К счастью, все больше специалистов начинает работать над вопросом четкого разграничения между аддикциями, компульсиями и нарушениями контроля импульсов. И не только из стремления к порядку, чтобы верно классифицировать поведение пациентов. Есть и практический стимул: если врач не знает, чем является поведение, разрушающее вашу жизнь: компульсией, аддикцией или следствием неумения совладать со своими импульсами, то он не сможет подобрать эффективное лечение. Программа помощи в первом случае совершенно не похожа на терапию во втором, которая, в свою очередь, не годится для третьего. «Чтобы назначить верное лечение, нужно понимать, что происходит с человеком», – подчеркнул Потенца.

В итоге сложилась следующая трехчастная классификация.

Аддикция начинается с удовольствия, которому сопутствует тяга к опасности: делать ставки или пить – приятно, но также рискованно (вы рискуете потерять взятые в долг деньги или выставить себя идиотом). Вам нравится ощущение выигрыша или опьянения. Будущий зависимый затягивается сигаретой и чувствует, что доза никотина стимулирует его физически или умственно. Постепенно, однако, принимаемое вещество или совершаемое действие перестает доставлять удовольствие, причем не только в прежней дозировке, но и в запредельно высокой, что является характерным признаком аддикции. Курильщики со стажем жалуются, что и сорок третья сигарета за день не дает того наслаждения, как когда-то третья. То, что прежде приносило кайф, уже не действует, вынуждая наркозависимого снова и снова увеличивать дозу, а игромана – повышать ставки. Хотя «отдача» неуклонно снижается, отказ от аддиктивного действия оборачивается тяжелыми психологическими, а зачастую и физиологическими проявлениями абстинентного синдрома, например похмельной дрожью, раздражительностью или угрюмостью. Удовольствие, привыкание, синдром отмены – вот три кита аддикции.

Импульсивное поведение характеризуется действиями, которые человек совершает спонтанно, порой не успев подумать, в стремлении к удовольствию и немедленному вознаграждению. Здесь присутствует элемент азарта в расчете на эмоциональную отдачу от риска (А круто будет нырнуть ласточкой с этого обрыва!). Пиромания и клептомания – классические примеры импульсивного поведения, поскольку их суть заключается в поиске удовольствия и эмоционального подъема. Вследствие этого импульсивность может стать первым шагом к поведенческой или наркотической зависимости. Некий стимул провоцирует реакцию, причем путь от стимула к реакции не затрагивает ни когнитивной, ни даже эмоциональной области мозга, во всяком случае, на сознательном уровне. Настоятельная потребность передается от самого примитивного нервного центра головного мозга в двигательную зону его коры (Присвой эту чудесную кушетку, которую кто-то оставил на тротуаре! Умыкни пирожное с витрины – смотри, какая вишенка!), практически не задерживаясь в областях, управляющих более высокоорганизованными когнитивными функциями (Черт возьми, зачем тебе эта кушетка? Ее даже поставить некуда, и ты прекрасно знаешь, что после будешь казниться!). Действие совершается рефлекторно. Подобно аддикциям, импульсивное поведение «окрашено гедонизмом», как объяснил Джефф Шимански, исполнительный директор Международного фонда изучения обсессивно-компульсивного расстройства (International OCD Foundation, IOCDF), с которым мы встретились в 2013 г. во время ежегодного собрания организации: «Вот что за этим стоит. "Я украл и вышел сухим из воды", "Я устроил пожар, и вон какая поднялась суматоха, сколько съехалось пожарных машин", "Я сделал ставку и сорвал куш". Причина вовсе не в стремлении избавиться от тревожности». Мы уступаем импульсам, поскольку рассчитываем на вознаграждение в виде удовольствия, наслаждения или восторга. Импульсы заставляют нас хватать калорийный кекс, хотя мы были уверены, что идем в кафетерий всего лишь выпить чашечку черного кофе. Подобно зависимому поведению, импульсивное искушает нас чем-то приятным. Импульсивное поведение может перейти в расстройство контроля над импульсами, если снова и снова уступать своим прихотям со всеми их пагубными последствиями.

Смысл компульсивного поведения, в отличие от зависимого и импульсивного, – исключительно в том, чтобы избежать нежелательных последствий. Они порождены тревогой и не приносят радости. Эти повторяющиеся действия мы совершаем с целью унять страх, вызываемый возможностью негативного исхода. Но сам по себе этот поступок зачастую неприятен – во всяком случае, не доставляет удовольствия, особенно после множества повторов. Попросту говоря, тревога воплощается в мысли: «Если я этого не сделаю, случится нечто ужасное». Если не проверять ежеминутно электронную почту, я не узнаю о новом письме в тот же миг, как оно придет, и не смогу вовремя ответить на срочный вызов или поручение начальника, а может, просто буду мучиться неизвестностью. Если не отслеживать, на какие сайты ходит партнер, нельзя быть уверенным, что мне он не изменяет. Если хоть на йоту отклониться от порядка развешивания вещей в гардеробе, весь дом погрузится в хаос. Если не заниматься шопингом, это будет означать, что сегодня я не могу себе позволить красивые вещи, а завтра стану нищим бродягой. Если я перестану ревностно хранить любую памятную безделушку и поддамся уговорам близких очистить дом от хлама, то буду чувствовать себя уязвимым, буквально голым, ведь самые светлые мои воспоминания превратятся в мусор.

