деятельности исследовательница отстаивала один из важнейших научных принципов, усвоенных ею в школе К. Левина: важность теоретического подхода и подтверждения теоретических положений экспериментальными данными. Открытый ею феномен – «эффект Зейгарник» – вошел в мировую психологическую литературу. Его суть заключается в потребности снять напряжение, возникающее в результате незавершенного действия, посредством волевого поведения.

Начиная с 1930-х годов ее научная деятельность осуществлялась в нашей стране. Б. В. Зейгарник рассматривала патопсихологию как отрасль психологии, которая, опираясь на положения общей психологии и психиатрии, должна сохранять свою специфику. Ее научные воззрения не утратили актуальности и до настоящего времени. Она придавала принципиальное значение отграничению предмета патопсихологии от предмета психиатрии. Клинические феномены должны быть обязательно квалифицированы в понятиях современной психологии, т. е. они должны быть включены в структуру психологического анализа, и только при таком подходе патопсихологическое исследование может внести нечто новое в понимание клинической картины болезни. Б. В. Зейгарник неустанно подчеркивала важность психологического знания, выступая против эмпиризма и редукционизма в науке (Зейгарник, 1971, 1986).

Важным для изучения проблемы своеобразия психической патологии при шизофрении является цикл работ Б. В. Зейгарник, посвященных патологии мышления, в которых она представила классификацию нарушений мышления при разных нозологиях (Зейгарник, 1958, 1962). Она утверждала, что если для психической патологии органического генеза характерно снижение уровня формально-логического мышления, уровня обобщений, то при шизофрении ведущую роль в структуре патологии мышления играют нарушения мотивационно-личностных характеристик: