Часть I
Утраты

Введение

«Дефицит», излюбленное слово неврологов, означает нарушение или отказ какой-либо функции нервной системы. Это может быть потеря речи, языка, памяти, зрения, подвижности, личности и множество других расстройств. Для всех этих дисфункций (еще один любимый термин) есть соответствующие наименования: афония, афемия, афазия, алексия, апраксия, агнозия, амнезия, атаксия – по одному на каждую способность, частично или полностью утрачиваемую в результате болезни, травмы или неправильного развития. Систематическое изучение соотношений между мозгом и сознанием началось в 1861 году, когда французский ученый Брока установил, что некоторым нарушениям экспрессивных речевых способностей – афазиям неизменно предшествуют поражения определенного участка левого полушария. Это заложило основы новой науки – церебральной неврологии, которой в последующие десятилетия удалось постепенно составить карту человеческого мозга. С ее помощью различные способности – лингвистические, интеллектуальные, перцептивные и т. д. – были соотнесены с определенными мозговыми центрами.

К концу XIX века наиболее проницательным исследователям, и в первую очередь Фрейду, писавшему книгу об афазии, стало ясно, что такой «картографический» подход чрезмерно упрощает картину реальных процессов. Сложной структуре ментальных актов должен соответствовать не менее сложный физиологический базис. Фрейд отчетливо понимал это, исследуя особые расстройства распознавания и восприятия, для обозначения которых он ввел общий термин «агнозия». Он справедливо полагал, что для адекватного понимания агнозии и афазии нужна более мощная теория.

Такая теория родилась во время второй мировой войны в России совместными усилиями А.Р. Лурии (и его отца, Р.А. Лурии), Леонтьева, Анохина, Бернштейна и других. Свою новую науку они назвали нейропсихологией. Развитие этой чрезвычайно плодотворной области было делом всей жизни А.Р. Лурии; принимая во внимание ее революционную природу, можно только сожалеть, что она проникала на Запад слишком медленно.

Лурия изложил свой подход двумя разными способами – научно-систематически, в основополагающей работе «Высшие корковые функции человека», и литературно-биографически, «патографически», в книге «Потерянный и возвращенный мир». Эти две книги – практически образец совершенства в своей области, и все же автор не коснулся в них целого направления неврологии: в первой описываются функции, связанные с деятельностью только левого полушария мозга; у героя второй, Засецкого, также наблюдаются обширные поражения мозговой ткани левого полушария, а правое остается незатронутым. В некотором смысле всю историю неврологии и нейропсихологии можно рассматривать как историю исследования лишь одной половины мозга.

К правому полушарию долгое время относились снисходительно – оно считалось второстепенным и не привлекало должного внимания. Одна из причин подобного отношения состоит в том, что связанные с правым полушарием синдромы трудно различимы, тогда как последствия поражений противоположной части мозга выступают гораздо резче. Вдобавок правое полушарие всегда рассматривалось как более «примитивное», и только левое признавалось настоящим достижением эволюции человека. Это отчасти справедливо: левое полушарие действительно более сложно организовано и специализировано, являясь позднейшим результатом развития мозга у приматов и человекообразных. Оно подобно компьютеру, подключенному к базовому животному мозгу и отвечающему за программное обеспечение, чертежи и схемы. Правое же полушарие управляет ключевыми способностями по распознаванию реальности, необходимыми любому животному для борьбы за существование. Классическую неврологию схемы всегда интересовали больше, чем реальность, и поэтому, вплотную столкнувшись с синдромами правого полушария, первые исследователи сочли их странными, непонятными, не укладывающимися в привычные рамки.

В прошлом предпринимались попытки изучать эти синдромы. Ими занимались Антон в конце XIX века и Петцль в 1928 году^[2], однако научная общественность не заметила их работ. В одной из своих последних книг, «Основы нейропсихологии» (1973), Лурия посвятил синдромам правого полушария краткий, но многообещающий раздел. Он закончил его словами:

Эти еще совсем не изученные синдромы поражения правого полушария подводят нас к одной из основных проблем – к роли правого полушария в непосредственном сознании. Синдромы поражения правого полушария еще далеко не достаточно изучены. <…> Эти исследования <…> еще находятся в процессе работы^[3].