В основе любой компульсии лежит потребность избежать того, что причиняет боль или вызывает страх. «Компульсивными являются действия, совершаемые с целью облегчения переполняющей человека тревоги», – пояснил Шимански, который, прежде чем возглавить в 2008 г. IOCDF, был лечащим врачом в Институте обсессивно-компульсивных расстройств при психиатрической больнице Маклина. По его словам, в отличие от аддикций с их тягой к риску, «компульсивное поведение направлено на избегание риска», оно порождается стремлением уклониться от опасности и совершается ради снижения тревожности, вызываемой мыслями об этой опасности. Я должен это сделать, чтобы ослабить страх и тревогу. Источник компульсии находится в нейронной сети, отвечающей за обнаружение угроз. Эта сеть, получив от зрительной зоны коры головного мозга информацию о незнакомце, виднеющемся в темном проеме двери в пустынном переулке, по которому вы идете совсем одни, кричит: «Опасность!» «Вот что такое тревога, – объяснил Шимански. – Это ощущение, что вокруг не все благополучно и что вам, возможно, что-то угрожает. И вы буквально раздавлены пониманием того, что готовы на все, лишь бы избежать угрозы».

Вскоре после беседы с Шимански я отправилась в Бронкс, чтобы встретиться с Саймоном Рего, психологом медицинского центра Монтефиоре, специализирующимся в области обсессивно-компульсивных расстройств. «Если действие совершается с целью снизить стресс, уменьшить тревогу или предотвратить катастрофу, которая в противном случае кажется неизбежной, оно является компульсивным, – сказал он. – Компульсивное действие совершается до тех пор, пока человек не почувствует, что "все в норме". Компульсия порождает ощущение, что, если этого не делать, произойдет нечто ужасное. Избавление от стресса может быть приятным – если вы считаете, что биться головой о каменную стену приятно, – но это удовольствие совершенно иного рода, чем доставляемое аддиктивным поведением».

Итак, компульсивными являются поступки, совершаемые ради снижения тревожности. Особенно наглядно это проявляется в обсессивно-компульсивном расстройстве, в котором компульсии предшествует обсессия, навязчивая идея – вызывающая тревогу мысль, от которой невозможно избавиться. Это может быть мысль о том, что у вас грязные руки – и вы их компульсивно моете – или что вы забыли выключить духовку (и вам приходится многократно возвращаться и проверять), а может, убеждение, что нельзя наступать на трещины в асфальте, иначе в семье случится трагедия, и, чтобы этого избежать, вы при каждом шаге внимательно следите, куда ставите ногу.

Примерам саморазрушительных ритуалов, соблюдаемых жертвами обсессивно-компульсивного расстройства с целью ослабить тревогу, нет числа. Натан, с которым я общалась в Бруклине, извинился, что не принял душ перед моим приходом. Он объяснил, что, принимая душ, чувствует неодолимое желание тщательнейшим образом отмыть каждый миллиметр кожи, ничего не пропустив. Это длится часами, так что он неизбежно опоздал бы к назначенному времени. И это меньшее из зол. Зимой Натан тратит на свое бесконечное омовение горячую воду всего дома и рискует получить переохлаждение, поскольку не может остановиться, даже когда поток становится ледяным.

Свой экскурс в классификацию я завершила следующим выводом. Компульсия отличается от аддикции тем, что толчком к ней служит стремление уменьшить тревогу, а не получить удовольствие. Кроме того, объем компульсивных действий не приходится наращивать для достижения прежнего эффекта, как это имеет место в случае аддикции. Компульсивность – это вынужденное поведение, эмоциональным стимулом которого является физически ощущаемое беспокойство, чувство угнетенности и даже дурное предчувствие, усиливающееся, если вы пытаетесь с ним бороться. «Компульсивное действие – это форма самолечения, – сказал Джеймс Ханселл. – Оно призвано облегчить или нейтрализовать болезненные переживания. В его основе лежит тревожность». Компульсивное поведение помогает держать боль под контролем. Это своеобразное самовнушение: «Теперь все хорошо. Я проверил почту в лифте – через пятнадцать секунд после того, как проверял ее в офисе. Какое облегчение! Хотя, подождите-ка, вдруг уже пришло новое письмо?» Компульсивные действия становятся привычными именно потому, что они эффективны. Страх отстать от жизни, не прочитав сообщение, едва оно будет получено, ослабевает, если вы компульсивно проверяете свой ящик. Поэтому вы и продолжаете это делать.