Синдром поликистозных яичников

Несмотря на почти вековую историю изучения проблемы, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) до сих пор остается самым загадочным и сложным заболеванием среди тех, с которыми приходится сталкиваться гинекологу.

Сегодня эта патология встречается достаточно часто, составляя 11 % от общего количества женских недугов. Самым неприятным последствием поликистоза является бесплодие (около 94 % случаев). В связи с этим СПКЯ становится социально значимым явлением.

Диагноз «синдром поликистозных яичников» устанавливают в настоящее время почти всем женщинам, которые не могут зачать ребенка. Давайте разбираться, так ли часто встречается это заболевание? Как его обнаружить и как лечить, чтобы потом забеременеть?

Почему возникает?

СПКЯ – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию вокруг яичников плотной оболочки, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Впервые клиническую картину заболевания описали Штейн и Левенталь в прошлом веке. В связи с этим СПКЯ также называют синдромом Штейна – Левенталя.

ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, поликистоз – это врожденное состояние? У меня уже есть двое детей. Проблем забеременеть не было. А со вторым мужем не могу никак. Врач говорит, что и не смогу, потому что у меня поликистоз.

Механизмы развития до конца не изучены. В настоящее время доказана роль наследственных факторов в возникновении СПКЯ. Он передается через комбинацию нескольких генов.

При СПКЯ нарушается синтез женских половых гормонов из мужских, в крови появляется избыток андрогенов, который оказывает негативное влияние на организм.

В основе этих нарушений лежит повышенная активность инсулина, который призван во время полового созревания девочки активировать процессы роста. При этом имеется низкая восприимчивость тканей к инсулину.

Воздействие повышенного уровня инсулина на яичники опосредуется через главный регулирующий центр – гипофиз и его гормоны: ФСГ и ЛГ.

Имеющийся при поликистозе повышенный уровень ЛГ стимулирует образование андрогенов в фолликулах яичника (рис. 6). Под действием андрогенов рост фолликулов быстро прекращается. При этом заметно повышается активность их внутренней выстилки и клеток стромы, что и приводит к возникновению множества кист, утолщению белочной оболочки и склерозированию стромы яичников.

Рисунок 6.  Формирование поликистозных яичников

Андрогены, активно синтезирующиеся под воздействием ЛГ в незрелых фолликулах, не могут превратиться в эстрогены, так как имеется недостаток ФСГ, отвечающего за этот процесс.

Нарушение продукции половых гормонов в яичниках ведет к уменьшению содержания эстрогенов и увеличению содержания андрогенов. Вследствие этого нарушаются менструальный цикл и овуляция. Яичники постепенно увеличиваются в размерах. Так как эстрогенов вырабатывается очень мало, матка отстает в развитии и остается маленькой. Избыток тестостерона в организме ведет к развитию гирсутизма^[2].

Важно: поликистозные изменения в яичниках могут возникать вторично, например, при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, у больных с болезнью Иценко – Кушинга^[3], врожденной дисфункцией коры надпочечников и ряде других состояний. Эти заболевания следует отличать от истинного синдрома Штейна – Левенталя.

Как проявляется?

ВОПРОС: Мне поставили диагноз «поликистоз яичников». Но у меня нет никаких жалоб, кроме нерегулярных месячных и бесплодия первичного. Еще я полная, но не знаю, это из-за поликистоза? Может, мне неправильно поставили диагноз? Как уточнить?

Одной из основных причин обращения к врачу пациенток с СПКЯ является бесплодие. Для данного заболевания характерно отсутствие менструации или наличие редких и/или скудных нерегулярных месячных. В ряде других случаев, наоборот, могут появляться маточные кровотечения из-за сформировавшегося гиперпластического процесса эндометрия.

При СПКЯ отмечается нарушение функции не только яичников, но и других органов: надпочечников, гипоталамуса, щитовидной железы, гипофиза. Поэтому клиническая картина и выраженность проявлений могут быть разнообразными.

Главным симптомом поликистоза яичников является ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости.

В результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса на коже живота, бедер, ягодиц возникают полосы растяжения – стрии.

Оценить выраженность нарушений жирового обмена поможет расчет индекса массы тела (ИМТ). Для этого вес в килограммах делят на возведенный в квадрат рост в метрах. ИМТ до 25 считается нормой, от 25 до 30 говорит об избыточном весе, более 30 – о наличии ожирения.

В связи с повышенным уровнем мужских половых гормонов при СПКЯ нередко отмечается гирсутизм или, наоборот, облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба и на макушке. У многих появляется угревая сыпь, себорея, кожа становится жирной.

Пациенткам с СПКЯ свойственны депрессии, снижение либидо, раздражительность, нервозность, агрессивность, нередко – сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».

Консультируя на форумах, я очень часто сталкиваюсь с тем, что врачи выявляют поликистоз яичников «на глазок», не прибегая к помощи каких-либо анализов.

ВОПРОС: Я не могу забеременеть. Мне врач поставила диагноз «поликистоз яичников». Сказала, что она его «видит» на расстоянии – без всяких анализов. Но я очень сомневаюсь, что так можно поставить диагноз.

Для установления диагноза СПКЯ одного лишь внешнего осмотра недостаточно. Если у вас имеются какие-либо жалобы, то необходимо пройти комплексное обследование для установления диагноза и подбора лечения.

