Предисловие

Первое издание книги «Техники когнитивной терапии» позволило многим клиническим специалистам обогатить арсенал практических интервенций. Когда я только планировал содержание этой книги, я старался представить: что сам хотел бы узнать, если бы изучал когнитивно-поведенческую терапию (КПТ)? Что было бы для меня полезно, если бы я не использовал этот метод на протяжении долгих лет? Многие из нас «застревают» в своей практике на нескольких простых техниках или просто применяют их по привычке. Так, некоторые сосредоточиваются на выявлении автоматических мыслей, оценке их преимуществ и недостатков, анализе доказательств и формулировке более адаптивных мыслей. И это полезно – до определенного момента. Другие рассуждают так: «Я буду применять техники поведенческой активации». И такой подход тоже может сработать, как и майндфулнесс-техники. Тем не менее мой опыт показывает, что пациенты обращаются к нам с самыми разными проблемами, самыми разными убеждениями в отношении возможности изменения, поводами все же не меняться и препятствиями на пути к улучшению состояния. Пожалуй, я как практикующий специалист трансформировал собственную фрустрацию в написание этой книги. Надеюсь, она поможет и вам выйти за рамки привычных техник, чтобы понять, что еще можно применять в работе с людьми.

Мне повезло сотрудничать с удивительными творческими коллегами из Американского института когнитивной терапии в Нью-Йорке (www.CognitiveTherapyNYC.com). Я не пытался создавать из сотрудников Института мини-версии себя самого – наоборот, всячески поощрял их быть собой и реализовываться в выбранном направлении: будь то когнитивная терапия, поведенческая терапия, терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy, или ACT), диалектическая поведенческая терапия (dialectical behavior therapy, или DBT), майндфулнесс и др. И этот опыт необычайно обогатил меня, потому что позволил мне многому у них научиться. В итоге лежащая перед вами книга интегрировала в себе техники КПТ из широкого спектра подходов. И, конечно же, я немало почерпнул у своих пациентов, которые доверились мне. Благодаря им я узнал, как рассуждают люди в депрессивных и тревожных состояниях. А некоторые из них даже сами озвучивали важные соображения относительно психотерапевтических изменений. Не думаю, что я – единственный терапевт^[1], который услышал от пациента что-то полезное и подумал: «Хм, нужно попробовать проделать то же самое самому».

Собранную в этой книге информацию об интервенциях я распределил по тематическим категориям, начиная с многочисленных традиционных техник выявления и оценки мыслей и допущений. В главах 2–5 – «Выявление мыслей», «Оценка и проверка мыслей», «Оценка допущений и правил» и «Логические ошибки и искажения в обработке информации» – представлены техники для работы с когнитивным содержанием свойственного пациентам образа мыслей (зачастую необъективного и не приносящего пользы). В главе 6 «Модификация процесса принятия решений» исследуется эвристика – типичные допущения и искажения, которые формируют сложности, связанные с принятием решений. Я уже много лет изучаю тему принятия решений и в этой главе сфокусировался на вопросах эффекта невозвратных затрат, избегания рисков, принятия решений на основе ограниченной информации, чрезмерной сосредоточенности на краткосрочных последствиях и др. Зачастую людям, находящимся в состоянии депрессии и тревоги, сложно принимать решения, они застревают в ситуациях, которые им сложно изменить. Глава 7 «Как реагировать на навязчивые мысли и оценивать их» многим обязана метакогнитивной модели Адриана Уэллса (которую можно назвать одной из действительно инновационных разработок прошлого десятилетия в сфере психотерапии). Пациенты с навязчивыми мыслями склонны придавать слишком большое значение их содержанию, принимать их на свой счет, а также формировать убеждения о необходимости устранять неприятные и нежелательные мысли, которые в противном случае якобы могут выйти из-под контроля. Надеюсь, в этой главе специалисты найдут техники, которые помогут по-новому взглянуть на работу с такими пациентами.

