Вступление: появление супермикробов

«В конце 1940-ых годов успехи Ваксмана и Шаца (стрептомицин), а затем Даггара (тетрациклин) заставили многих подумать, что бактериальные инфекции больше нам не страшны. Это заблуждение привело к широкомасштабному злоупотреблению антибактериальными агентами. Мы и сейчас еще не до конца поняли и оценили опасность резистентности к антибактериальным агентам… Многие важные достижения современной медицины находятся под угрозой. Устойчивые к антибиотикам бактерии компрометируют способность медиков проводить хирургические процедуры, которые принято считать стандартными… В медицинских свидетельствах о смерти очень часто можно встретить фразу «умер от осложнений после операции», и на сегодняшний день мы знаем, что виновниками этих осложнений чаще всего являются антибиотикорезистентные инфекции».

Стивен Прожан, «Bacterial Resistance to Antimicrobials» («Устойчивость бактерий к противомикробным препаратам»)

«Своим расточительным использованием антибиотиков мы изменили ход эволюции мира микробов и лишили себя возможности им безопасно управлять… Резистентность к антибиотикам породила огромное количество новых бактерий, и будет справедливо сказать, что мы нарушили баланс в природе».

Марк Лаппе, «When Antibiotics Fail» («Когда антибиотики не работают»)

Все понимают, что когда дело касается бактериальных инфекций, жди беды. Двадцать лет назад, когда я впервые увлекся данной тематикой, статьи об антибиотикорезистентности и вспышках устойчивых к антибиотикам заболеваний появлялись в газетах не чаще одного раза в месяц. А сейчас чуть ли не каждый день пресса пестрит заголовками типа:

Больница ограничивает прием пациентов из-за суперинфекции

Ottawa Citizen, 21 декабря 2010

Стафилококк: супермикробам-кровопийцам нравится вкус человеческой плоти

Science Daily, 16 декабря 2010

Больницы готовятся к встрече с микробами-убийцами

AsiaOne, 2 декабря 2010

В больнице вас подстерегают восемь смертельно опасных супермикробов

Никхил Хутисинг, Health Care, 17 октября 2010

Мир обеспокоен появлением новых супермикробов

Роб Штейн, Washington Post, 11 октября 2010

В трех штатах США выявлены новые антибиотикорезистентные бактерии

Associated Press, 14 сентября 2010

Распространение супермикробов

Николас Кристоф, New York Times, 7 марта 2010

Из статистического доклада: Супермикробы убили рекордное количество пациентов

UPI, 23 мая 2008

Иногда в газетах можно встретить личные истории:

В схватке за жизнь с супермикробами

Бунсри Дикенсон, Smartplanet, 24 марта 2010

«В гибели моей мамы виноват Минздрав»

Grantham Journal, 14 декабря 2010

Ошибки, которые стоили отцу жизни

Денис Кэмпбелл и Анушка Астана, The Guardian, 27 ноября 2010

В статьях общего характера (например, таких как «Дома для престарелых наводнили супермикробы», Дэниэл Мартин, The Mail Online, 16 июля 2007) нет конкретных человеческих историй, чаще в них приводятся разного рода статистические данные. Как правило, они заканчиваются заявлением представителей власти или органов здравоохранения о том, что уже принимаются надлежащие меры и готовятся к выпуску новые антибиотики (не готовятся). Эксперты убеждают нас, что держат все под контролем, но мы-то с вами знаем, что это не так.

В последние годы все большую популярность приобретают статьи, которые отражают «человеческое» лицо проблемы. В них вы не встретите сухих цифр. Представленный ниже отрывок взят из статьи Сары Уайт под названием «Пациент решает все». В ней рассказывается о Жанин Томас (которая впоследствии организовала группу поддержки людей, перенесших заболевания, вызванные метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA^[2])) и о том моменте, когда журналисты, наконец, отвлеклись от теории и заинтересовались историями людей.

