Диспансерное наблюдение

В настоящее время оно существенно ограничено и проводится лишь в отношении лиц, страдающих хроническими, затяжными, часто обостряющимися душевными расстройствами. Решение о необходимости диспансерного наблюдения принимается комиссионно.

Это значит, например, что пациент, какое-то время назад перенесший кратковременный приступ умеренно выраженного депрессивного состояния (депрессивный эпизод), не находится под диспансерным наблюдением, а может обращаться в психоневрологическое учреждение за консультативно-лечебной помощью по мере необходимости. С другой стороны, при частых тяжелых депрессивных эпизодах с суицидными намерениями или попытками пациент должен состоять на учете в психоневрологическом диспансере для активного наблюдения.

Больной эпилепсией с редкими припадками и без психических расстройств может обращаться за консультативно-лечебной помощью самостоятельно, не становясь на учет. Однако, если у пациента, страдающего эпилепсией, наблюдаются частые приступы расстройств настроения со злобой и тенденцией к агрессии, он должен находиться под диспансерным наблюдением обязательно.

Пациенту, страдающему невротическими расстройствами, например фобиями (страхом высоты, открытых пространств и т. п.), осознающему болезненность своих страхов, находиться под наблюдением психоневрологического диспансера совершенно не нужно.

При улучшении психического состояния диспансерное наблюдение может быть прекращено. В то же время для лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, согласно Закону, может применяться недобровольное освидетельствование, без обращения в суд.

В заключение изложения Закона необходимо указать, что им предусмотрен прокурорский надзор за соблюдением всех его статей, в том числе за соблюдением прав душевнобольных. Помимо прокурорского надзора, предусмотрено создание общественных объединений врачей-психиатров для контроля соблюдения прав и законных интересов граждан, а также создание государственной, но независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических учреждениях. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар карается лишением свободы.

Вопросы к главе 4.

1. Как оформляется добровольная госпитализация?

2. В каких случаях применяется принудительное лечение?

3. Когда применяется недобровольное освидетельствование и какова необходимая процедура?

4. Когда применяется недобровольная госпитализация, какова процедура. Чем отличается принудительная и недобровольная госпитализация?

5. В каких случаях применяется постановка на учет в психоневрологический диспансер?

Глава 5
ЭКСПЕРТНЫЕ ВОПРОСЫ В ПСИХИАТРИИ

Судебная психолого-психиатрическая экспертиза

Судебная психолого-психиатрическая экспертиза решает вопросы о вменяемости, т. е. о возможности либо невозможности привлекать к уголовной ответственности лицо, страдающее или страдавшее душевной болезнью, либо лицо, у которого подозревается душевная болезнь.

Кроме того, судебная психолого-психиатрическая экспертиза решает, возможно ли определенное лицо использовать в качестве свидетеля, есть ли необходимость продолжения отбывания наказания в случае развившихся у человека душевных расстройств. Наконец, редкими видами судебных психолого-психиатрических экспертиз являются заочное и посмертное вынесение заключения о душевном состоянии лица.

Судебная психолого-психиатрическая экспертиза назначается органами следствия, причем постановление о проведении экспертизы утверждается прокурором. В других случаях постановление о проведении экспертизы выносится органами внутренних дел.

Экспертиза может проводиться амбулаторно (в тюрьме, в отделении милиции, в зале суда, в приемном покое больницы) или стационарно. При амбулаторной экспертизе вопросы вменяемости или возможности отбывания наказания могут решаться одним экспертом или комиссией. Заключения стационарной экспертизы всегда выносятся комиссионно.

Органы следствия или органы внутренних дел могут ставить перед врачами разные вопросы, в зависимости от конкретной ситуации. Однако типичными вопросами являются следующие:

• Мог ли (некто) в момент совершения преступления отдавать отчет себе в своих действиях и руководить ими (юридический критерий вменяемости)?

• Не страдал ли (некто) в момент совершения преступления хронической душевной болезнью, временным расстройством душевной деятельности или иным болезненным состоянием (медицинский критерий вменяемости)?

