Эндокринных болячек стало много, но они маскируются под что-то такое, невнятное, чёрт ногу сломит, – и не всегда хватает опыта и знаний, чтоб разобраться. Чаще всего у рядовых врачей такое звучит как: «Эт что-то гормональное». За грамотной работой эндокринолога мне довелось наблюдать лишь однажды, – и это было тем ещё откровением!

Поступила собака со спутанным сознанием, потерей аппетита, нарушением равновесия и координации при ходьбе. Возраст шесть лет. Подозревали печёночную энцефалопатию⁶⁰ – она бывает при портокавальных шунтах⁶¹ – и нервные расстройства, связанные с головой, – невролог обнаружил признаки поражения мозга, рекомендовал МРТ.

Печёночная энцефалопатия – это токсикоз и повреждение тканей мозга аммиаком, а, точнее, его ионом – аммонием, – который в норме должен обезвреживаться печенью. В норме ферменты печени делают из них безопасную мочевину, которая затем выводится почками. Если печень сильно повреждена или с аномалиями типа портокавальных шунтов, то безопасная мочевина не образуется, и аммоний отравляет мозг, вызывая нервную симптоматику, примерно как у этой собаки. Нужно было дифференцировать. Взяли кровь.

При обзорном УЗИ печень была уменьшена, но особенно удивили микроскопическим размером надпочечники, – это и стало первой подсказкой. Если уметь узить надпочечники, конечно. Вторую подсказку дали анализы крови, которые показали низкий натрий, высокий калий, удивительное отсутствие стрессовой лейкограммы⁶², снижение холестерина, повышение глобулинов, фосфора и мочевины. Таким образом, печёночная энцефалопатия по анализам крови не подтвердилась, зато заподозрилась болезнь Аддисона, он же гипоадренокортицизм.

Для подтверждения взяли двукратно кровь для измерения базального кортизола до и после внутривенного введения адренокортикотропного гормона, – на языке умных эндокринологов это так и называется: проба с АКТГ. Стали ждать результатов.

Нарушения, свойственные для низкого натрия показало и ЭКГ сердца: низкие зубцы «р» и высокие «Т».

Если уметь расшифровывать ЭКГ, конечно.

Нервные расстройства у собаки были связаны не с головой, а таки с низким натрием, – кстати, его гипертонические растворы назначаются при отёке тканей, в том числе мозга, – но до этого к счастью не дошло. А готовились «коктейли» другие. Для этого действа сильно пригождаются знания химии: надо уметь феячить с концентрацией, знать процентности и миллиэквиваленты. Коррекция электролитных нарушений – это особый ветврачовый дар, который даётся вкупе с двумя недюжинными анализаторами: первым, определяющим эти самые электролиты в крови, и вторым, немаловажным, встроенным в ветврачовый мозг.

Для той собаки с эндокринным кризом именно так всё и выглядело: внутривенное вливание растворов натрия в выверенной концентрации этого самого натрия; глюконат кальция в связи с наличием нарушений на ЭКГ и глюкоза с инсулином для попытки смещения калия внутрь клеток. Ну и декс, конечно, – в строго лечебной дозе, к слову, а не абы как это заводчики на глазок назначают всем и каждому. Концентрацию натрия в капельнице пришлось корректировать – анализы крови в помощь, каждые четыре часа. Инсулин с глюкозой никаких сподвижек не дал, что также стало неким подтверждением правильности догадок.

Через день пришли результаты пробы с АКТГ: Аддисон подтвердился. Собаке доназначили для пожизненного два гормональных препарата, компенсирующих работу атрофированных надпочечников, и на этом история благополучно завершилась.

У нас бы она завершилась на стадии: «Ой, а чо так дорого анализ крови? Не, давайте не надо.»

А бывает ещё вторичный гипоадренокортицизм, связанный не с надпочечниками, а с нарушением работы гипофиза; или обратное состояние: гиперадренокортицизм, ага. Но об этом как-нибудь в другой раз.

…Девчонки принимают йорка, девочку. Беременность одним крупным щенком, который погиб внутриутробно. Сама не разродилась.

– На УЗИ увидели два, – расстроенно говорит хозяйка собаки.

Ну да, ну да, что и требовалось доказать. Насмотрят, бывалоча, восемь щенков на УЗИ, а после кесарева выносят семерых, и владельцы думают, что врач одного щенка себе прикарманил.