Жанин Томас занялась проблемами пациентов с MRSA, потому что сама когда-то столкнулась с этим коварным микробом. В 2001 году она перенесла операцию на лодыжке и находилась в критическом состоянии из-за развития инфекции, вызванной MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк. – Прим. науч. ред.).

«Ты живешь обычной жизнью – всегда здоров, всегда бодр и весел, и вдруг в какой-то миг все меняется, и вот ты уже отчаянно борешься за свою жизнь. И это случается с людьми каждый день», – признается Томас.

Инфекция попала в кровоток и костный мозг женщины, что спровоцировало септический шок и отказ органов. Томас выжила, но этому предшествовал ряд операций, в том числе пересадка костного мозга, и «бесконечный курс антибиотиков»(1).

Томас практически не пострадала после перенесенной инфекции, но так происходит далеко не всегда. Чтобы остановить распространение заразы, некоторым пациентам приходится ампутировать конечности, и в результате эти люди становятся инвалидами. Есть и те, кому «везет» еще меньше.

В ноябре 2010 года в британской газете The Guardian вышла статья Дениса Кэмпбелла и Анушки Астаны. В ней рассказывалось о последних месяцах жизни Фрэнка Коллинсона.

72-летний Фрэнк Коллинсон был госпитализирован из-за падения в мае 2009 года. Его выписали домой несколько дней спустя с переломанными ребрами и кожной инфекцией… Через четыре месяца он скончался…

Вскоре после поступления в главную больницу Халла, мужчина заразился смертельно опасной бактерией MRSA. Как ни удивительно, но никто из врачей не поставил об этом в известность сына Коллинсона, Гэри. Он узнал об инфекции, после того, как набрал в Гугле название препарата, который вводили отцу через капельницу. Это оказался сильнейший антибиотик. «Я был в бешенстве», – признается Гэри(2).

Жертвами эпидемии резистентности к антибиотикам становятся все больше людей. Бывает так, что человек ложится в больницу для проведения незначительных процедур или обращается за помощью с несущественной травмой, не подозревая о том, что в стенах лечебного учреждения его поджидают куда большие несчастья.

Убитые горем дети до сих пор не могут прийти в себя после гибели матери. Они не понимают, как она могла подхватить смертельную супербактерию.

Фиона Уэверстоун и ее четверо братьев были шокированы, когда их 73-летняя мать, Сильвия Уэверстоун, скончалась в больнице округа Линкольн после обезболивающего укола…

В январе миссис Уэверстоун (проживавшая на улице Бристоль Клоуз) почувствовала боль в спине и была доставлена в больницу, где ей ввели обезболивающие препараты. Причиной боли в спине стало сдавливание нервного корешка.

На следующий день состояние женщины начало резко ухудшаться. Врачи провели ряд анализов, чтобы установить источник инфекции.

В результате у Уэверстоун обнаружили Клостридиум диффициле (C. difficile). Через месяц женщина скончалась в больнице(5).

Главные источники супербактерий – это не только агропромышленные фермы, то также больницы и лечебные учреждения. Простой укол или незначительное хирургическое вмешательство могут привести к месяцу на больничной койке, потере конечности или даже смерти. И сегодня подобные случаи не редкость. Мир изменился… А хотя нет, он остался прежним, просто он напоминает нам, что за гордыню надо платить.

1. Конец эры антибиотиков

«С появлением микробной теории заражения началось страшное. Выяснилось, что бактерии причастны к развитию таких заболеваний, как сибирская язва, гонорея, брюшной тиф и проказа. Микробы, некогда казавшиеся безобидными, вдруг сделались исчадьем ада… [Они] превратились в чужаков, подлежащих уничтожению».

Линн Маргулис и Дорион Саган «What Is Life?» («Что есть жизнь?»)

«Несмотря на то, что микробы меньше одной миллионной доли метра в длину, они составляют 60 % от всего живого на планете, и об этом не стоит забывать».