За несколько месяцев до смерти Лурия, уже неизлечимо больной, успел закончить некоторые из этих статей. Он так и не дожил до их публикации, и в России они вообще не были напечатаны. Перед смертью Лурия отослал их британскому ученому Р.Л. Грегори, под чьей редакцией в ближайшем будущем они должны появиться в «Оксфордском пособии по вопросам сознания»^[4].

При синдромах правого полушария внутренние трудности соответствуют внешним. В некоторых случаях пациенты не способны осознать, что с ними что-то не так, – Бабинский^[5] назвал это «анозагнозией». Кроме того, даже самому проницательному наблюдателю очень сложно проникнуть во внутренние состояния таких пациентов, бесконечно далекие от переживаний нормальных людей. Синдромы же левого полушария, напротив, относительно понятны и привычны. В результате, хотя и те и другие примерно одинаково распространены (что вполне естественно), в неврологической литературе на каждое описание синдрома правого полушария приходятся сотни описаний синдромов левого. Возникает впечатление, что, будучи, по словам Лурии, фундаментально важным, правое полушарие все же чуждо духу и букве неврологии. Возможно, обращение к нему потребует создания еще одной науки, которую можно назвать личностной или, следуя Лурии, «романтической» неврологией, ибо именно в правом полушарии заключены основания человеческого «Я». Лурия считал, что введением в такую науку должен стать рассказ о человеке – подробная история болезни, описывающая какое-нибудь глубокое расстройство правого полушария. Такая история, являясь антиподом книги о «потерянном и возвращенном мире», могла бы восполнить оставленный ею пробел. В одном из последних писем ко мне Лурия писал: «Печатайте Ваши наблюдения, пусть даже в форме коротких заметок. Здесь начинается область великих чудес». Проблемами правого полушария я интересовался всегда – они действительно открывают новые, неведомые области, указывая путь к более открытой и свободной науке, не похожей на сугубо механистическую неврологию прошлого. Поясню: меня занимают не дефициты в традиционном смысле, а неврологические расстройства, затрагивающие личность. Существует множество разновидностей таких расстройств, причем некоторые связаны не с недостатком или утратой функции, а с ее избытком, и ниже я выделяю их в особую категорию.

Сразу замечу, что болезнь никогда не сводится к простому недостатку или избытку – в ней неизбежно присутствуют физиологические и психические реакции пациента, направленные на восстановление и компенсацию и призванные сохранить личность, сколь бы странными ни казались формы подобной защиты. Изучение и закрепление этих реакций не менее важно для врача, чем исследование изначального расстройства. Подобную мысль убедительно высказывает Айви Маккензи:

Что составляет сущность болезни? Как можно определить новое расстройство? В отличие от натуралиста, работающего с целым спектром различных организмов, усредненным образом адаптированных к среднестатистической среде, врач имеет дело с отдельно взятым организмом, человеческим субъектом, борющимся за самосохранение в угрожающей ситуации.

И средства, при помощи которых человек «борется за самосохранение», и результаты этой борьбы могут показаться очень странными, однако психиатрия, в отличие от неврологии, давно признала возможность и важность этого процесса. Здесь, как и во многом другом, особые заслуги принадлежат Фрейду. Он, в частности, предположил, что параноидальный бред является не первичным симптомом, а неудачными попытками сознания восстановить расползающийся в хаосе болезни мир. Развивая сходные идеи, Маккензи пишет:

Патологическая физиология паркинсонизма есть некий упорядоченный хаос, вызванный разрушением важных интеграционных систем и заново организуемый на нестабильной основе в ходе восстановления.

