Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локтевом суставе при одновременном сгибании бедра и голени, используют различные приёмы в зависимости от тяжести пареза:

– сознательное подавление синкинезий (при лёгкой степени пареза);

– ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезии;

– специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения.

Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления мышечных синергий, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение.

Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует проявлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 недель приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки.

Важной задачей является совершенствование функции ходьбы, тренировка устойчивости в вертикальной позе. С целью уменьшения асимметрии позы, повышения опорной функции паретичной ноги, улучшения устойчивости вертикальной позы используют различные виды баланс-терапии:

– степ-тренировку,

– специальные лечебно-гимнастические упражнения.

В качестве баланс —терапии применяют метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезограмме. Этот метод, наряду с улучшением функции равновесия, способствует уменьшению степени пареза в ноге, улучшению глубокой чувствительности, ориентировки в пространстве, а также высших психических функций – внимания, умственной работоспособности и нормализует эмоционально-волевую сферу больных, приводи к уменьшению асимметрии шага, повышению скорости и качества походки.

Одной из наиболее интересных и перспективных в современной нейрореабилитации является технология, основанная на виртуальной реальности (ВР), технической основой которой служат компьютерное моделирование и компьютерная имитация, а также ускоренная трёхмерная визуализация, позволяющие реалистично отображать на экране движение.

К концу уже 1ого месяца после инсульта в клинической картине помимо пареза наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность) в определённых мышечных группах: сгибателях кисти и пальцев, сгибателях предплечья, а также в икроножной мышце.

Основным средством борьбы со спастичностью, особенно в амбулаторных условиях, является приём миорелаксантов (препаратов, которые снижают мышечный тонус).

В последние годы для уменьшения мышечных спазмов и спастичности стали применять локальные инъекции ботулотоксина (ботокса).

Как бороться с трофическими нарушениями, такими как: артопатии суставов паретичных конечностей, «синдром болевого плеча», пролежни.

Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резких болей в области суставов значительно ограничивается объём активных и пассивных движений. Артропатии встречаются и других суставов. Локализуются они, преимущественно, в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястного сустава.

Разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий:

– обезболивающие электропроцедуры (диадинамические токи, синусоидально- моделированные токи, чрезкожная стимуляционная аналгезия, электроферез лекарственных веществ и иглорефлексотерапия);

– методы улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино- или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж).

– методы, направленные на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.)

– при выпадении головки плечевой кости показаны ношение фиксирующей повязки, элекстростимуляция мышц плеча и плечевого пояса.

Таким образом, к основным методам двигательной реабилитации больных со

спастическими парезами относятся:

– Лечебная гимнастика;

– Лечебная гимнастика в бассейне;

– Ортезотерапия;

– Массаж;

– Нервно-мышечная электростимуляция;

– Тренинг с помощью биологической обратной связи;

– Физиотерапия.

Восстановление речи

При достаточном уровне бодрствования с первых же дней инсульта начинаются занятия по восстановлению речи (занятия с логопедом). Речевая реабилитация в связи со сложностью организации речевой функции более длительна, чем двигательная реабилитация, и может продолжаться 1—2 года (а в отдельных случаях и более 2х лет).

Важной задачей раннего периода является вызывание у больного хотя бы звукового «скелета» нарушенного слова (абриса слова).

При различных формах афазии (нарушение речи) используют различные программы, которые включают в себя:

– пение, чтение стихов, проговаривание автоматизированных рядов;

– установление связи «картинка-слово»;

– работа над артикуляцией и мимикой больного;

– артикуляционная гимнастика (по образцу, по устной инструкции,

cопряжённо);

– восстановление способности к звукобуквенному анализу состава слова

(восстановление фразовой речи, восстановление письменной речи).

Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на основные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению.

При псевдобульбарном синдроме (дисфагии-нарушение глотания, дисфонии-отсутствие голоса, дизартрии- смазанная речь) рекомендуется:

– нервно-мышечная электростимуляция мышц глотки, гортани и языка;

– занятия с логопедом при дизартрии;

– при насильственном смехе и плаче- амантадин (мидантан) -0,2г/сут. В 2 приёма.

