Прежде, когда гуморальная патология была преобладающим учением, никто, конечно, не позволил бы себе усомниться в том, что суть дела заключается в изменении крови, а все припадки неправильной иннервации являются вторично; это едва ли и могло быть иначе, когда существенные, первичные изменения относились вообще к жидким, а не твердым частям нашего тела. Но раз это учение было потрясено в своих основаниях, раз значение жидкостей упало и перешло к тканям, к живым элементам, понятно, что и взгляд на хлороз, образовавшийся под влиянием гуморальной теории, не может теперь не подвергнуться критике. И такую попытку связать хлороз вообще с изменениями органов мы видим уже и в учении основателя целлюлярной патологии – Вирхова, усматривавшего причину этого патологического состояния во врожденной узкости сосудов; но это предположение не выдерживает критики просто уже вследствие того, что, видя несомненные случаи излечения хлороза, нельзя смотреть на эту узкость сосудов как на явление постоянное. Если оно и может лежать в основе этого страдания, то, во-первых, очевидно, может исчезать бесследно при выздоровлении, а во-вторых, что вероятнее, само по себе может представлять явление последовательное, обусловленное изменением тонуса сосудистых стенок под влиянием поражения нервных аппаратов. Тем не менее прежнее представление, что все припадки зависели от уменьшения красных кровяных шариков, было так естественно, представлялось до такой степени ясным, что никому сначала и в голову не приходило сказать, что, позвольте, я прямо увеличу в таких случаях количество красных шариков посредством переливания крови от здорового человека и тем солидно улучшу положение больной. Потом уже делались подобные попытки и оказалось, что этим можно, правда, достигнуть некоторого улучшения, но на самое короткое время, после чего быстро развивались опять прежние явления. В настоящее время мы имеем право на основании клинических наблюдений этой болезни, которую ведь и изучать-то можно только клинически, а не экспериментально и не со стороны патологической анатомии, дающей нам только указания на бледность всех органов и тканей и такие изменения сердца и сосудов, которые мы отлично видим и при жизни, мы имеем, повторяю, право сомневаться в происхождении всех симптомов от изменений крови, должны обратиться к клиническим наблюдениям и искать в них разрешения этого вопроса. И вот, наблюдая подобных хлоротических субъектов, особенно в самый момент развития заболевания, вам, надеюсь, придется иногда увидеть, как приходилось уже не раз видеть мне, что это состояние хлороза может развиваться крайне быстро, иногда на ваших, так сказать, глазах, под влиянием сильных психических потрясений.

Не могу не упомянуть, между прочим, об одном из подобных случаев, виденном мною в Италии. Одна крестьянская девица, пользовавшаяся всегда прекрасным здоровьем и находившаяся в отличных гигиенических условиях, которую мне приходилось встречать каждый день, вдруг заболевает хлорозом и при следующих обстоятельствах. Однажды, играя на лодке с чужим ребенком, она по неосторожности уронила его в море и сильно испугалась. Тотчас же вслед за этим у нее являются головные боли, сердцебиение, одышка и пр., а через два дня она была уже почти неузнаваема, представляя один из самых эксквизитных случаев хлороза со всеми его признаками. Другой, не менее характерный случай был следующий. Лет 10 тому назад мне пришлось лечить одну девицу от хлороза в сильнейшей, не уступавшей обычному лечению степени. Семья ее была очень состоятельная, и потому я предложил отправить ее в теплый климат, где больше и тепла, и света, что, между прочим, очень важно для этих форм. Она оставалась на юге несколько лет (причем я видел ее каждый год), и постепенно все явления как объективные, выражавшиеся бледностью, артериальными и венозными шумами, изменением размеров сердца, так и субъективные в форме целого ряда уже упомянутых симптомов постепенно исчезали. Она, наконец, возвращается в Петербург и живет здесь совершенно здоровой, причем я продолжаю ее видеть. Но вот однажды летом (при самых благоприятных условиях ее жизни) заболевает ее отец и быстро, почти неожиданно, умирает. Я был у них дома накануне, но, получив известие о смерти, приезжаю в этот же день. Девица эта меня встречает, и я, видевший ее накануне совершенно здоровой, был сразу резко поражен ее видом: передо мной стояла опять прежняя девица с той поражающей степенью бледности и с теми же субъективными припадками, которые она представляла во время самого тяжелого разгара ее прошлой болезни.

Не стану перечислять вам случаев развития хлороза в несколько недель, под влиянием усиленного мозгового труда, случаев столь нередких при сдавании молодыми девицами экзаменов. Скажу только, что сильное горе, различные психические потрясения угнетающего свойства как, например, испуг, или напряженная мозговая деятельность и т. д., – вот моменты, проявляющиеся у девиц, наичаще в известном возрасте, когда развивается половая деятельность, целым рядом симптомов большей частью со стороны нервных аппаратов при одновременном более или менее быстром уменьшении количества красных кровяных шариков.