В «Пробуждениях» я исследовал именно такой «упорядоченный хаос», вызванный разными формами одной болезни; в настоящей книге, напротив, описывается ряд упорядоченных хаосов, вызванных разными болезнями. Первый ее раздел называется «Утраты», и самым важным в нем я считаю случай особой формы зрительной агнозии, описанный в главе «Человек, который принял жену за шляпу». Значение этого случая трудно переоценить, ибо он бросает вызов одной из наиболее устойчивых аксиом классической неврологии – представлению о том, что любые поражения головного мозга, сводя человека к эмоциональному и конкретному, нарушают или уничтожают «абстрактный, категориальный режим деятельности сознания» (термины Курта Голдштейна^[6]). Подобный тезис высказывал и Хьюлингс Джексон^[7] в шестидесятых годах XIX века. В своей истории я хочу показать, что ситуация профессора П., «человека, который принял жену за шляпу», полностью противоположна. Она характерна утратой (в визуальной области) всего эмоционального, конкретного, личного и «реального» и редукцией внутреннего мира пациента к чисто абстрактному и категориальному – редукцией, приводящей к удивительным и подчас нелепым последствиям. Что подумали бы об этом Джексон и Голдштейн? Я часто представлял себе, как привожу профессора П. на прием к этим светилам и спрашиваю: «Ну-с, джентльмены! Что вы скажете теперь?..»

1
Человек, который принял жену за шляпу

Профессор П., заметная фигура в музыкальном мире, на протяжении многих лет был известным певцом, а затем преподавал музыку в консерватории. Именно там, на занятиях, впервые стали проявляться некоторые его странности. Случалось, в класс входил ученик, а П. не узнавал его, точнее, не узнавал его лица. Стоило при этом ученику заговорить, как профессор тут же определял его по голосу. Такое случалось все чаще, приводя к замешательству, смятению и испугу – а нередко и к ситуациям просто комическим. Дело в том, что П. не только все хуже различал лица, но и начинал видеть людей там, где их вовсе не было: то искренне, как мистер Магу^[8], он принимал за ребенка и гладил по голове пожарный гидрант или счетчик на автостоянке, то обращался с дружескими речами к резным мебельным ручкам, изрядно удивляясь затем их ответному молчанию. Вначале все, да и сам П., только посмеивались над этими чудачествами, считая их просто шутками. Не он ли всегда отличался своеобразным чувством юмора и склонностью к парадоксам и проказам дзен-буддистского толка? Его музыкальные способности оставались на прежней высоте; он был здоров и чувствовал себя как никогда хорошо; промахи же его представлялись всем настолько незначительными и забавными, что их никто не принимал всерьез.

Подозрение, что тут что-то не так, впервые возникло года через три, с развитием диабета. Зная, что диабет дает осложнения на глаза, П. записался на консультацию к офтальмологу, который изучил его историю болезни и тщательно обследовал зрение. «С глазами все в порядке, – заключил специалист, – но есть проблемы со зрительными отделами мозга. Моя помощь тут не нужна, но следует показаться невропатологу». Так П. попал ко мне.

В первые же минуты знакомства стало очевидно, что никаких признаков слабоумия в обычном смысле нет. Передо мной находился человек высокой культуры и личного обаяния, с хорошо поставленной, беглой речью, с воображением и чувством юмора. Я не мог понять, почему его направили в нашу клинику.

И все же что-то было не так. Во время разговора он смотрел на меня, поворачивался ко мне, но при этом ощущалось некое несоответствие – трудно сформулировать, в чем именно. Порой казалось, что он обращен ко мне ушами, а не глазами. Взгляд его, вместо того чтобы сосредоточиваться на мне – разглядывать и обычным образом «ухватывать» видимое, неожиданно фиксировался то на моем носу, то на правом ухе, то чуть пониже на подбородке и затем снова выше, на правом глазу. Возникало впечатление, что П. узнавал и даже изучал мои отдельные черты, но не видел при этом целого лица, его изменяющихся выражений, – не видел меня целиком. Не уверен, что я тогда полностью отдавал себе в этом отчет, но чувствовалась некая дразнящая странность, некий сбой в нормальной координации взгляда и мимики. Он видел, он исследовал меня, и тем не менее…

– Так что же вас беспокоит? – спросил я наконец.

– Лично я ничего особенного не замечаю, – отвечал он с улыбкой, – но некоторые считают, что у меня не все в порядке с глазами.

– А вам как кажется?