Тех, кто знаком с другими моими работами, не удивит тот факт, что тема «Модификации волнения и руминаций» выделена в отдельную главу 8, где я собрал ряд техник, которые можно компилировать с другими приемами работы с навязчивыми мыслями. Этот материал поможет в работе с пациентами, которых мучают волнения, руминации и навязчивые мысли, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством и другими состояниями. В главе 9 «Взгляд в перспективе» представлен ряд техник, направленных на обучение пациентов принятию неизбежных трудностей жизни и поддержку тех, кто склонен слишком остро реагировать на происходящее. В главе 10 «Выявление и модификация схем» собраны техники для решения долгосрочных проблем, связанных с личностными схемами и зачастую сопутствующих расстройствам личности или некоторым индивидуальным жизненным стилям. Эти техники будут полезны специалистам, работающим с пациентами, которые переживают повторяющиеся трудности в отношениях, профессиональной деятельности и решении вопросов идентичности и которым обычно помогает более продолжительная КПТ. В главе 11 «Техники эмоциональной регуляции» также отражены результаты труда коллег-клиницистов и моих собственных наблюдений за тем, какие копинг-навыки позволяют пациентам лучше справляться с бурными эмоциями. Ведь некоторым из них необходимо освоить навыки эмоциональной регуляции, прежде чем переходить к использованию других собранных в этой книге техник.

Последняя часть этой книги включает в себя короткую главу 12 с примерами того, как работать с каждым из упомянутых выше когнитивных искажений. Затем в трех небольших главах я опишу техники работы с такими распространенными проблемами, как «потребность в одобрении» (глава 13), «самокритика» (глава 14) и «злость» (глава 15). Можно было бы расширить круг рассматриваемых проблем, однако, полагаю, этих примеров будет достаточно, чтобы сориентировать клинических специалистов в процессе использования приведенных техник при работе с другими более или менее распространенными проблемами.

Надеюсь, интеграция описанных техник и стратегий в практику позволит коллегам проходить сквозь неизбежно возникающие в работе барьеры, помогая пациентам осваивать новые навыки для преодоления жизненных трудностей. Ни одну технику нельзя считать панацеей от всех бед, ни одна модель не является совершенной. В мире, полном ограничений, именно дополнительные копинг-навыки могут стать фактором, определяющим, удастся ли достичь в процессе психотерапии действительно значимых изменений – или движения вперед не будет. Эти навыки – основа необходимой каждому из нас профессиональной гибкости.

Благодарности

Один из самых приятных моментов в написании книги – возможность признать влияние и поддержку, которые я получал на протяжении этих лет. Во-первых, я хочу поблагодарить Джима Наготта, который оставался моим редактором с самой первой книги, выпущенной мной в издательстве The Guilford Press. Я признателен Джейн Кейслар и Дженни Тэнг из Guilford, а также редактору Маргарет Райан, чей добросовестный труд помог воплотить эту книгу в реальность.

В свое время на мои взгляды повлияли работы большого количества специалистов, начиная с Аарона Бека, основателя когнитивной терапии. Я также хотел бы отметить влияние идей Джилл Абрамсон, Лорен Аллой, Арнуда Арнтца, Дэвида Барлоу, Джудит Бек, Дэвида Бёрнса, Дэвида А. Кларка, Дэвида М. Кларка, Франка Даттилио, Кита Добсона, Майкла Дугаса, Эдны Фоа, Пола Гилберта, Эллисон Харви, Стивена Хейса, Стефана Хофманна, Эмили Холмс, Шери Джонсон, Марши М. Линехан, Дуга Меннина, Кори Ньюмена, Кристин Пурдон, Стэнли Дж. Рахмана, Джона Рискинда, Пола Салковскиса, Дэбби Сукман, Джона Тисдейла, Денниса Тёрча, Адриана Уэллса, Марка Уильямса, Джеффри Янга и Зиндела Сигала. Я в огромном долгу перед коллегами из Американского института когнитивной терапии: за долгие годы сотрудничества они неоднократно выслушивали мои идеи, которые затем попадали в мои книги. Мне хочется отдельно поблагодарить Мелиссу Хоровитц, Лауру Олифф, Сьюзан Паулу, Мию Сэйдж, Скотта Вудруффа, Марен Уэстфаль и Пеггили Вупперман. Я также хочу выразить признательность своему ассистенту Синдху Шивайи, которая без устали трудилась и на всех этапах сбора информации и подготовки текста выкладывалась даже больше, чем требовалось. Мне хочется поблагодарить друга и коллегу из Британской ассоциации поведенческой и когнитивной психотерапии Филипа Тата, который направлял и поддерживал меня на протяжении долгих лет.

