Глава 2
Третье измерение

«Выходя за рамки…» (стенограмма семинара)

С. Горин: В эриксонианской терапии есть такое понятие – «выйти за границы системы». Я вам предлагаю графическую иллюстрацию к нему (см. схему).

В центре квадрата – двумерный человек. Он живёт в мире только двух изменений: длины и ширины. Если стороны квадрата – это забор ограничений вокруг человека, то в рамках двух измерений, в рамках этого листа человеку абсолютно невозможно преодолеть препятствия и выйти за границы.

Для нас же, существ с тремя измерениями, с длиной, шириной и высотой, здесь вообще нет препятствия: проникли сверху, забрали человека и перенесли его за забор, на свободу Наш пациент и есть своего рода человек с двумя измерениями и забором из его собственных ограничений, и он сможет преодолеть свои ограничения только тогда, когда получит третье измерение – высоту (или объём). А задача психотерапевта тогда и состоит в том, чтобы помочь человеку с проблемой найти своё третье измерение.

Я хочу, чтобы вы попрактиковались в «выходе за рамки». Существует геометрическая задача из разряда занимательных, её решение и будет вашей начальной практикой. По сторонам квадрата и в его центре расположены девять точек (см. рисунок).

Ваша задача – соединить все эти точки четырьмя прямыми линиями, проведёнными единым росчерком пера, не отрывая перо от бумаги. Каждая точка должна лежать на какой-то из прямых линий, а все четыре линии должны соединяться одна с другой, то есть быть проведёнными одним росчерком пера. Даю вам три минуты на размышление, приступайте.

…Сверьтесь с решением (см. рисунок на следующей странице).

До тех пор, пока вы ограничиваете себя при решении задачи той рамкой, которую вы сами себе мысленно нарисовали из сторон квадрата, у вас ничего не получается. Для того чтобы найти решение, нужно выйти за рамки: при решении этой конкретной задачи – буквально, а в жизни – метафорически.

Интересно обнаружить, что рамки, так мешающие нам, мы часто сами для себя и устанавливаем. Работая эмпатически, вживаясь в проблему пациента, мы иногда делаем это настолько качественно, что не можем найти решения – с тем же успехом, что и наш пациент. Мне хотелось бы потратить некоторое время на разговор об этих рамках и о тех подходах, техниках, приёмах, которые дают возможность выйти за пределы наших собственных (часто искусственных) ограничений. Я имею в виду такие приёмы и техники, которые позволяют решать проблему пациента, не обозначая наше вмешательство как тяжкую работу над решением проблемы.

Первый из таких подходов я узнал от профессора В. Макарова. Это довольно общий подход: В. Макаров часто предлагает сравнить две позиции, возможные при встрече с пациентом. Позиция первая – спросите себя: «Какие проблемы у этого человека?» Пришёл человек с какими-то жалобами, вы начинаете их классифицировать: какие у данного пациента проблемы с телом, проблемы в общении, проблемы в семье и т. д. Позиция вторая – вы спрашиваете себя: «Какие проблемы у этого шизофреника?» Не правда ли, всё меняется?

Давайте разберёмся, что здесь изменилось на самом деле: вы всего лишь по-другому словесно обозначили ситуацию, вы всего лишь «повесили» на пациента другой ярлык. Пусть вас не удивляет, что человек поведёт себя далее в соответствии с тем ярлыком, который вы к нему прикрепили. Люди обожают навешивать ярлыки – в том числе и на самих себя. Очень многие из ваших пациентов (как и моих) просят прикрепить к ним какой-нибудь ярлык: «Доктор, скажите, что у меня?» К вам приходит пациент и сообщает: «У меня писчий спазм, у меня дистония». Вы спрашиваете: «А как ты узнаёшь о том, что у тебя дистония?». И получаете в ответ: «Вы меня не поняли, у меня – дистония!» У меня шизофрения, у меня маниакально-депрессивный психоз…

Без этого ярлыка, как ни странно, пациенту неуютно, но и врачу без него неуютно! Работа без ярлыков – это довольно трудно. Не сама работа, а привычка к такой работе. Но как только вы иногда, хотя бы на одном из десяти пациентов, позволяете себе работать без ярлыков, вы неожиданно для себя самого можете стать чудотворцем. Притворитесь, что вы в принципе способны работать с любым состоянием, с любой болезнью – и вы часто действительно оказываетесь способны работать с любым состоянием и любой болезнью.

Лично для себя я выделяю две категории людей, работа с которыми является самой благодарной. Первая категория – абсолютно здоровые люди, которых убедили либо в том, что они не умеют общаться, либо в том, что они страдают от каких-то гипотетических комплексов. Этим занимаются психологи, к психотерапевтам пациенты из этой категории попадают редко (смех в зале).