Брэд Спеллберг «Rising Plague» («Под угрозой эпидемии»)

Все знают, чем пахнут больницы. Они пахнут болезнью, медицинским спиртом, страхом и надеждой. Этот запах и чувства, которые он порождает, сложно забыть. Он остается в подкорке. А еще в подкорке живет вера в то, что здесь, в больницах, день и ночь трудятся люди, которые борются за нашу жизнь. Они самоотверженно вырывают нас из цепких лап смерти. Мы убеждены (или нас убедили) в том, что медицина выигрывает войну с болезнями и что антибиотики положили конец большей части бактериальных инфекций. Верить в это очень удобно, но, к большому сожалению, это не что иное, как заблуждение.

В конце 1993 года, как сообщает репортер Newsweek Шэрон Бергли, врач-инфекционист Синтия Гилберт вошла в палату к пациенту-почечнику^[3]. Ее рот и нос закрывала медицинская маска, как это положено при вынесении вердикта. Пациент сразу все понял и сказал: «Вы пришли сообщить мне, что я умираю».

Врач сначала растерялась, а потом утвердительно кивнула. «Мы ничего не можем сделать».

Воцарилась мертвая тишина. Один думал о том, что жизнь подошла к концу, а другой – о бессилии медицины и неминуемых утратах.

Доктор Гилберт с болью вздохнула и сказала: «Мне очень жаль».

Мужчина ничего не ответил, да и что он мог ответить… Врач качала головой, словно пытаясь отбросить гнетущие мысли, а затем развернулась и вышла из палаты. В коридоре ее ждал все тот же запах болезни, медицинского спирта, страха и надежды и вопросы, на которые у нее не было ответа.

Ее пациент умирал от заболевания, которое несколько лет назад легко поддавалось лечению, – от энтерококковой инфекции. Но сейчас эта бактерия приобрела устойчивость к антибиотикам. За девять месяцев лечения Гилберт перепробовала все антибиотики, которые были в ее арсенале. Организм мужчины, ослабленный болезнью, был не в состоянии справиться с бактерией, невосприимчивой к действию фармацевтических препаратов. Спустя несколько дней он скончался от инфекционного поражения крови и сердца.

Подобные инциденты, которые совсем недавно казались немыслимыми, происходят все чаще. Ежегодно резистентными инфекциями заражаются миллионы американцев и сотни миллионов людей по всему миру. По мере усугубления вирулентности и резистентности бактерий, жертв некогда излечимых заболеваний становится все больше. Количество умерших и покалеченных непрерывно растет, и надежды на то, что эти цифры в скором времени будут уменьшаться, практически нет.

Проблема усугубляется за счет того, что растет число инфицированных резистентными бактериями. Особенно это происходит в местах большого скопления больных людей, стариков, детей и нищих. Речь идет о приютах для бездомных, детских центрах, тюрьмах и бедных городских районах. А теперь угадайте, какое место является самым опасным? Верно, больница. Больше нигде не собирается столько болеющих. Больше нигде нет такого скопления патогенных бактерий. И больше нигде бактерии не взаимодействуют с таким широким спектром антибиотиков.

Как мы пришли ко всему этому, до сих пор не ясно. И уж тем более не ясно, что нас ждет впереди.

Эра антибиотиков

Вы что-нибудь слышали об Анне Миллер? Нет? Должен вам признаться, что ее мало кто знает. Она умерла в 1999 году в возрасте 90 лет, и некролог о ней был опубликован в New York Times. Вы спросите, почему такая маститая газета взялась написать о никому не известной пожилой женщине? Потому что она стала первой, кому помог новый экспериментальный препарат – препарат, изменивший историю человечества.

