Твердые триггеры

Трудно отыскать триггерную точку, которая расположена у кости, как в плечевом суставе, надплечье у самого сустава в области акромиального конца кости и если триггерная точка мелкая или твердая, она как бы сливается с костью. При пальпации не сразу заметна, создается впечатление, что прощупывается выступы кости плечевого сустава. Хорошо такие твердые триггерные точки ощущаются в мышцах. При проведении пальцем по мышце в ней прощупывается твердый триггер, как камешек.

Мягкие триггеры

Часто встречаются по структуре триггерные точки мягкие, как уплотненная мышечная масса внутри или на ощупь как жила. Такие триггерные точки, перождающиеся в фиброзную ткань, могут щелкать или как бы хрустеть под пальцем, инактивировать хоть и сложно, но можно, если она еще не совсем застарелая или глубоко зашедший процесс. Часто такие точки дают онемение, потерю чувствительности кожи на том же участке, где расположены. Часто такие триггерные зоны встречаются на надплечьях, между лопаток после травм.

Мелкие триггеры

Мелкие триггерные точки или расположенные в глубине мышц, особенно паравертебральных, часто плохо прощупываются из-за невнимательного или поверхностного обследования. Они остаются не замеченными внутри мышцы и могут представлять собой на ощупь небольшие мягкие уплотнения в мышце, едва заметные. Они чуть плотнее самой мышцы и плохо опознаются.

Хорошо обнаруживаются обычные триггерные точки, которые довольно крупные и хорошо заметные, расположенные в мышцах, в дали от костей. С такими триггерными точками легко работать и удобно надавливать на них.

Тяжи

Часто встречаются болезненные уплотненные длинные тяжи, представляющие собой мышечный валик, в котором образуется триггерная точка и спазмируется целое мышечное волокно, а не в одном месте, в конкретной точке. Такие тяжи особенно часто встречаются между лопатками и позвоночником. По направлению идут косо сверху вниз от лопатки к позвоночнику, иногда прямо, и дают ноющую боль или дискомфортные ощущения усталости в мышцах после физической нагрузки или какой-то длительной позы. После растирания этого места или после того, как размяться, прогнуться назад, пошевелить руками и лопатками, становится легче. Такие тяжи образуются либо симметрично с обеих сторон, либо с одной стороны. Болезненность или дискомфортные ощущения в мышцах ощущаются соответственно с одной стороны, где сформировался такой тяж.

Пальпация тяжей в мышце

Пальпация уплотнения в мышце

Пальпация уплотнения захватыванием складки мышцы

Диагностика и прогнозирование результатов лечения

При пальпации мышц пациента и характеру, степени поражения мышц и триггерных зон можно заранее прогнозировать успешность лечение с помощью миофасциальной терапии.

При небольшом поражении мышц 1 степени мышцы мягкие, упругие, эластичные. Присутствует напряжение мышц в отдельных участках и триггерные точки. Сильных болей нет у пациента. Боль появляется лишь при надавливании на точку при ее инактивации и пальпации.

При 2 степени мышцы напряжены сильнее, при пальпации ощущается сильный спазм мышц на более обширных участках или целиком во всей зоне. Множество активных триггерных точек, до которых при небольшом дотрагивании, иногда достаточно только прикоснуться пальцем, и больной испытывает боль. При пальпации обнаруживаются болезненные тяжи, иногда судороги и похрустывания в мышцах (более плотные уплотнения). Проявляются нейромышечные изменения, болевая ответная реакция и выражен соответственно нейромышечный миофасциальный синдром.

При 3 степени при пальпации мышцы поражены сильно, ощущается сильное напряжение и спастичность мышц, триггерных точек довольно болезненных, тяжей. Боли бывают даже в покое, иногда судороги. Происходит перерождение мышц, переход в дистрофическую стадию. При проведении пальцем по мышце в ней множественные твердые уплотнения, фиброзирование на множественных участках. Слышен и ощущается хруст или щелчки в мышцах. На ощупь эти уплотнения могут быть большие, словно костное образование, а если оно рядом с позвоночником, то можно принять за позвонок. Выражен нейродистрофический миофасциальный синдром.

Симптомы как шум в голове и ушах, головные боли наиболее зависят от степени поражения мышц и давности заболевания. Наиболее успешно лечение при подобных жалобах при 1 и 2 степенях поражения даже при большой давности заболевания, если оно не перешло в 3 степень, при которой менее помогает лечение. Успешность лечения также зависит индивидуально от особенностей организма больного и других факторов.