Врачи прям спят и видят, как бы себе новорождённого йорка стырить… Даром не надо! Нет уж, только рентген, согласно алгоритму.

Собака уходит на операцию.

…Таксы – следующие по списку среди наиболее часто болеющих пород. Следующий пациент – как раз почесушная такса.

– Да быть не может! – спорит её владелец, представительный крупный мужчина. – Такса – самая здоровая из собак!

– Угу, – делаю тупым лезвием соскоб и размазываю его на стекле.

«Что вы здесь в клинике тогда позабыли?»

И пока я так думаю, мимо нас проходит женщина с полупарализованной таксой на руках. Молча указываю на них и иду к микроскопу.

– Ого! – только и удивляется мужчина.

Ничего шевелящегося в соскобе не обнаруживается, крашу мазки из ушей и с наслаждением рассматриваю фиолетовых «матрёшек», на которых так похожи грибки Малассезии. Почесологи говорят про них ещё: «Гномик наследил».

Уши – прекрасный показатель наличия аллергии. Чуть что – сразу краснеют и воспаляются. Если причина аллергии не обнаружена, то отит можно лечить долго и безрезультатно.

– Сыр даёте, да? – как завзятый сыщик спрашиваю я, не отрываясь от микроскопа, будто именно его наковыряла сейчас ватной палочкой.

– Да-а-а, – вытягивает шею владелец таксы.

Впадаю в пространственную лекцию про причины отитов, среди которых аллергия лидирует. Назначаю диету и обработки. Отпускаю их.

Наша новенькая админка Света – миниатюрная девочка с мелкими светлыми кучеряшками на голове, делающими её похожей на одуванчик – встревоженно говорит, сжимая в руке телефон:

– Там питбуля соседи отравили. Сказала им приезжать.

Она чрезвычайно наивна – всему верит на слово.

Пока телефон звонит, Света бежит к нам, чтобы параллельно разговору тут же всё переспрашивать. И сегодня она сделала мой день, когда позвонила женщина, желающая узнать про кастрацию.

– Можно же кота на кастрацию принести? – переспросила Света у меня, включив громкую связь на телефоне.

– Да можно, пускай несут, – ответила я, прихлёбывая остывший чай. – Скажи не кормить и проверить – один семенник у кота или два.

Слово в слово Света повторяет сказанное мной в телефон.

– Ой, а как мне проверить-то? – недоумевают на том конце.

Света вопрошающе смотрит на меня, ожидая поддержки. Крайне неосмотрительно я набираю в рот чай и пальцами изображаю жест, которым нужно прощупать котячьи бубенцы.

Света поучительно выдаёт:

– Ну… Приласкайте там его как-нибудь…

…Чай улетает фонтаном на пол, а мне приходится уткнуться лицом в колени, чтобы заглушить гомерический гогот… Завершать разговор Света убегает на цыпочках в другой конец коридора.

У неё идеальный характер для работы админом. Обижаться, также, как и брать на свой счёт любые претензии, она не умеет; если человек взбешён и орёт, то она отвечает ему недоумённо и сдержанно, искренне удивляясь и давая понять, что повышать на неё голос совершенно бессмысленно, – орущих это классически успокаивает.

Что касается фразы «гады-соседи отравили», то это самый любимый среди владельцев диагноз, и встревоженная реакция Светы, так же как и её вера в сказанное, умилительны.

Владельцы животных, конечно, часто бывают правы в своих догадках, но верить им на слово ни в коем разе нельзя. Тщательный сбор анамнеза, и никак иначе. Так, часто артрит вскрывается абсцессом, а лишай вдруг оказывается банальными эпидермальными воротничками. Как раз такой пациент – кстати, тоже такса – оказывается следующим на приём. Тело собаки покрыто круглыми, словно монетки, поражениями, которые внешне сильно смахивают на лишай, если не знать про остальные кожные существующие болезни. Такой же красавчик, щенок веймаранера, весь в «монетках» на коже, приходил на приём на днях.

– Лишай нам поставили. Лампой светили, – объясняет хозяин таксы. – Мы уже два месяца противогрибковые пьём – не помогает.

– Пойдёмте тоже посветим, – соглашаюсь я.