И, конечно же, где бы я был, чего бы добился без моей милой, заботливой, мудрой жены Хелен, которая щедро делится со мной своим чувством юмора и поддержкой? Ей я и посвящаю эту книгу.

Часть I
Когнитивная терапия: начало

Глава 1
Введение

Второе издание «Техник когнитивной терапии» предлагает клиническим специалистам широкий спектр когнитивных и поведенческих интервенций, которые можно использовать в работе с депрессией, тревогой, гневом, проблемами в отношениях и многими другими формами психопатологии. Эта книга написана в первую очередь в рамках когнитивной модели и сосредоточена на содержании, функциях и формах мышления. Однако я также включил в нее техники, отражающие идеи метакогнитивной терапии, терапии принятия, поведенческой активации, диалектической поведенческой терапии и терапии, сфокусированной на сострадании.

Со времен Бека и Эллиса когнитивная модель существенно расширилась. Изначально упор в ней делался на конкретное содержание мышления: типичные категории мыслительных искажений в автоматических мыслях, лежащие в их основе допущения и глубинные схемы или убеждения. Особое внимание в классической когнитивной модели уделялось необходимости определения того, как схемы влияют на внимание, память и поддержание убеждений, не приносящих пользы. Таким образом, подчеркивалась роль предвзятости восприятия и схематизированной обработки информации в отстаивании негативных убеждений у людей в состоянии депрессии, даже несмотря на наличие позитивной информации, которая могла бы противоречить их убеждениям.

В современной формулировке исходное строение когнитивной модели сохранено и расширено: считается, что расстройства личности характеризуются устойчивыми схемами в отношении себя и других, а также стилями компенсации, избегания и подкрепления схем. Кроме того, благодаря концепции режимов были выделены систематические, взаимосвязанные паттерны реакций, организующие процесс познания, мотивационное поведение, межличностное функционирование и эмоциональные реакции в соответствии с постоянными самоподдерживающимися системами: например, гневом, манией или депрессией (Beck & Haigh, 2014). Режим— конструкт высшего порядка, который отвечает за координацию разнообразных компонентов и служит поддержанию режима и его расширению на новые сферы жизни.

Когнитивная модель, безусловно, внесла существенный вклад; но и другие модели способствовали возникновению ряда формулировок, стратегий и техник, доступных психотерапевтам на сегодняшний день. В частности, в этом новом издании отмечено влияние метакогнитивной модели Уэллса (2007, 2008, 2011); модели поведенческой активации Мартелла, Димиджан и Херман-Данн (2010); терапии принятия и ответственности (ACT) Хейса, Стросала и Уилсона (2003); диалектической поведенческой терапии (DBT) Линехан (2015); терапии, сфокусированной на сострадании (Gilbert, 2009); а также других подходов. Кроме того, я включил в эту книгу научные идеи, связанные с когнитивной природой принятия решений (Kahneman, 2011), осознанности (Teasdale et al., 2012), а также данные, собранные мной в ходе изучения эмоциональных схем (Leahy, 2015).

Как станет понятно из нескольких первых глав, согласно когнитивной модели, депрессия, тревога, гнев и другие проблемы поддерживаются, активизируются и усугубляются из-за мыслительных искажений. В их основе лежат схемы – устойчивые паттерны организации информации вокруг существовавшей ранее идеи. Концепция схем не нова для психологии и восходит еще к Бартлетту и Пиаже. В 1970-х годах большое внимание схемам уделялось также в психологии мышления и социального познания – исследователи изучали их роль в избирательном внимании, памяти и интерпретации информации. Таким образом, когнитивная модель отчасти сформировалась в результате революции, произошедшей в те годы в понимании психологии обработки информации. Хотя как модель Бека, так и модель Янга подтверждают, что схемы вырабатываются в раннем детстве, исследования показывают, что схемы могут формироваться в любые периоды жизни и не осознаваться человеком (Bargh & Morsella, 2008; Andersen, Saribay, & Przybylinski, 2012; Fiske & Macrae, 2012). Такие схемы действуют автоматически, но когнитивная модель предполагает возможность сознательного получения доступа к ним с помощью ряда техник. Итак, в некотором роде цель психотерапии заключается в том, чтобы тайное сделать явным.