Я должен, кроме того, указать и на значение наследственности при этой болезни. Разбирая подробно анамнез таких больных, вы часто будете встречаться или с заболеванием в семье той же формой, или с какими-либо мозговыми или нервными формами у отца, матери и т. д.; а кроме того, здесь необходимо, наконец, вспомнить и то, что у субъектов, страдающих хлорозом, вы нередко встретитесь и с несомненными первичными страданиями нервных центральных аппаратов в форме, например головных болей, существующих с самого детства. Зная все это, видя эти последние формы хлороза, идущие при головных болях, существующих уже давно, мы, конечно, имеем право предположить, не имеем ли мы дело с какими-либо первичными изменениями нервных центральных аппаратов, влияющих тем или другим путем на состав крови и пока еще нам неизвестных. И, прежде чем торопиться с возражениями, мы должны вспомнить, что в настоящее время нам знакомы уже факты, указывающие на влияние нервной системы на химизм крови; стоит вспомнить только значение укола дна IV желудочка для появления в крови сахара.

Таким образом, допустить известное влияние нервных аппаратов на такое состояние крови, при котором даются условия для уменьшения количества красных кровяных шариков, я должен ввиду и жизни, и науки. Для меня нет никакого сомнения в том, что целый ряд явлений питания находится под влиянием нервных аппаратов; мы знаем ведь и такие формы болезней, где вследствие изменений нервных аппаратов исчезает подкожный жир, и иногда весьма быстро, или, например, изменяется цвет кожи (бронзовая окраска, viteligo и т. д.). Вот зная все это, вы поймете, что уже ввиду этиологии целой массы случаев хлороза мы не имеем права отвергать возможность непосредственного влияния на кровь каких-то нервных центров в смысле уменьшения в ней количества красных кровяных шариков. Мы остановимся еще на этом предмете подробнее, разбирая на следующих лекциях находящегося у нас в клинике больного, представляющего другую форму, идущую также с разрушением красных кровяных шариков и часто, хотя не всегда, с сохранением жира, при изменениях в большинстве случаев поперечного размера сердца и иногда быстром жировом перерождении его мускулатуры, при таких же симптомах, как и хлороз, но отличающуюся от него своей тяжестью, безвыходностью, оканчивающуюся обыкновенно смертью и в силу этого названную злокачественной или пернициозной анемией. Эта последняя болезненная форма представляет, в сущности, только количественные отличия от девичьей немочи.

Хлороз присущ известному возрасту и полу, а пернициозная анемия бывает во всяком возрасте и как у женщин, так и у мужчин; первая форма может излечиваться, а вторая дает только временные улучшения; в большинстве же случаев постоянно прогрессирует, продолжаясь год, два, три, а иногда идет и гораздо быстрее. Эта последняя болезнь, о которой мы лет 15 тому назад и не имели понятия, которая была точно описана впервые Бирмером, а немного ранее наблюдалась и Гуссеровым, видавшим ее у беременных, но не описавшим только так подробно, как Бирмер, которому потому и принадлежит пальма первенства, – эта болезнь, говорю я, имеет огромное сходство с хлорозом, отличаясь от него только своим исходом, и потому нередко, конечно, поставит вас в большое затруднение при диагнозе. Вы будете иногда в таком положении, что, стоя перед больной, не знаете, что сказать, и назовете болезнь только после ее исхода в выздоровление или смерть. Изучение этой пернициозной анемии или, другими словами, тяжелого, рокового хлороза дает нам большие основания для составления полного понятия о простом хлорозе, учение о котором и не может быть закончено без знания пернициозной анемии; и если мы, говоря потом об этой форме, переберем случаи клинического и анатомического ее описания, то тогда еще более подтвердится то, что я говорил вам сейчас о хлорозе. Здесь мы будем иметь уже и анатомические исследования, которые послужат нам немаловажным подспорьем для объяснения происхождения хлороза путем первичных изменений в центральных нервных аппаратах, – объяснения, которое, по нашему мнению, представляется гораздо более близким к истине, чем прежнее, видевшее причину болезни в первичном изменении крови. Продолжая теперь прерванное исследование нашей больной, мы находим следующее.

