Глава I
Анализ случая: Определение

Вопросы:

1. Что такое случай? Что такое анализ случая?

2. Что такое контекст, в котором проходит анализ случая?

3. Какие роли и отношения можно выделить при анализе конкретного случая? Кто такие протагонисты?

4. Чем анализ случая отличается от биографии, автобиографии, романа? от мифа или архетипического повествования, например, об Эдипе, леди Макбет или Иове?

Случай как статистическая единица

Фундаментальный закон природы – это закон потребностей и их удовлетворения. Каким бы видом терапии мы ни занимались, мы не можем уклониться от основного направления, которое устанавливает этот закон: мы должны определить природу испытываемых пациентом трудностей (его потребность) таким образом, чтобы помочь их разрешению (наша помощь в удовлетворении потребности). Случай – это и есть то, на чем фокусируется такое исследование (по поводу применения в медицине закона потребностей и их удовлетворения см.: Culyer, 1991; Armstrong, 1991; Frater, Costain, 1992).

Случай – это элемент, кирпичик, с помощью которого мы строим свои теоретические модели, будь то модели здоровья или болезни, или концепции оказания социальной, медицинской, юридической помощи. Случай – это основа, толчок для многих эмпирических исследований человека. Наука и искусство начинаются с тщательной оценки отдельного случая. Запись такой оценки и лежит в основе анализа случая.

Таким образом, в самом начале нашего исследования возникают следующие взаимосвязанные вопросы:

1. Что такое случай?

2. В чем нуждается пациент и чего он ожидает от терапевта?

3. Какую помощь может оказать терапевт?

Некоторые аспекты этих вопросов мы рассмотрим прямо сейчас. Их более глубокий смысл станет понятен по мере чтения книги.

Пациент и случай

Понятие «случай» можно встретить в литературе по медицине и социологии, а также в «сводках» из практики адвокатов; в последнее время важной составной частью подготовки менеджеров стало проведение анализа случаев, имевших место на производстве и в государственных учреждениях.

Говоря в самых общих терминах, случай возникает, когда человек (А) в затруднительном положении обращается к другому человеку (В) за помощью. Мы называем А пациентом или клиентом, а В профессионалом (медсестрой, врачом, терапевтом), имея в виду, что он обладает соответствующей подготовкой, чтобы оказывать помощь пациенту, попавшему в затруднительное положение.

Здесь представляется уместным поговорить о значении слов. В английском языке есть два слова-омонима «case», каждое из которых имеет свой латинский корень. Значение первого – «происшествие или событие», оно происходит от латинского «casus» – формы причастия совершенного вида латинского глагола «cade-re», означающего «падать». Происшествие – это то, что «падает, сваливается на нас». Такое «падение» происходит неожиданно, подобно аварии или удару судьбы. В медицине и юриспруденции – двух областях, имеющих дело главным образом с человеческими страданиями, основной смысл термина «случай» как раз и наполнен указанием на неожиданности и несчастья. Разумеется, выбирая случай для анализа, мы имплицитно склоняемся к описанию чего-то, что мы считаем проблематичным и доставляющим беспокойство, чего-то, что может относиться к встрече с затруднительной ситуацией, что требует разрешения.

Другое слово-омоним «case» – это «что-то, содержащее в себе что-то еще»: a suit-case (чемодан), a book-case (книжная полка, этажерка), a stair-case (лестница). Здесь использован латинский корень «capsa», означающий «вместилище, склад», который происходит от «capire» – многозначного глагола, чьи разнообразные значения являются производными от «взять что-то в руку» (ср. в итальянском «capire» – понимать). В этом смысле анализ случая означает рамки, в которых мы описываем происшествие и которыми пытаемся ограничить свое столкновение с трудностями – будь то трудности пациента или наши собственные. Рассмотрение истории жизни человека в историческом и социальном контексте не только придает ей перспективу и значимость, но и, кроме того, задает форму для постепенного развертывания повествования. В свою очередь в этом повествовании, как мы увидим, могут содержаться тонкие смысловые оттенки, важные для пациентов, терапевтов, а также для процесса исцеления.

Слово «пациент» происходит от латинского глагола «patior», означающего «я обременен» или «я страдаю». Пациент – это тот, кто обременен тяжелыми обстоятельствами, кто страдает в несвойственной для него ситуации. Термин «клиент», в последнее время часто используемый вместо термина «пациент», происходит от индоевропейского корня «klei-» («склоняться, опираться»), в латинском – «clinare» («сгибать, вращать») и «cliens» (повелительная форма «clientem»), означающего «тот, кто сгибается или опирается на кого-то» (см. также Klein, 1966). В латинском языке значение «cliens» расширилось и включило в себя «быть компаньоном», что имеет любопытные соответствия в терапии (см. Lewis, Short, 1879).

Случай, таким образом, предполагает профессиональные отношения двух людей, термин «профессиональный» подчеркивает отличие этих отношений от многочисленных других, в которые мы включены, например, от отношений в семье или с друзьями.

Пациенты и страдание

Страдания пациентов возникают при определенном сочетании внутренних и внешних событий. Иногда острая боль возникает у пациента вследствие очевидной внешней причины, иногда – без нее. Иногда людям кажется, что пациент должен страдать, хотя на самом деле этого не происходит. Пожалуй, особенно часто это относится к капризным и непослушным детям, которых приводят к врачу обеспокоенные родители, хотя эти дети чаще всего вполне здоровы.