– Явных проблем вроде нет; правда, время от времени случаются ошибки…

Тут я ненадолго вышел из кабинета, чтобы поговорить с его женой, а когда вернулся, П. тихо сидел у окна. При этом он не смотрел наружу, а, скорее, внимательно прислушивался.

– Дорожное движение, – заметил он, – уличные шумы, далекие поезда – все это вместе образует своего рода симфонию, не правда ли? Знаете, у Онеггера есть такая вещь – «Pacific 234»?

Милейший человек, подумал я. Какие тут могут быть серьезные нарушения? Не разрешит ли он себя осмотреть?

– Конечно, доктор Сакс.

Я заглушил свою (и, возможно, его) озабоченность успокоительной процедурой неврологического осмотра – мускульная сила, координация движений, рефлексы, тонус… И вот во время проверки рефлексов (слабые отклонения от нормы с левой стороны) случилась первая странность. Я снял ботинок с левой ноги П. и поскреб ему ступню ключом – обычная, хоть с виду и шутливая, проверка рефлекса, – после чего извинился и стал собирать офтальмоскоп, предоставив профессору обуваться самому. К моему удивлению, через минуту он еще не закончил.

– Нужна помощь? – спросил я его.

– В чем? – удивился он. – Кому?

– Вам. Надеть ботинок.

– А-а, – сказал он, – я и забыл про него. – И себе под нос пробормотал: – Ботинок? Какой ботинок?

Казалось, он был озадачен.

– Ваш ботинок, – повторил я. – Наверно, вам все же стоит его надеть.

П. продолжал смотреть вниз, очень напряженно, но мимо цели. Наконец взгляд его остановился на собственной ноге:

– Вот мой ботинок, да?

Может, я ослышался? Или он недосмотрел?

– Глаза, – объяснил П. и дотронулся до ноги. – Вот мой ботинок?

– Нет, – сказал я, – это не ботинок. Это нога. Ботинок – вот.

– Ага! Я так и думал, что это нога.

Шутник? Безумец? Слепец? Если это была одна из его странных ошибок, то с такими странностями мне встречаться еще не приходилось.

Во избежание дальнейших недоразумений, я помог ему обуться. Сам П. казался невозмутимым и безучастным; возможно, все это его даже слегка развлекало.

Я продолжил осмотр. Зрение было в норме: профессору не составляло труда разглядеть булавку на полу (правда, если она оказывалась слева от него, он не всегда ее замечал).

Итак, видел П. нормально, но что именно? Я открыл номер журнала «National Geographiс» и попросил его описать несколько фотографий.

Результат оказался очень любопытным. Взгляд профессора скакал по изображению, выхватывая мелкие подробности, отдельные черточки, – точно так же, как при разглядывании моего лица. Его внимание привлекали повышенная яркость, цвет, форма, которые он и комментировал по ходу дела, однако ни разу ему не удалось ухватить всю сцену целиком. Он видел только детали, которые выделялись для него подобно пятнышкам на экране радара. Ни разу не отнесся он к изображению как к целостной картине – ни разу не разглядел его, так сказать, физиогномики. У него напрочь отсутствовало представление о пейзаже и ландшафте.

Я показал ему обложку с изображением сплошной поверхности дюн в пустыне Сахара.

– Что вы тут видите?

– Вижу реку, – ответил П. – Небольшую гостиницу с выходящей на воду террасой. На террасе обедают люди. Там и сям – разноцветные зонтики от солнца.

Он смотрел (если это можно так назвать) сквозь обложку в пустоту, измышляя несуществующие подробности, словно само их отсутствие на фотографии вынуждало его воображать реку, террасу и зонтики.

Вид у меня наверняка был ошеломленный, в то время как П., похоже, полагал, что хорошо справился с задачей. На лице его обозначилась легкая улыбка. Решив, что осмотр закончен, профессор стал оглядываться в поисках шляпы. Он протянул руку, схватил свою жену за голову и… попытался приподнять ее, чтобы надеть на себя. Этот человек у меня на глазах принял жену за шляпу! Сама жена при этом осталась вполне спокойна, словно давно привыкла к такого рода вещам.