Успех реабилитации в значительной степени зависит от активности самого больного. При наличии у него негативизма по отношению к занятиям, депрессивного фона настроения, аспонтанности эффективность реабилитации значительно снижается.

Семья занимает большое место в реабилитационном процессе, особенно на амбулаторном этапе. Члены семьи, родные и близкие больного организуют выполнение им «домашних» заданий логопеда.

Когнитивные нарушения и деменция

Когнитивные нарушения достаточно часто возникают после инсульта, хотя после первого инсульта они редко достигают степени деменции.

К когнитивным нарушениям относятся:

– дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;

– снижение памяти, особенно на текущие события;

– замедленность мышления, быстрая истощаемость при напряжённой умственной работе;

– сужение круга интересов.

Выделяют три степени когнитивных нарушений:

– Легкая степень;

– Умеренная степень;

– Выраженная степень.

При лёгкой степени – минимальный когнитивный дефицит: больной полностью ориентирован, хорошо выполняет тесты, определяющие состояние оперативной памяти, контролирует своё поведение и эмоции, легко выполняет 2—3 сложные инструкции, но вместе с тем отмечается определённое снижение концентрации внимания, умственной работоспособности, запоминания нового материала.

При умеренной степени – больной периодически путается во времени, пространстве, у него отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных инструкций допускает ошибки.

При выраженной степени– деменция: отмечаются различной степени нарушения памяти и интеллекта в сочетании с различной степенью социальной адаптации.

Что делать и как помочь больному при когнитивных нарушения и явлениях деменции?

Реабилитация больных с когнитивными нарушениями на ранних стадиях заболевания включает:

– Правильную организацию труда и отдыха, отказ от ночных смен и длительных командировок;

– Умеренные физические нагрузки, лечебная гимнастика, дозированную ходьбу;

– Диетотерапию: ограничение общей калорийности пищи и потребление соли (до 2—4гр в день), животных жиров, копчённостей, больше свежих овощей и фруктов, кисломолочных и рыбных продуктов;

– Климатолечение на местных курортах, в условиях мелкогорья и на морских курортах;

– Бальнеолечение, положительно воздействующее на кровообращение, сократительную функцию сердца, состояние вегетативной нервной системы; средствами выбора являются- радоновые, углекислые, сульфидные, йодобромные ванны.

Упражнения по тренировке памяти.

Для улучшения памяти важно усиление её предпосылок. Используют три следующих направления:

– Обучение методу, способствующему регистрации информации, развитию наблюдательности и внимания.

– Обучение методу облегчающему закрепление, удержание и вспоминание зарегистрированной информации. В его основе лежит либо эффект повторения, либо развитие способности организовать запоминание с помощью определённых приёмов (ассоциаций), воображения, эффективного воздействия, волевого усилия.

– Выработка переноса обучения в искусственных условиях на ситуацию реальной жизни.

Пожилым людям объясняют смысл занятий. Путем обязательных привычных упражнений вырабатывается активная положительная установка на проведение таких занятий. Следует строго соблюдать принцип постепенности в усложнении занятий – от простого через повторение к сложному. Нужно избегать утомления от занятий. Они должны быть частыми, но короткими по времени – ежедневно в течение 45 мин с коротким перерывом для отдыха. Создаётся атмосфера игры, что позволяет добиться заинтересованности, эмоционально оживляет, улучшает мотивацию.

Тренировка памяти больного производится с учётом особенностей его личности, интеллектуально багажа и нарушений памяти, отсутствия негативной установки на занятия.

Кроме всего, необходимы курсы медикаментозной терапии:

Ноотропные и нейротрофические средства (ноотропил, энцефабол, церебролизин, семакс, кортексин, фенотропил и др.);

Препарты, улучшающие мозговое и системное кровообращение (кавинтон, сермион и др)

Препараты, влияющие на холинэргическую систему (глиатилин, нейромидин и др);

Препараты, влияющие на глутаматергическую систему (акатинола-мемантин и др);

Антиоксиданты, антигипоксанты и др.

Наряду с психотерапевтическими и медикаментозными мероприятиями необходимо больного привлекать к посильной работе по дому, создать условия для различных занятий (терапия занятостью), для восстановления старых и развития новых увлечений (хобби), так как вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию, апатию и негативизм.