Что покажет УЗИ?

В первую очередь необходимо проведение УЗИ. У пациенток с СПКЯ оно поможет выявить двустороннее увеличение яичников в 1,5–3 раза (более 9 см ³ в объеме) по сравнению с нормой за счет возникновения множества мелких кист (более 10), которые могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», расположенные под капсулой по периферии яичника.

При поликистозе утолщается капсула яичника (до 5 мм и более), которая препятствует выходу из него яйцеклетки. Утолщение хорошо различимо при УЗИ. Возможно уменьшение размера матки.

ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, что это значит: кистозная трансформация левого яичника. Как это лечится? Врач ничего не назначил, сказал приходить на прием через три месяца.

Иногда у здоровых женщин детородного возраста в яичниках формируется множество кист. Это состояние не является патологией, и очень важно отличать его от поликистоза. При мультифолликулярных яичниках (МФЯ) фолликулы размером 4–10 мм расположены по всему яичнику, а не только по периферии, как при СПКЯ. Строма и объем яичников при МФЯ неизменны в отличие от поликистоза, при котором яичники резко увеличены в размерах и склерозированы.

Увеличение стромы (более 25 % от объема яичника) помогает дифференцировать поликистозные яичники от нормальных или мультифолликулярных.

УЗИ является высокоинформативным методом выявления СПКЯ. Однако на основании данных одного лишь УЗИ диагноз будет установить сложно. Обследование должно быть комплексным.

Нарушения гормонального профиля

ВОПРОС: Я прохожу обследование по поводу бесплодия. По данным УЗИ, у меня выявили большие поликистозные яичники. Направили на анализы на гормоны. Скажите, пожалуйста, какие гормоны нужно сдавать и когда? Что поможет выявить это исследование?

Важным этапом является изучение гормонального профиля, который проводится на 2–4-й день менструального цикла.

В крови при СПКЯ отмечается повышение ЛГ, нормальный или пониженный ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ (более 2,5), повышение уровня андрогенов.

Практически у всех пациенток отмечается пониженное содержание прогестерона. Верхняя граница нормы либо повышение уровня пролактина характерно для трети пациенток. Возможен дефицит эстрадиола.

Также не стоит забывать о возможном нарушении функции щитовидной железы при СПКЯ. Поэтому следует обращать внимание на концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т 4), которая может быть изменена.

Самым важным критерием СПКЯ является гиперандрогения – повышение количества мужских половых гормонов. Об этом я расскажу подробнее.

Повышение мужских половых гормонов

ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста, у моей дочери стали выпадать и быстро жирнеть волосы и появились прыщи на лице. Ей 20 лет. Врач рекомендовал сдать анализы на гормоны и в случае НЕ нормы обратиться к врачу гинекологу-эндокринологу. Так как быстро попасть на прием к врачу нет возможности, не могли бы проконсультировать нас по гормональным показателям (ФГС – 6,6, ЛГ – 5,9, пролактин – 557, ТТГ – 10,300, эстрадиол – 12, тестостерон – 5, ДГЭФ – 7,820, 17-ОП прогестерон – 6,50). Я так понимаю, что у нее повышены показатели мужских гормонов? Не могли бы подсказать, чем это грозит и насколько это серьезно. И самое главное: поддается ли это лечению? Надеюсь на вашу помощь!!! С большим уважением.

В данном случае действительно несколько повышен уровень мужских половых гормонов. Это может быть проявлением поликистоза яичников, характерным признаком которого являются редкие менструации, избыточная масса тела, гирсутизм. Кроме того, имеется повышенный уровень ТТГ. Это говорит о наличии проблем со щитовидной железой, часто сопутствующих поликистозу.

Однако следует помнить, что повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) и гирсутизм могут присутствовать не только при СПКЯ, но и при ряде других заболеваний, например при гиперплазии коры надпочечников^[4].

Для того чтобы выявить источник гиперандрогении, необходимо дообследоваться, сдав анализы на:

● 17-кетостероиды (17-КС) – продукты метаболизма андрогенов (мужских половых гормонов), выводящихся с мочой;

● 17-ОП (гидроксипрогестерон) – промежуточный продукт синтеза кортизола в надпочечниках.

Если при гиперплазии коры надпочечников содержание 17-КС в суточном количестве мочи будет увеличенным, то при СПКЯ оно должно быть нормальным или слегка повышенным. В последнем случае для уточнения диагноза может потребоваться проведение функциональной пробы с дексаметазоном. При синдроме Штейна – Левенталя она не выявит значительного снижения 17-КС (менее 25 % от исходного уровня).

Для того чтобы отличить СПКЯ от патологии надпочечников, используют кортизоновую или преднизолоновую пробы. В течение 8 дней больной дают от 50 до 100 мг кортизона в сутки (или по 20 мг преднизолона в течение 5 дней). До и после пробы (блокады экскреции кортикотропина) определяют количество 17-КС.

Если корковое вещество надпочечных желез гиперплазировано, то проведение пробы уменьшает как минимум вдвое выделение 17-КС. В этом случае проба считается положительной. При СПКЯ кортизоновая проба, наоборот, не меняет экскрецию 17-КС (отрицательная).