Из приведенных выше юридического и медицинского критериев вменяемости следует, что наличие психической болезни у подследственного или заключенного далеко не всегда означает, что он или она не будут подвергнуты уголовному наказанию или не будут продолжать находиться в местах заключения. Вопросы вменяемости душевнобольных тем или иным заболеванием будут рассмотрены в большинстве глав. В общем можно сказать, что заболевание шизофренией почти всегда означает невменяемость пациента. Что касается других душевных заболеваний, то при определении вменяемости или невменяемости учитываются состояние в момент правонарушения и характер самого нарушения. Так, пациент, страдающий периодическими расстройствами настроения, не отвечает за преступления, совершенные в период наступления таких расстройств (например, за агрессивный акт, обусловленный повышенной гневливостью). Но тот же пациент, совершивший правонарушения в межприступный период (например, хулиганство в состоянии опьянения), полностью отвечает за свои действия. За свои противоправные деяния полностью отвечает пациент с алкогольной зависимостью вне психоза. Однако он освобождается от ответственности, если преступление совершает в силу галлюцинаторных переживаний («голоса» что-то приказали). Пациент с легкой степенью врожденной умственной отсталости отвечает за простые правонарушения, недопустимость которых он в состоянии осмыслить, например за кражу, но не отвечает за вовлечение в крупные мошеннические предприятия, противоправность которых он не в состоянии осознать.

Заключения судебных психиатров направляются в следственные органы или суд, которые могут с этим заключением согласиться или не согласиться и направить подследственного или заключенного на новую экспертизу. В случае согласия с актом судебной психолого-психиатрической экспертизы следствие или суд направляют больного на принудительное лечение или на лечение на общих основаниях. Необходимость продолжения принудительного лечения пересматривается комиссией судебных психиатров каждые полгода. Если болезненное состояние прошло или если душевнобольной не представляет общественной опасности, комиссия врачей-психиатров ходатайствует перед судебными органами о прекращении принудительного лечения. С ходатайством суд также может согласиться или не согласиться.

В судебной психиатрии часто встречаются случаи оперирования болезнью для достижения каких-то личных целей.

В частности, различают следующее:

1. Феномен симуляции – придумывание себе несуществующей болезни. В этих случаях наиболее часто следует комиссионное заключение: «Симуляция. Психически здоров». Симуляция психической болезни практически невозможна и наблюдается редко.

2. Феномен аггравации – усиление имеющейся болезни. Так, больной эпилепсией может указывать на очень частые припадки, чтобы спастись от ответственности. Больные психопатиями (личностными расстройствами) могут демонстрировать эмоциональную неустойчивость или истерические припадки. В подавляющем числе случаев установление аггравации влечет за собой установление вменяемости.

3. Феномен диссимуляции – сокрытие имеющейся болезни. Наиболее часто это наблюдается при шизофрении. Для этой болезни характерно погружение в себя, замкнутость (аутизм). Пациенты скрывают свои галлюцинаторные, бредовые переживания и стремятся выглядеть в глазах окружающих «нормальными». Диссимулирующие пациенты признаются невменяемыми.

Только судебная психиатрия рассматривает так называемые исключительные состояния. Они характеризуются внезапностью возникновения, кратковременностью (минуты или часы). В период их возникновения развиваются бурные эмоционально-насыщенные переживания (гнев, злоба), иногда кратковременные галлюцинаторные и бредовые переживания. Все это приводит к совершению преступления. Ввиду кратковременности такие состояния не наблюдаются в обычном психиатрическом стационаре, а рассматриваются ретроспективно судебной психолого-психиатрической экспертизой. Наиболее часто наблюдаются патологическое опьянение, рассматриваемое в главе 15, и патологический аффект, рассматриваемый в главе 18.

Военно-врачебная экспертиза

Военно-врачебная экспертиза преимущественно решает вопрос о годности кого-либо к военной службе по психическому состоянию. Этот вид экспертизы проводится стационарно, и решения принимаются комиссионно (при явной душевной болезни, о чем свидетельствуют предоставляемые документы, вопрос о негодности к военной службе решается на уровне военкоматов).