Так, лично в моей практике наиболее худшие результаты были у пациентов с жалобой на шум в ушах, у которых была уже 3 степень. При дистрофических изменениях в мышцах после лечения шум в ушах сохранялся и лишь уменьшался немного или появлялся периодически снова. Также были снижены показатели результативности при головной боли и других симптомах при более тяжелом поражении мышц и запущенной болезни.

Изменения в мышцах. Во время массажных манипуляций нарушенная мышечная ткань может быть болезненной, в ней могут ощущаться уплотнения, которые называют болезненно-мышечными уплотнениями (БМУ), триггерными точками (ТТ) или миогелозами. Они бывают самой различной формы: наиболее мелкие образования известны под названием гипертонусов Корнелиуса, средней величины по ходу мышечного волокна называют гипертонусом Мюллера, наиболее крупные, тестообразхные – миогелозы Шаде, более удлиненной формы – миогелозы Ланге.

Исследование должно быть глубоким, проникающим, но в то же время не вызывать резкой болезненности. Любая уплотненная структура (тугой тяж) в мышце ощущается как что-то перекатывающееся под пальцами. Этот тяж пружинит, соскальзывает… Уплотнений может быть несколько. Сильное давление на триггерные точки почти всегда вызывает у боьного реакцию «прыжка», связанного с болью, непроизвольным вздрагиванием мышц. Кроме того, исследование мышц позволительно осуществлять при помощи активных и пассивных движений исследуемого. В определенных положениях алгическая мышца испытывает дискомфорт и болезненность.

Изменение в надкостнице. Самой выраженной формой изменений на надкостнице является болезненность во время проникающего массажа кончиками пальцев. На поверхности кости могут ощущаться также неровности и набухания…

Самые выраженные рефлекторные изменения способны проявляться только во время массажных манипуляций. Во время сеанса массажа необходимо каждый раз уточнять расположение и характер рефлекторных изменений. Особо выделяющиеся болезненные участки или точки наиболее выраженной боли иногда называют максимальными точками. Они могут располагаться в различных тканях.

Чем чувствительнее триггерная точка, тем более интенсивна и устойчива отраженная ею боль и более обширно ее распределение. При миофасциальном синдроме боль редко отражается в симметричные участки тела.

Боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов.

Интенсивность и распространенность отраженной боли зависят от степени раздражимости триггерной точки, а не от размера мышцы.

У больных с дисфункцией височно-челюстного сустава и болевой иррадиацией выявляется дискоординация активности жевательных мышц. Боль, вызванная ишемией мышцы, приводит к серьезному нарушению почерка, тогда как такая же ишемия без боли не нарушает почерка.

Триггерные точки могут вызывать дисфункцию мышц, расположенных на значительном расстоянии от них. Например, инактивация триггерных точек, вызывающих больезненность и ограниченность функции мышц ног, может способствовать увеличению циркуляции челюстей на 30—40%, если их подвижность была ограничена триггерными точками жевательных мышц.

Сдавление триггерных точек при положении лежа часто является причиной нарушений сна и, наоборот, бессонница может усиливать боль и ригидность мышц пораженных триггерными точками.

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ШИАЦУ ПО БОЛЕЗНЕННО-МЫШЕЧНЫМ УПЛОТНЕНИЯМ

Нарушения в неврологической системе. Как уже отмечалось ранее, триггерные точки или зоны образуются от перенапряжения мышц, статических перегрузок, как при нарушении осанки, почему даже при нарушении осанки может болеть голова и наступать быстро утомление. Также и вследствие висцеро-вегетативных связей и вегето-висцеральных связей, т.е как от больных органов, так и от больного позвоночника в соответствующий орган. Взависимости от пораженного сегмента и с каким органом он связан. Это происходит в результате длительной болевой импульсации в мышцах под действием патологического процесса. Как известно, мышцы имеют защитное свойство при возникновении боли спазмироваться.

Ниже на рисунке изображена схема, как мышцы связаны с центральной нервной системой и вегетативной нервной системой через спиной мозг и клетки.

Мышцы составляют 40% от общей массы тела человека, среди мышц проходят сосуды и нервы. Кости выполняют опорную функцию и приводятся в движение мышцами и сухожилиями. Мышцы дают команды сухожилиям и управляют ими, а также сосуды связаны с мышцами и нервы, по последним передается импульс от одной мышцы к другой через клетки от одной двигательной единицы к другой. Двигательной единицей называется группа мышечных волокон, иннервируемых одним нейроном. Место соединения называется синапсом, где происходит контакт между нейронами. Так импульс из мышцы, ее рецепторов передается в спинной мозг, а из спинного мозга в центральную нервную систему.

На рисунках ниже показана связь мышц с вегатитовной и центральной нервными системами, из чего можно сделать вывод о важности мышц, их роли и причине заболеваний.