С другой стороны, может показаться, что пациент переживает гораздо сильнее, чем должен бы был по мнению стороннего наблюдателя. В таком случае пациента можно заподозрить в том, что он стремится привлечь к себе внимание или добиться расположения с помощью истерических симптомов или просто путем симуляции. Врачи и терапевты не чужды тому, чтобы характеризовать пациентов как «плохих» и «хороших» исходя из того, насколько громко они заявляют о своих страданиях, жалобах или еще каким-то образом «раскачивают лодку». Но здесь, как и в других ситуациях, помогающая сторона привносит сюда скорее свое собственное отношение к страданию, чем к страданию тех, кто к ней обращается. В конечном счете степень своего страдания могут оценить только сами пациенты.

После того как пациент поделился своими проблемами с другим человеком, в них оказываются вовлечены уже обе стороны. Страдание подобно инфекции. Разумеется, другая сторона может воспротивиться своему вовлечению в чужие проблемы; медицина и терапия располагают специальными защитными приемами от втягивания врача в болезненные переживания. Такие защиты составляют обязательную часть «спасательных средств». Ясно, что помогающая сторона мало чего добьется, если будет просто принимать требования пациента. Но, как и в случае любых защит, то, что вначале является полезной формой адаптации, позднее может принять патологические формы; в терапии имеется масса примеров, когда сопротивление помогающей стороны требованиям страдающей стороны становится непродуктивным (см. Szasz, 1961; Goffman, 1974, 1984; Higgins, 1963c и Higgins, 1990).

В целом проблема вовлечения в болезненные переживания, сопереживания и сопротивления этим переживаниям находится в центре внимания любой врачебной деятельности. Мы постоянно будем сталкиваться с ней при анализе случаев. Процесс излечения тормозится тогда, когда мы не можем понять, что происходит со страдающими индивидами, которых мы пытаемся лечить; такие препятствия исчезают, когда мы начинаем понимать пациента (Casement, 1985), то есть когда мы можем разделить с пациентом его страдания и при этом конструктивно извлекать необходимую нам информацию.

Случай относится к отдельному человеку или ситуации

Понятие «случай» может относиться как к человеку (как при анализе Фрейдом случаев Доры, Маленького Ганса, доктора Шребера и Раттенманна), так и к группе людей (случай семьи Х, Мидвихские кукушки, Таинственная пятерка, Бирмингемская шестерка). Такое словоупотребление чаще всего можно встретить у терапевтов и других работников клинической сферы, имеющих дело с проблемами людей.

Описание анализа случая на основе наблюдений, обследований, изучения анамнеза и полученных данных с самого начала предполагает взаимодействие двух людей – пациента и терапевта. В резонансе интерактивных ритмов и проективной идентификации, который возникает между этими двумя людьми, сам конечный результат анализа того или иного изолированного случая становится весьма неясным. Силы, действующие в поле пациент – терапевт, определяются тем, в чем нуждается (или как помогает) пациент, и тем, как помогает (или в чем нуждается) терапевт. Эти силы оказывают значительное влияние на то, что наблюдает терапевт и что ему позволяет наблюдать пациент, какие вопросы задаются или не задаются, как они задаются, что следует включить в описание, а что – отбросить, пренебречь или забыть.

Слово «случай» используется в другом смысле, когда применяется к ситуации, а не к человеку. Мы говорим о случае гриппа, дифтерии, туберкулеза или СПИДа, и тогда наш интерес вызывает прежде всего создающий проблему организм, который, так сказать, таит ее в себе. Аналогичным образом мы занимаемся и другими безличными случаями – случаем депрессии или преступления (случай убийства), громкими событиями (например, случай Дрейфуса), случаями с НЛО, появлением импрессионизма, терроризма или случаем утраты важной информации.

Применяя слово «случай» к безличной ситуации, мы продолжаем использовать наше воображение, которое выходит за пределы нашей вовлеченности в случай с конкретным человеком, то есть за пределы наших попыток понять себя, других людей и отношения между нами. Мы заимствуем творческие метафоры из разных областей жизнедеятельности человека, но переводим их на безличный язык – на язык математики и других наук или на образный язык таких видов искусства, как музыка, живопись или литература.

При анализе случая оба слова-омонима «case» являются релевантными. Структуры, применяемые нами для описания событий, сами по себе служат примерами таких безличных средств. Более детальное рассмотрение двух различных образных миров дается в двух последних главах этой книги, где случай представлен как ситуация.

Несколько примеров

1. Молодой человек направляется психиатром к арт-терапевту. В сопроводительной записке имеются данные о возрасте пациента (20 лет), роде его занятий (библиотекарь) и проблеме (общая напряженность). Имеется также краткая информация о его жизни (старший из трех детей, две сестры), указывается диагноз (состояние тревоги) и прописанные лекарства (препараты, снижающие тревожность). Кроме того, выражается благодарность арт-терапевту за предложенную помощь.

Для арт-терапевта, решившего описать историю болезни пациента, этот случай был связан с определенными сложностями, имевшими разноуровневый характер: с переживаниями молодого человека (пациента), которые постепенно проявлялись в ходе терапевтических сеансов; с переживаниями самого арт-терапевта, вызванными этой ситуацией, такими, например, как лечение человека, близкого ему по возрасту, или сотрудничество с психиатром, возраст, статус и методы работы которого (медикаментозный подход с использованием препаратов, снижающих тревожность) отличались от его собственных.

2. Завуч просит арт-терапевта провести диагностику и поработать с пятилетней девочкой, авторитарный и строгий учитель которой характеризует ее как отстающую в развитии, неспособную учиться в начальном классе, состоящем из 31 ребенка. О семье девочки известно мало, поскольку родители «не очень открыты» и не приходят на родительские собрания. Завуч обещает уведомить родителей, что их дочь направлена к арт-терапевту, который, «возможно, захочет непосредственно связаться с родителями».