Военно-врачебная экспертиза решает подчас сложные вопросы, тем более что имеется определенное число лиц, оперирующих болезнью с целью избежать службы в армии и прибегающих к симуляции или аггравации. Только при одном заболевании – шизофрении – страдающие ею признаются полностью негодными к военной службе (в мирное и военное время). При всех других душевных расстройствах принимается в расчет тяжесть состояния. Так, при периодических расстройствах настроения, если они часты и длительны, больные признаются полностью негодными к военной службе, а при редких и кратковременных приступах болезни – ограниченно годными (негодными в мирное время, годными к несению нестроевой службы в военное время). Приблизительно такие же соображения принимаются в расчет при экспертизе пациентов с органическими поражениями мозга (последствия травмы, энцефалитов, интоксикаций и т. д.), а также при экспертизе пациентов с эпилепсией. При выраженности психических изменений пациенты признаются полностью негодными к военной службе, а при стертых, малозаметных изменениях, с риском декомпенсации в тяжелых ситуациях – ограниченно годными.

Еще одним видом заключения военно-врачебной экспертизы является отсрочка от призыва (а для военнослужащих – предоставление отпуска). Такие заключения выносятся в тех случаях, когда человек страдает астенией (психической слабостью, утомляемостью, расстройствами сна, неустойчивостью внимания, снижением памяти) после перенесенных интоксикаций, инфекций, соматических заболеваний или при той же астении, обусловленной переутомлением или тяжелым стрессом. При длительных и тяжелых невротических состояниях лица, страдающие ими, могут признаваться ограниченно годными (см. главу 18). Если обнаруживаются личностные расстройства (аномалии характера, психопатические черты), то прежде всего ставится вопрос о выраженности этих расстройств.

Медико-социальная экспертиза

Как и при других заболеваниях, в этих случаях решается вопрос о степени утраты трудоспособности, о временной или стойкой ее утрате. Медико-социальная экспертиза (МСЭК) не рассматривает наличие у пациента того или иного душевного заболевания как абсолютное доказательство утраты трудоспособности (исключением являются болезни Альцгеймера и Пика, когда слабоумие развивается в предстарческом возрасте). В этих случаях сразу устанавливается утрата трудоспособности II, а затем III степени. Но при шизофрении с приступообразным течением или при условии эффективного лечения болезни пациенту выдается лишь больничный лист, а ограничение трудоспособности не устанавливается. То же касается редких расстройств настроения, эпилепсии без выраженных психических расстройств, декомпенсаций у личностей с расстройствами характера (психопатиями, см. главу 18). При астениях после инфекций, тяжелых интоксикаций, изнуряющих соматических заболеваний МСЭК также ограничивается продолжением больничного листа и не стремится установить пациенту ограничение трудоспособности. При органических поражениях головного мозга после травм, перенесенных энцефалитов МСЭК учитывает при установлении степени утраты трудоспособности тяжесть поражения. МСЭК должна стремиться по возможности в меньшей степени ограничивать душевнобольным пациентам трудоспособность. Вынужденное безделье отрицательно сказывается на течении болезни, легко приводит пациента к употреблению алкоголя и других психоактивных средств. В то же время сохранение трудоспособности, полная или даже частичная занятость способствуют реабилитации пациента.

При тяжелых проявлениях душевных расстройств, когда пациент не в состоянии осуществить уход за собой и регулярное лечение, он признается недееспособным и ему определяется опекунство. То и другое после врачебных заключений подтверждается в судебном порядке.

Вопросы к главе 5.

1. Какие вопросы решает судебная психиатрия?

2. Означает ли наличие психической болезни невменяемости?

3. Что такое симуляция, аггравация, диссимуляция?

4. Какие вопросы решает военно-врачебная экспертиза?

5. Каковы могут быть выносимые решения в военно-врачебной экспертизе?

6. Какие вопросы решает МСЭК?