Механизм образования боли

В иннервации мышечных волокон функционально значимой структурой является нервно-мышечный синапс (зона конечной пластинки), а не вход двигательного нерва в мышцу, Обычно конечные пластинки находятся в середине мышечных волокон. Некоторые триггерные точки тесно связаны с нервно-мышечными синапсами, другие – нет.

Различают еще моторные точки, которые соответствуют входу двигательного нерва в мышцу. В редких случаях миофасциальные триггерные точки локализуются около моторных точек. Моторная точка не является надежным показателем зоны конечной пластинки. Она имеет отношение к иннервации всей мышцы, а триггерные точки связаны с частью мышцы, включающей уплотненный тяж. За исключением лишь нескольких случаев, моторные точки локализованы в середине мышцы. Миофасциальные триггерные точки могут быть локализованы в любой области мышцы.

Активные триггерные точки в мышцах стенки живота могут вызывать нарушение функции внутренних органов через вегетативные волокна (соматовисцеральный эффект). С другой стороны, заболевание внутренних органов может оказать висцеросоматический эффект, который проявляется в том, что боль, отраженная от больного органа в скелетную мускулатуру, активирует в ней саттелитные или латентные триггерные точки.

Связь мышц с нервной системой

Нарушение в сердечно-сосудистой системе. В результате малоподвижного образа жизни или статических перегрузок (неправильная осанка, длительное пребывание в неудобной позе, например, при работе в наклон за рабочим местом у людей «сидячих» профессий) ухудшается микроциркуляция крови в мелких капиллярах. Некоторые капиллярные пути закрываются и перестают функционировать за не надобностью, если мышцы не испытывают физических нагрузок.

Капиллярная система

На рисунке показаны сосуды и капилляры, соединяющие сосуды.

Напротив, при выполнении упражнений, когда мышцам приходиться переносить физические нагрузки открываются новые капилляры. В результате зашлаковывания капилляров, нарушения метаболических процессов и ухудшения микроциркуляции крови некоторые капилляры начинают закупориваться и образуется уплотнение.

Гистологические изменения и симптомы. При непостоянных болях нет изменений в тканях.

При наличии болезненных активных триггерных точек, но не вызывающих отраженной боли также нет изменений. Однако, на обработанных жиром замороженных срезах было отмечено «жировое напыление» – маленькие капельки жира.

При активных триггерных точках слабой и умеренной активности наблюдались слабые неспецифические дистрофические изменения и редкие «жировые напыления».

В чрезмерно активных триггерных точках с выраженными клиническими симптомами дистрофические изменения носили более выраженный характер. Кроме того, на препаратах выявлялись сократительные узелки (клубкообразные вздутия сокращенных миофибрилл), плотные скопления ядер, особенно около кровеносных сосудов. Мышечные волокна замещались жировой и соединительной тканями. На последней стадии наступает полное разрушение сократительного аппарата. В областях некроза, вследствие ишемии, начинает скапливаться коллаген.

В любом случае триггерные точки являются областью усиленного метаболизма и\или сниженного кровотока.

Формирование боли. Кора ответственна за интуитивное и рефлекторное избегание боли. Внезапная боль воспринимается на корковом уровне как угроза повреждения ткани. Длительная боль воспринимается как показание к необходимости покоя, который способствует заживлению повреждения. Если такого восприятия не происходит, а боль сохраняется, у больного формируется хроническая боль, как это часто бывает с запущенными миофасциальными триггерными точками и болями. Таким образом, как показано на рисунках формирование и восприятие боли происходит в центральной нервной системе. В результате у больного мышцы привыкают к неправильному положению, неудобным статическим позам, как при нарушении осанки и анталгических позах. Когда больному приходится принимать правильное положение, оно становится неудобным для него и поэтому задачей лечебной физкультуры стоит переучить мышцы и сформировать правильный стереотип. Упражнения следует выполнять с полной амплитудой, «не щадить» мышцы. Иначе мышечные боли вновь повторятся.

Отраженная боль формируется согласно гипотезе периферического разветвления аксонов, сигнал от сенсорного нейрона через коллатерали его аксона поступает к нервным элементам в разных областях тела. Однако это точно пока не установлено. Существуют еще гипотезы передачи нервных болевых импульсов через спинной мозг. Предположительно, что висцеральные нарушения могут вызвать рефлекторное сужение сосудов, кровоснабжающих нервы. Если эти сосуды кровоснабжают чувствительные нервы, то их ишемия (нарушение питания) может вызвать ощущение боли в тех зонах, которые иннервируются данными нервами.

Первоначально триггерная точка проявляется в виде нервно-мышечной дисфункции. Дальнейшее развитие патологического процесса может привести к дистрофическим изменениям.