В марте 1942 года Анна Шиф Миллер умирала от пневмонии, вызванной стрептококковой инфекцией, в больнице Нью-Хейвена, штат Коннектикут. Она бредила, то приходила в себя, то вновь теряла сознание, а ее температура не опускалась ниже 41 градуса. Врачи перепробовали все возможное: сульфаниламиды и переливание крови, но ничего не помогало. И тут кто-то вспомнил, что недавно читал статью о новом экспериментальном препарате. Ученые из лаборатории Нью-Джерси согласились предоставить врачам небольшое количество этого препарата, те незамедлительно ввели его Анне, и за ночь температура практически нормализовалась. На следующий день прошел бред, а еще через пару дней женщина могла сидеть, у нее появился аппетит, и она бодро общалась с посетителями. Это событие изменило мир. О чудесном исцелении писали все газеты Америки. Фармацевтические компании сразу же взялись за дело и наладили выпуск чудо-лекарства. Что это было за лекарство? Пенициллин.

В 1942 году мировой запас пенициллина составлял примерно 32 литра (по весу это 28,8 кг). К 1949 году выпускалось уже 70 200 кг пенициллина в год, также было налажено производство нового антибиотика стрептомицина (выделен из почвенных грибков). К 1999 году в одних только Соединенных Штатах Америки масштабы производства достигли небывалых высот – 18 миллионов кг антибиотиков для людей, скота, научных целей и сельскохозяйственного применения. Спустя десять лет в Америке ежегодно использовалось примерно 27 миллионов кг антибиотиков и десятки миллионов в других странах по всему миру. Из них почти 13,5 миллионов кг применялось в промышленном животноводстве. Еще раз повторюсь: это – ежегодно!

По словам Уэнди Пауэлл, эпидемиолога и ветеринара из Канадского агентства по контролю за качеством пищевых продуктов (Canadian Food Inspection Agency), на рынке было более 50 наименований пенициллинов, 70 цефалоспоринов, 12 тетрациклинов, 8 аминогликозидов, 1 монобактам, 3 карбапенема, 9 макролидов, 2 новых стрептограмина и 3 ингибитора дигидрофолатредуктазы (1). С тех пор их количество стало еще больше.

Многие люди не подозревают о том, что антибиотики никуда не деваются.

Антибиотики в чистом и метаболизированном виде составляют основную часть больничных отходов. Миллионы килограммов антибиотиков «выходят» обратно с экскрементами пациентов больниц. Столько же препаратов с истекшим сроком годности (проданных и непроданных) выбрасывается как обычный бытовой мусор. Также в больничные стоки поступают дезинфицирующие средства и остатки антибиотиков после проведения разного рода терапевтических процедур. Все антибиотики, которые закупает больница, так или иначе поступают в окружающую среду. Чаще всего это происходит посредством канализационных вод. Антибиотические вещества попадают в очистительные сооружения, а оттуда практически в неизменном виде – в пресноводные источники.

Антибиотики применяются не только в больницах. Врачи американских поликлиник ежегодно выписывают 260 миллионов рецептов на получение антибиотиков – и они тоже возвращаются в экосистему. И это далеко не все. Фармацевтические компании сбрасывают в окружающую среду тысячи тонн отходов мицелия и другие отходы производства, в большей части которых содержатся остатки антибиотиков.

Около 13,5 миллионов кг антибиотиков ежегодно используется на американских агропромышленных фермах. Они нужны для того чтобы скот (преимущественно свиньи, крупный рогатый скот и куры) не погибали в условиях скученного содержания (некоторые антибиотики стимулируют набор веса, увеличивая доходы фермеров). Миллионы литров экскрементов скота поступают в навозохранилища, а оттуда практически в том же виде в местную экосистему. Если говорить о животных, которые пасутся на пастбищах (не стоит забывать и о миллионах домашних животных, таких как собаки и кошки), то их зараженные антибиотиками фекалии уходят непосредственно в землю. К примеру, антибиотик канамицин плохо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте животных, 97 % этого антибиотика выводится с фекалиями, то есть попадает в почву.