В когнитивной психотерапевтической модели особое внимание уделяется психологическому просвещению пациента в отношении базовых допущений в его рассуждениях, а также природы используемого в терапии подхода. Терапевт может уже на первой сессии дать понять, что их работа с пациентом будет сосредоточена на том, что он думает и делает в определенные моменты времени, как можно иначе смотреть на происходящее и вести себя, как выполнение домашней работы между сессиями послужит целям самопомощи и позволит обобщить выводы, сделанные в ходе встречи. Кроме того, зачастую в когнитивной терапии используется библиотерапия: терапевт выдает пациенту информационные материалы по разным вопросам и рекомендует полезные для терапевтического процесса книги.

Большое значение в рамках когнитивного подхода придается фактической проверке представлений пациента о реальности. Терапевтический процесс направлен на выявление убеждений человека и паттернов мышления, лежащих в основе его проблем. Этот эффект достигается с помощью техник постановки вопросов и поведенческих экспериментов. Так, у пациентов с депрессией зачастую обнаруживаются негативные представления о себе, жизни и будущем, и они, как следствие, неохотно пробуют новые формы поведения (которые, если не дадут желаемых результатов, могут стать причиной еще большего упадка сил и разочарования). В процессе терапии стимулируется осознание мыслей, формирующих и подпитывающих это негативное восприятие, закладывается основа для возникновения сомнения в безошибочности такого образа мыслей. Терапевт подкрепляет скептицизм пациента по отношению к любым угнетающим мыслям, демонстрирует их возможные последствия и необходимость оценки того, насколько они способствуют достижению целей человека и соответствуют фактам. Одним словом, в ходе работы с пациентом продвигается эмпирический подход к действительности: «Какие последствия могут быть у такого образа мыслей?», «К каким последствиям может привести изменение отношения к происходящему?», «Давайте проверим, насколько ваша мысль соответствует реальности».

Более того, когнитивные терапевты касаются вопросов смысла (и его отсутствия) в представлениях, через призму которых пациенты с депрессией или тревогой себя критикуют. Это могут быть представления, не имеющие практического воплощения, например: «ничего не стоящий человек» или «неудачник». Моя практика показывает, что пациентам полезно отказываться от использования обобщающих ярлыков для неизменных качеств («Я – бездарность»), переходя к более конкретным, связанным с поведением описаниям («Я не достиг этой цели в этот промежуток времени»). Уточняя и ограничивая описания поведенческими проявлениями, ситуациями и временем, терапевт и пациент могут прийти к пониманию того, что успешность деятельности варьируется в зависимости от контекста, убеждений, мотивации и выбираемых форм поведения. Такой конкретизированный подход к происходящему подталкивает пациентов к более гибкому мышлению и позволяет им проверять негативные мысли экспериментально. Например, я могу предложить: «Давайте попробуем другой подход к достижению этой цели и посмотрим, что произойдет». Ведь поведение можно менять – а черты личности кажутся нам статичными, в связи с чем у пациентов формируется уверенность в безнадежности попыток что-то изменить.

В рамках когнитивной модели «реальность» считается открытой системой. Это конструктивистский подход в том смысле, что в распоряжении «познающего» – в данном случае терапевта и пациента – никогда не окажутся все факты. Провести исчерпывающую проверку информации просто невозможно. В настоящей жизни решения принимаются на основе неполного знания, в реальном времени и всегда в условиях неопределенности. Такое представление об открытости системы важно для процесса принятия решений, который мы подробнее обсудим в главе 6. Знание