Корочки, которые сопровождают гнойное воспаление кожи, под лампой Вуда прекрасно светятся зелёным. Но это не тот нежно-изумрудный цвет, и, что куда более важно, не феерически тонкое свечение волосков, которое выдаёт микроспорию, а просто корочки. Замечательно светятся также разнообразные мази, которыми владельцы животных мажут своих подопечных перед приёмом; перхоть и, иногда, маникюр. Да что там говорить! При отравлении антифризом моча животного тоже будет ярко светиться под ультрафиолетом – потому, что там в составе флуоресцеин. Это даже могло бы помочь в постановке диагноза «отравление антифризом», если не знать, что он убивает почки всего за каких-то полчаса, и можно не дождаться мочеиспускания как такового.

Итак, у нас тут эпидермальные воротнички, и воспаление кожи возникает часто вследствие аллергии, поэтому снова беру соскобы и читаю свою длинную лекцию.

…По закону жанра следующий на приём – лишайный котёнок.

Сейчас лишай у котят успешно лечится. Самым главным из перечня лечебных мероприятий, как ни странно, считается обработка животного от глистов, так как именно они снижают иммунитет, позволяя животному заболеть. Любая помощь лишайному котёнку на улице может заключаться в банальной противоглистной обработке, – например, есть специальные капли на холку, позволяющие избавиться и от глистов, и от блох. А дальше пациент вполне успешно справится сам.

Объясняю это девушке – хозяйке котёнка, подобранного на улице пару дней назад. К счастью, у неё других животных нет, а то пришлось бы купать всех оптом.

– Зачем тогда лечить, если само проходит? – задаёт она вполне резонный вопрос.

– А чтобы Вы не заболели, – отвечаю я, цитируя фразу с недавней дерматологической конференции, где был задан такой же вопрос.

Вторым забавным пунктом в лечении значится побрить кошку налысо, вместе с усами. Вряд ли кто на это идёт, но иностранцы утверждают, что из-за вылизывания, которое по-научному называется грумингом, кошка разносит лишайные споры по всей поверхности тела, так что это звучит как аргумент.

Мордочка котёнка покрыта характерными округлыми пятнышками, и на этот раз они выдают микроспорию тем самым нежным изумрудным свечением волосков под лампой Вуда. Нащипываю самые поражённые, изучаю под микроскопом. Размочаленные, утолщённые больные волосы, потерявшие свою структуру, щедро покрыты лишайными спорами – картинка чем-то похожа на рыбью икру. Если такие волосы положить в баночку со специальной средой – та наверняка покраснеет, и там вырастут красотки-конидии. Никуда сажать их никто, конечно, не будет с целью экономии денег и времени.

Официального диагноза я дать не могу, а неофициально – это, конечно, лишай. И лечить его мы начнём немедленно.

Взвешиваю пациента, пишу препараты для обработки и как делить противогрибковые капсулы для правильного дозирования.

– Котёнок будет расти, и дозу придётся пересчитывать, так что жду вас опять через месяц, – предупреждаю я, тем более, что лишай лечится долго, и его нужно мониторить.

И дохожу до самого важного: «Обработка помещения». На ум тут же приходит случай, который произошёл с коллегой.

Есть у нас такая примета: «Не лечи животных своих знакомых».

Так вот. История такова.

В один прекрасный (нет) день у хирурга обнаруживается знакомая с кошкой, а у кошки обнаруживается лишай.

Хирург, недолго думая, пристаёт к дерматологу, узнаёт схему лечения и выдаёт назначения владелице. Та, добросовестно всё исполняя, доходит до пункта «обработка квартиры», где значится название специальной противогрибковой дымовой шашки.

И поскольку в однокомнатной, малогабаритной квартире дымовуху пережить невозможно, она собирает корзинку с провизией, кошку, чуть приоткрывает окна, поджигает шашку и, сев в машину, спокойно уезжает на дачу на все выходные.

Далее всё развивается согласно закону жанра. Минут через пятнадцать бдительные бабушки во дворе замечают, что из окон квартиры валит дым. Заподозрив беду, они вызывают пожарных, долбятся в дверь. Разыгравшаяся фантазия подсказывает, что соседка не открывает из-за сердечного приступа, и они вызывают скорую.

Пожарные приезжают довольно быстро, но двор маленький, застроен типовыми хрущёвками и забит машинами. Для растаскивания машин вызывается несколько эвакуаторов, а вслед за ними появляются спасатели, которые вскрывают двери для врачей скорой помощи. Словом, на глазах у всего двора разворачивается показательное взаимодействие экстренных служб.