Говоря проще, американский континент, как и другие части нашей планеты, захлебывается от антибиотиков. Как верно заметил врач и ученый Стюарт Леви, далеко не все эти антибиотики поддаются быстрому биоразложению. «Они могут сохраняться в окружающей среде до тех пор, пока не будут разрушены физическим воздействием, например, под влиянием высоких температур или ультрафиолетового солнечного излучения. Будучи активными антибиотиками, они продолжают уничтожать восприимчивые бактерии, с которыми контактируют» (2).

За очень короткий геологический период времени земля впитала в себя сотни миллионов тонн неразлагаемых отходов, большая часть из которых – это уникальные фармацевтические препараты, созданные специально, чтобы убивать бактерии. Многие антибиотики (кстати, термин «антибиотик» переводится как «против жизни») не проводят никаких разграничений и действуют против широкого спектра микроорганизмов. Мировое захоронение огромного количества синтетических антибиотиков в течение 65 лет оказало мощнейшее влияние на природу бактерий. Это событие сопоставимо разве что с тем, что произошло 2,5 миллиарда лет назад, когда в биосфере начали доминировать бактерии, вырабатывающие кислород. По мнению Леви, в результате мы имеем дело с «беспрецедентными в истории эволюционными изменениями» (3). В краткосрочной перспективе это значит появление уникальных бактерий, патогенных для человека, животных и растений. А в долгосрочной перспективе речь идет о разгуле эпидемий смертельных инфекционных заболеваний, которых в истории человечества еще не было.

Антибиотик не всемогущ?

Наверное, ни одно «чудо» научно-технического прогресса не получило такого широкого распространения и применения, как антибиотики. Они считаются главным достижением науки и медицины западного мира – торжество научного метода над невежественной медициной прошлого.

В конце 1950-х – начале 1960-х годов радость от сделанного открытия была настолько велика, что сначала врачи (в их числе был мой двоюродный дядя Лии Бёрни), а затем главный хирург США и мой дедушка Дэвид Кокс, который на тот момент возглавлял Кентуккскую медицинскую ассоциацию, во всеуслышание заявили, что эпидемическим заболеваниям положен конец. Показательны слова лауреата Нобелевской премии австралийского вирусолога сэра Фрэнка Макфарлейна Бёрнета. В своей речи 1963 года он сказал, что к концу двадцатого века произойдет «фактическая ликвидация инфекционных заболеваний как фактора общественной жизни» (4).

Семь лет спустя Уильям Стюарт, ученик моего двоюродного дяди и генеральный хирург США, заявил в своем выступлении перед Конгрессом, что «пора забыть об инфекционных заболеваниях» (5). Оспа была побеждена, а вакцина против полиомиелита с успехом применялась для профилактики инфекции в Америке, Африке и Европе. Победить туберкулез и малярию планировалось к 2000-ому году. В статье, вышедшей в журнале Vogue, Дэвид Моро не без удовольствия писал, что «благодаря химиотерапевтической революции почти все невирусные заболевания стали таким же пустяком, как простуда» (6).

Как же ошибались эти люди!

Оптимистичная статья Моро увидела свет в 1976 году, но уже тогда отмечался рост уровня инфекционных заболеваний. К 1997-му в США количество человек, ежегодно госпитализируемых с трудноизлечимыми антибиотикорезистентными бактериальными инфекциями, достигло трех миллионов человек. В 2002 году специалисты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) подсчитали, что еще 1,7 миллиона пациентов заразятся инфекцией непосредственно в больнице и что для ста тысяч из них это заражение окажется смертельным.

«Еще раз подчеркну, – говорит сотрудник Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) Брэд Спеллберг, – человек госпитализируется для проведения плановой операции, с сердечным приступом, онкологией, травмой, полученной в автомобильной аварии или еще с какой-то проблемой, а в итоге умирает на больничной койке от инфекции, которую подцепил в стенах лечебницы… На сегодняшний день смертность от подхваченных в больнице инфекций очень высока. Ежегодно умирает больше ста тысяч человек, и это только на территории Америки» (7).