Вторая категория – неизлечимо больные люди… Я понимаю ваше недоумение – как можно считать благодарной работу с неизлечимо больными? Но давайте проанализируем отношение больного к лечению и ваше отношение к лечению. Позиция пациента: он всё равно знает, что тяжело болен, многие пытались его вылечить, и ничего не вышло – он благодарен вам за попытку! Ваша позиция: пусть вы потерпели неудачу, пусть вы не смогли добиться ни малейшего улучшения при работе с пациентом – но вы и так знали, что заболевание неизлечимо, так какая же это неудача? А если при работе с таким больным вы добились хотя бы минимального, микроскопического положительного сдвига – это успех! Причём учитывайте, что это вами улучшение воспринимается как минимальное, а больной всё оценивает иначе. Скорее всего, он будет говорить о вас как о волшебнике…

В своё время я специально искал неизлечимых больных, чтобы попробовать работу без ярлыков. Теперь я знаю особенности работы с каждым из малокурабельных состояний, знаю, какие цели в этой работе можно считать легкодостижимыми и труднодостижимыми, но я знаю также главную особенность такой работы – её можно сделать не безысходной, а очень творческой, приносящей удовлетворение каждый день! И здесь я должен вернуться к своим идеям насчёт подстройки: при работе с тяжёлыми заболеваниями тем более надо думать о чём-то своём, выполняя требования присоединения к партнёру чисто механически.

В начале 90-х в Москву приезжал Ганс Селье – тот самый, который придумал стресс. Он прочитал лекцию, но не про стресс, а про психотерапию неизлечимых пациентов. Это был некий отчёт о работе: знаете, есть такие заведения для умирающих, хосписы, и там психотерапевты работали с онкологическими больными в терминальных стадиях, а Селье на лекции рассказал о результатах этой работы. Если коротко, то продолжительность жизни тех больных, с которыми работали психотерапевты (гипнотическими методами, в основном) оказалась в среднем на 4 месяца больше, чем у больных, с которыми они не работали, а качество жизни (сон, аппетит, отсутствие болей) у первой группы пациентов было выше. Теперь – внимание! Продолжительность жизни самих психотерапевтов, которые работали в хосписах, оказалась в среднем на 8 лет меньше, чем у их коллег из обычных клиник. Я не зря вам повторяю, что эмпатия – очень дорогой инструмент…

Не растрачивайте её понапрасну. Если работаете с тяжёлыми заболеваниями, думайте о чём-то своём, просто выполняйте шаблоны подстройки – вас хватит надолго. Всё равно пациенты вам будут говорить: «Вы – единственный, кто меня понимает». Ну, да, я такой…

Хорошо, теперь давайте поработаем с одной из «внерамочных» техник – техникой принудительного изменения жестикуляции. Нужен доброволец, согласный исполнить роль пациента, рассказывающего о своей проблеме. В роль надо хорошо вжиться, конечно. Или вы можете рассказать о своей реальной проблеме; это будет ещё интереснее, хотя обозначение ситуации мы оставим прежним: исполнение роли пациента. Воображаемая проблема вашего воображаемого пациента… Лучше даже так: воображаемый рассказ воображаемой проблемы воображаемым пациентом… воображаемым слушателям (смех в зале). Это называется «конфузионный транс»…

Вопрос из зала: Какого рода проблема нужна для демонстрации?

С. Горин: Давайте возьмём психологическую – что-нибудь из области взаимоотношений.

Алла: Можно, я? У меня есть проблема прощания с людьми, которых давно знаешь. Бывает так, что отношения уже давно исчерпали себя, жить старыми воспоминаниями уже не хочется, а новых впечатлений от этих людей не поступает, не хватает… И в то же время не хочется совсем бросать человека…

С. Горин: Алла, остановись на минуту, мы продолжим чуть позже… Я хочу обратить внимание группы на то, как человек рассказывает о своей проблеме невербально: Алла совершенно однозначно жестикулирует правой рукой. Как только разговор зашёл о проблеме, в ход пошла правая рука. Давай попробуем, Алла, сделать вот что: я придержу твою правую руку, а ты продолжишь свой рассказ о проблеме. (Фиксирует двумя руками правую кисть Аллы).