Эвакуаторы растаскивают машины. Пожарные выдвигают лестницу, разбивают стёкла, залезают внутрь и старательно заливают квартиру водой и пеной, – до самого, что ни на есть подвала. Спасатели вскрывают дверь, врачи заходят в квартиру и никакого обгоревшего трупа, разумеется, не обнаруживают.

Все, поматерившись, разъезжаются.

Через два дня хозяйка с кошкой ничтоже сумняшеся возвращается, и первыми её встречают зажатые вскрытой искорёженной дверью квитанции от владельцев эвакуированных поцарапанных машин и нижних соседей, жаждущих компенсации за испорченный ремонт. Всё более удивляясь, женщина заходит внутрь, и её взору открывается апофеоз: разбитые окна, залитая квартира и вспученный паркет…

Иными словами, лечение лишая оказалось не из дешёвых!

Так что в назначении я пишу про выбрасывание ковриков, термообработку паром, мытьё полов противогрибковыми препаратами и ни слова про дымовые шашки, хотя обработка ими была бы идеальна.

– Блин, грязища-то! – нервно говорю я Свете. – Швабру тащи.

– Да вытру я, вытру, – бубнит она уже в третий раз за последние полчаса. Хрен допросишься.

На улице ещё с вечера всё растаяло, и полы в кабинетах покрываются ровным слоем грязи за считанные минуты, особенно к вечеру, – никакие тряпки у входа не спасают.

Из холла раздаётся звонок вызова, и Света, вместо того, чтоб уже принести швабру, идёт туда и радостно с кем-то здоровается. Тут же зовёт на приём. В кабинет заходит девушка с переноской.

– Помыла полы, вышла на пять минут. Возвращаюсь… – говорит девушка. – …а Дэби не ходит, качается.

Ну хоть кто-то в этом мире моет полы!

– Давайте посмотрим, – я натягиваю перчатки. – Доставайте.

Светка толпится у входа – рот до ушей. Это, видно, её знакомая. Всё же могла бы сначала спросить у меня, звать кого на приём или нет.

Кошка, поставленная на стол, горбится. Задние лапы вихляют, тело держат неважно. Тут или тромбоэмболия, которая чаще всего бывает из-за гипертрофической кардиомиопатии⁶³ – то есть надо смотреть на УЗИ сердце, – или же травма позвоночника и парез. Остаётся дифференцировать одно от другого.

– Могло на неё что-то упасть? – спрашиваю я, проверяя проприорецепцию⁶⁴ и другие рефлексы.

– Нет-нет. Падать нечему.

– Совсем нечему? Доски, плинтуса, ремонт?

– Нет, – почему-то обиженно отвечает девушка. – Нечему. Спрыгнуть разве что могла неудачно – у меня плитка лежит напольная, скользкая очень после мытья.

Я ставлю кошку на пол – всё ещё грязный, наминутчку – чтобы оценить, как она ходит. Светка, испуганно глянув на девушку, только и успевает что отодвинуть ногой лежащую дохлой медузой, пропитанную грязью тряпку – за нею тянется чёрный след. Кошка, покачивая задом, делает несколько шагов. Забираю её обратно на стол. Так, теперь смотрим, не холодные ли задние лапы – это один из признаков тромбоэмболии.

В перчатках это не ощущается. Кладу кошку набок и, недолго думая, прикладываю её лапу к своей щеке – одну, а затем вторую. Девушка, позеленев, приседает на стул – у неё дёргается лицо и трясутся руки.

– Нормальные, – буркаю я, снимая с шеи фонендоскоп. Слушаю сердце: – Ритм ровный, шумов нет. Пойдёмте на УЗИ ещё глянем.

В воздухе разливается едкий запах нашатыря – это Светка льёт его на салфетку, тянет девушке. Та, бледная, как поганка, копошится в сумочке, извлекает санитайзер и прыскает на себя так, точно это духи. В запах нашатыря врывается примесь медицинского спирта.

Затем она, затолкав в переноску Дэби, быстро кладёт на стол несколько купюр – гладеньких, точно отглаженных – и, прочирикав: «Спасибо», выбегает из кабинета.

– Сдачу возьмите! – запоздало кричу ей вслед.

…Расписав назначение, я оборачиваюсь к Светке, которая добралась таки до тряпки и елозит ею по полу. Ещё и дуется на меня.

– Так. Ты мне объяснишь, что это было? – спрашиваю её.