Клинико-психологическая диагностика

Клинико-психологическая диагностика, которую проводит клинический психолог или психотерапевт, выполняет следующие функции: описание (жалобы), классификация, прогноз, оценка. Эти функции могут относиться как к отдельным пациентам, так и межличностным системам (семья, микросоциальное окружение). Они имеют значение для исследования и последующих вмешательств.

Сегодня в практике изучения пограничных психических расстройств обязательно анализируются факторы, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация; в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. В процессе психологического обследования решаются вопросы диагностики, общие для всех ее сфер; кроме того, в исследовании решаются частные проблемы, например, исследование уровня организации личности и выявление ведущего аффекта в объектных отношениях (от этого зависят сроки пребывания в стационаре). Рассмотрим самые важные темы диагностического интервью.

Симптомы, патологические черты характера, психиатрическая история

Симптомы и патологические черты характера, которые привели пациента на лечение

Тщательная и систематическая оценка всех симптомов и трудностей, начиная с настоящей картины проблем, а также обзор трудностей и симптомов в истории прошлой жизни

История предыдущего психиатрического лечения, медикаментозной терапии и госпитализации

Медицинская история и история злоупотребления ПАВ, семейная история психических расстройств, история травматических событий, физического и сексуального злоупотребления или отвержения

Комплексная психиатрическая оценка симптомов, включая симптомы аффективных, тревожных, психотических, пищевых расстройств, проблем в обучении, злоупотребление ПАВ, аутодеструктивное поведение, история жестокости или криминала.

Обзор предыдущего лечения, включая трудности, возникшие в процессе его прохождения. Как закончилось лечение, мнение пациента о каждом эпизоде предыдущего лечения

Личностное функционирование в отношениях, работе и отдыхе

Степень, до которой симптомы и патологические черты характера препятствуют личностному функционированию

Межличностное общение, включая интимные отношения и секс.

Вовлеченность в работу, учебу сейчас и в прошлом.

Индивидуальные интересы, хобби и проведение свободного времени.

Структурные характеристики личности. Дименсиональная оценка организации личности (невротическая, пограничная, психотическая структура) и структурный диагноз

Формирование идентичности, чувство Self и Других. Способность инвестировать в отношения и осуществлять долгосрочные цели.

Качество объектных отношений. Межличностное функционирование. Понимание отношений в терминах взаимности или удовлетворения собственных потребностей.

Защитные стили. Адаптивные психологические защиты, основанные на подавлении, или незрелые, основанные на расщеплении и отрицании

Управление агрессией. Сбалансированное, своевременное выражение агрессии или блокировка агрессии или неадекватное её выражение по отношению к себе и окружающим.

Моральный компас. Интернализированные ценности и идеалы, определяющие поведение или неэтичное и антисоциальное поведение.

Комплексная дименсиональная оценка здоровья, включая тяжесть патологии, покрывающей каждый из пяти доменов (идентичность, объектные отношения, защиты, агрессия, моральные ценности)

Дополнительная цель, связанная с психотерапевтическим интервью – сообщение его результатов другим специалистам и членам реабилитационной команды.

Говоря о симптомах химической зависимости, в первую очередь необходимо перечислить симптомы эмоциональные (обида, неустойчивость настроения и т. д.), являющиеся следствием реакции напряжения, тревоги и фрустрации. Некоторые аддиктивные жалобы имеют еще один механизм происхождения – регрессионный, сочетающий в себе и физиологические, и психологические факторы (например, когда молодой человек не отделяется от семьи и не берет ответственность за свою жизнь, принимает наркотики и (или) дополнительно заболевает психосоматическим заболеванием).

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, рецидив заболевания Юрия чаще всего возникает, когда его жена усиливает свой контроль: не дает ему возможности общаться со своими друзьями, постоянно его сопровождает). Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.

По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем пациента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

проявления аддикции являются также действием защитно-компенсаторных механизмов, способом противостояния подсознательных элементов психики подавлению со стороны сознательной цензуры;
проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекарства) могут играть определенную роль в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств, предшествовать или сопутствовать любому расстройству;
особенности темперамента и личностные расстройства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;
проблемы адаптации-дезадаптации могут отражаться через симптомы зависимости и встречаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут возникать вследствие как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением психосоматического, личностного или эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями пациента, его экосистемой, а не только с самим пациентом.

Для того чтобы понять основные проблемы пациентов, поставить диагноз и составить лечебный план, психотерапевт должен последовательно рассмотреть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс напоминает работу детектива, особенно при анализе истории семьи в нескольких поколениях. По мере необходимости психотерапевт отбирает и учитывает факторы, которые приводят пациента к специалисту, а также проверяет альтернативные гипотезы и схемы. Обычно процесс принятия решения начинается с клинического обследования. Оно преследует три цели: постановку диагноза (определение природы и причин проблем, формальный, клинический диагноз), определение прогноза (предположение о поведении пациента в определенных обстоятельствах), планирование и оценку терапии (план реабилитации и оценка ее эффективности).

Итак, какими установками мы руководствуемся в клинической практике?

Первая установка: наркомания обусловлена множеством причин.

Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть возможные пути развития нарушений и взаимодействующие события, которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстройства. (В нашей практике – это мультимодальный подход и постановка многомерных гипотез). Поэтому на психотерапевта или клинического психолога, работающего с таким пациентом, возлагается серьезная ответственность в проведении тщательной диагностики перед началом реабилитации.

Клиническое обследование направлено на оценку поведения, когнитивных функций и эмоций пациента, а также внешних обстоятельств, которые могут быть связаны с имеющимися у него проблемами.

Вторая установка подчеркивает взаимозависимость пациента и среды. Она уводит нас от традиции рассматривать лишь средовое воздействие на пациента и забывать при этом об обратном процессе, то есть о влиянии пациента на окружающую его среду. Аддиктивные расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для пациента системы отношений. Это предполагает детальную диагностику семейных и других значимых отношений.

Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных.

Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике – диагностическая беседа (интервью). Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать взаимное влияние поведения интервьюирующего и ответа-поведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства.

Психическая болезнь есть неспособность устанавливать и поддерживать конструктивные межличностные отношения, корень которой кроется в раннем опыте отверженности, одиночества, непонимания.

В отличие от психических расстройств, которыми занимается «большая психиатрия», при «пограничной патологии» вряд ли будут наблюдаться расстройства мышления, интеллектуальной сферы или другие выраженные психопатологические отклонения. Если такие проявления имеют место и исследователь испытывает затруднения при их верификации, то следует использовать такой диагностический инструментарий, как структурное интервью Кернберга (рис.3), провести тщательное психопатологическое исследование.

Необходимость и выбор метода лечения, вероятность отсутствия рецидивов в дальнейшем у пациентов с зависимостью связаны с системной оценкой проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. В реабилитации важной задачей клинического психолога и психотерапевта является постановка «структурного диагноза».

СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ

Развитие теории объектных отношений в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее табл.3). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития. Развитие теории объектных отношений в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее – табл.4). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Согласно современным психоаналитическим представлениям, пациенты невротического уровня опираются, в основном, на более зрелые защиты; при этом они используют также и примитивные механизмы, хотя наличие последних не исключает диагноза структуры характера невротического уровня.

В психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего прибегают к уходу в фантазии, отрицанию, тотальному контролю, примитивной идеализации и обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный» табл); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация—индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного Эго (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.