Алла (в некотором замешательстве продолжает после долгой паузы): Ситуация, которая вызывала ощущения… можно сказать, горечи… недоумения… и мне было грустно, тяжело… я была растеряна… (По ходу беседы Алла пытается жестикулировать правой рукой, у неё движется локоть, затем плечо, и ведущий группы фиксирует руками локоть и плечо Аллы). Случалось так, что я себя контролировала, задавала стиль поведения… такой вежливый… Но при этом, наверное, моё поведение было неконгруэнтным, потому что ощущения были одни, а поведение – совсем другое… (Появляется жестикуляция левой рукой). Но для себя я решила: пусть всё это идёт каким-то естественным путём, как это бывает в природе… где растения растут, цветут и умирают… Наверное, и отношения могут также расти, цвести и умирать, отмирать… И это даже может приносить удовлетворение, как это, наверное, и есть в природе… И я решила для себя: человек уходит, и я смотрю ему с благодарностью вслед… Пусть у нас что-то было хорошее, и пусть всё развивается естественным путём, и пусть наши отношения развиваются естественно! (Окончание рассказа совпадает с усиленной жестикуляцией левой рукой).

С. Горин: Кто из вас что заметил? Интересно, как рассказ о проблеме превращается в рассказ о решении? Решение найдено тут же, прямо сейчас, и мы это находим как в невербальных проявлениях (мимика удовольствия), так и во временах глаголов: настоящее время в описании проблемы внезапно сменяется прошлым временем, а потом появляется будущее время вместе с решением проблемы! (В транскрипте рассказа Аллы выделение слов сделано автором). Алла, ты довольна тем, что здесь произошло?

Алла: Более-менее. Дело в том, что решение у меня, я думаю, уже было. Мне хотелось найти что-то ещё.

С. Горин: Весьма оптимистичная интонация появилась, не так ли? Попробуйте применить эту технику в беседе с учеником, который жалуется на свою непонятливость – или что-то в этом роде. И раскрою маленький секрет: я практически не слушал Аллу (в смысле содержания её проблемы), я был занят демонстрацией шаблона.

В этой технике переход от проблемы к решению можно связать с переходом от модальности в другую модальность. Если, допустим, проблема жёстко связана с кинестетической модальностью, а решение с визуальной, то пациенту можно предложить выполнить некоторый ритуал: «Думая о проблеме, представьте себе образ волшебной чаши (поднялруки вверх, посмотрел вверх)… в которой находятся те самые качества, что нужны вам для выздоровления… Примите эту чашу, увидьте её хорошо со всем содержимым». Здесь возможны разные варианты.

Один из вариантов этой техники как-то раз остроумно реализовал доктор В. Хмелевский. К нему попал поступивший на обследование в психиатрический стационар пациент, долгое время проживший за колючей проволокой. Пациент имел массу проявлений нашей любимой и единственной болезни, в том числе амимию. В. Хмелевский заметил, что вся жестикуляция при общении, всё выражение эмоций сведено пациентом к жестам рук в горизонтальной плоскости на уровне груди; и он попросил пациента побеседовать, держа руки сцепленными «в замок». В ходе такой беседы у пациента исчезла амимия, с ним стало возможным установить эмоциональный контакт, что оказалось хорошей основой для дальнейшей работы.

Вообще-то работа с шизофрениками трудна и интересна именно тем, что шизофреники (особенно в начале карьеры) отличаются огромной гибкостью в поведении и общении. Подстроиться к ним на этом (буквально – сумасшедшем) бегу очень трудно. Точно так же трудно подстроиться к детям, и тоже из-за их большой гибкости в общении и поведении. В сущности, мы используем лекарства и трансы при работе с этими категориями пациентов с одной-единственной целью: замедлить их реакции, чтобы мы могли успевать за ними. И если нам встречается человек, талантливый в общении с детьми, мы воспринимаем его как странного – но ведь невозможно быть серьёзным человеком с маской сверхкомпетентного специалиста на лице и при этом работать в детском саду. Попробуйте на упомянутую «сверхкомпетентную» маску надеть какой-то дурацкий колпак для того, чтобы провести детский утренник! Я иногда позволяю себе дурачиться при работе с вами, преследуя цель показать вам, что это и возможно, и допустимо…

Ну а если это невозможно, то приходится менять имидж, поэтому лучше с самого начала иметь запас из нескольких имиджей. В одном кармане – один, в другом – другой, и по мере надобности вы вынимаете тот, который нужен сейчас. Можно даже огорошить пациента демонстрацией своего набора имиджей, что иногда воспринимается как самостоятельный терапевтический процесс… У пациентов вообще интересное отношение к ритуалам: «Нет ритуала – нет гипноза». Очень многие пожилые женщины считают измерение артериального давления самостоятельной лечебной процедурой: «Спасибо, сынок, мне сразу полегчало!» Ну и прекрасно – опосредуйте это.