Перкутируя по передней поверхности грудной клетки, мы встречаемся с резким уменьшением звучности по левой парастернальной линии, на уровне II ребра, распространяющемся почти на три поперечных пальца влево от срединной линии и на один палец вправо, а книзу под III ребром, переходящим в абсолютную сердечную тупость. После повторных глубоких вздохов притупление это резко уменьшается. Кроме этого, вы видите здесь и увеличение поперечного размера сердца, который у нашей больной определяется на палец вправо от срединной линии. Я должен тут же заметить, что эти изменения, представляющие обычное явление при припадках сердцебиения с одышкой, могут у хлоротических особ идти назад при выздоровлении; но у пернициозных анемиков, напротив, они с течением времени увеличиваются, делаясь, наконец, стойкими, вследствие наступающего жирового перерождения сердца. Нет сомнения, что и у пернициозных анемиков изменения эти сначала бывают нестойкими, обусловливаясь временным расширением полостей сердца, и уже потом, вследствие, вероятно, изменения питания сердечной мышцы в форме жирового ее перерождения, является расширение постоянное, давая такие клинические явления, в силу которых больные в этом периоде своей болезни считались одно время больными сердечными, и, таким образом, формы эти описывались прежде, как болезни сердца. На основании именно анатомических исследований Понфика страдание это было отнесено к первичному заболеванию сердечной мышцы, и действительно, даже и с клинической стороны оно представляет нередко немалые трудности для дифференциального диагноза от некоторых видов тяжелых анемий, развивающихся вследствие того или другого страдания сердца. Дело в том, что изменения объема этого органа, резкие, большей частью систолические шумы, наконец, нередко и акценты на II пульмональном тоне при изменении ритма сердечных сокращений и симптомах различного вида стенокардических приступов встречаются и при прогрессивной злокачественной анемии, что и ведет к этому затруднению в дифференциальном диагнозе.

Продольный диаметр сердца у нашей больной не изменен, толчок слабый между V и VI ребром, немного вправо от сосковой линии. При выслушивании сердца мы находим систолический шум при верхушке, усиливающийся по направлению вверх и наиболее сильный в местах выслушивания легочной артерии и аорты, распространяющийся также и в сонные артерии. Перкуторных и аускультативных изменений со стороны легких не замечается, за исключением незначительного ослабления дыхательного шума по всей левой стороне. При исследовании живота – ничего особенного.

Высунутый язык чуть-чуть отклоняется вправо, левая щека немного более опущена, чем правая, а левое верхнее веко явственно опущено. Костная проводимость звуков нормальная, но на левой стороне как будто немного послабее, чем на правой. Заставляя больную стоять на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами, резких уклонений от нормы не замечаю, хотя на правой ноге стоит как будто немного похуже. В силе рук также не замечается резкой разницы, хотя сама больная говорит, что левой рукой ей жать мою руку лучше. Итак, как вы видите, никаких особых изменений, которым бы можно приписать ее болезнь, в ее теле не замечается, за исключением систолических шумов, увеличенного поперечника сердца и исчезающего при повторных глубоких вздохах притупления тона на левой парастернальной линии, зависящего с большой вероятностью от сдавления легочной ткани временно расширившимся левым предсердием. Таким образом, диагностика наша подтверждается и после подробного исследования, и нам остается остановиться на лечении, о котором мы и поговорим, чтобы не задерживать вас, вкратце.

Из рассказа больной вы уже знаете, что она довольно долго лечилась, принимая мышьяк и главным образом железо. В таких случаях рассчитывать на успех этих прославленных против хлороза средств было бы неправильно, не говоря уже о том, что существуют такие случаи хлороза, где от железа, даваемого даже в самом начале болезни, бывает не только не лучше, а даже хуже. И подобные случаи далеко не представляют исключения, не стоят единично. Это и дает мне право предложить в данном случае ту терапию, которая давала мне в некоторых случаях гораздо лучшие результаты, чем железо и мышьяк. Я говорю о средствах, действующих вообще на нервные аппараты, как различные препараты брома, цинк, серебро, наконец, морские купанья, гидротерапия, углекислые минеральные ванны (на которые, может быть, сводится и хорошее влияние железных ванн) и, конечно, возможно лучшие гигиенические условия со стороны питания и всей обстановки. Оговорюсь только, что нередко советуют таким больным есть побольше мяса, но дело в том, что часто они питают отвращение к мясу, и в таких случаях смешно, конечно, его предлагать, не улучшив предварительно их состояния, после чего появится и аппетит, пищеварение также само собой улучшится, и они станут есть мясо без вашего настояния.

Наконец, я должен упомянуть о средстве, применявшемся мною ввиду тех же соображений о происхождении хлороза под влиянием заболевания центральных нервных аппаратов и дававшем мне не раз прекрасные результаты даже в застарелых случаях. Я говорю о ландыше, считающемся сердечным средством, но, вероятно, действующем и на сердце-то через продолговатый мозг. У нашей больной, ввиду уже проделанного лечения железом и мышьяком, ввиду, наконец, ее недостаточных средств, не дозволяющих ей переменить климат или воспользоваться более дорогим лечением в форме систематически проведенной гидротерапии и т. д., нам придется обратиться к медикаментам, из которых я и предложил бы сначала применить лечение цветами ландышей в форме тинктуры per se, даваемой капель по 20 и более, раза 3 в день, продолжая, конечно, наблюдать за больной и видоизменяя лечение сообразно тому или другому его успеху.