Глава 6
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ПСИХИАТРИИ

Несмотря на ряд приказов и указаний Министерства здравоохранения России, резолюций Всероссийских совещаний медсестер, сестринский процесс в нашей стране внедряется крайне медленно; медсестра остается пассивным помощником врача в подавляющем большинстве лечебно-профилактических учреждений, в том числе и психиатрических. Однако подспудная подготовительная работа ведется, студенты и медсестры знакомятся с организацией сестринского процесса в развитых странах Запада, проводится обмен специалистами.

При этом следует отметить, что в психиатрии элементы сестринского процесса стали внедряться раньше, чем в других дисциплинах. Например, это «Дневники наблюдения за пациентами», где имеются элементы его первичного осмотра, где регистрируются сестринские вмешательства, предпринимаемые, как по указанию врача, так и самостоятельно.

Сестринский процесс является основным содержанием сестринского дела, а оно состоит, по определению Европейского регионального бюро ВОЗ, в уходе за человеком и в том, каким образом медсестра осуществляет этот уход. Согласно «Проекту Лемон», сестринский процесс включает оценку потребностей человека и его семьи, выявление потребностей, которые могут быть реализованы благодаря сестринским вмешательствам; определение первоочередных проблем со здоровьем, тех что могут быть удовлетворены, благодаря сестринским вмешательствам, которые планируются и осуществляются на практике. Сюда включается также обучение пациента и его близких вопросам, связанным с поддержанием и сохранением здоровья.

Сходно и определение сестринского процесса в среднесрочной программе ВОЗ по сестринскому делу. Сюда также включается использование научных методов определения медикосанитарных потребностей пациента и отбор тех, что могут быть удовлетворены, благодаря запланируемым сестринским вмешательствам, подлежащим периодической оценке их эффективности.

Россия присоединилась к концепциям Европейского бюро ВОЗ, касающихся сестринского дела. Так, в приказе Минздрава РФ (1997 г.) значится, что специалист со средним медицинским образованием обязан осуществлять на практике все этапы сестринского процесса при уходе за пациентом.

Само понятие сестринского дела родилось в трудах выдающейся английской медсестры и ученого Флоренс Найтингейль (1820 – 1910). Она отстаивала свои убеждения о том, что сестринское дело, как часть системы здравоохранения является наукой и искусством, направленными на решение проблем со здоровьем в меняющихся условиях внешней среды; что дело медсестры – создать для человека наилучшие условия активизации его жизненных сил, самостоятельности и независимости. Конечная цель сестринского дела – уход за больным в его собственном доме. Поэтому процесс ухода (позже по новой терминологии – сестринский процесс) носит непрерывный характер и, кроме того, способствует самосовершенствованию медсестры.

Остановимся на различии врачебного и сестринского подхода к пациенту применительно к психиатрии.

Врач-психиатр (как и другие врачи) озабочен устранением симптомов болезни. Например, при депрессиях, оценивая их глубину, он назначает эффективные лекарственные препараты. У детей с преднамеренным голоданием (нервной анорексией) он следит за поддержанием функций сердца, желудочнокишечного тракта и также назначает нужные лекарства.

Медсестра (специалист по уходу) озабочена приближением человека к максимальному благополучию. Поэтому при тех же депрессиях, тщательно наблюдая за пациентом, она способствует его безопасности, предупреждает суицидные намерения. При той же нервной анорексии она следит за полноценностью питания, предупреждая попытки отторжения пищи и контролируя массу тела.

Врач направляет свои усилия на лечение больше, чем на профилактику.

Медсестра в большей степени должна направлять свое внимание на профилактику болезни или рецидивов болезни. Наблюдая за семьей, она определяет элементы стресса, могущие ухудшить состояние больных (при той же склонности их к депрессии); обучает пациента уходу за собой (например, при олигофрении) и прививает такие навыки семье. Активно способствует при этом трудоустройству пациентов, что положительно сказывается на болезни.

Врач таким образом подавляет болезнь, в то время как медсестра активизирует здоровые функции.

В развитых странах с отработанным сестринским процессом медсестра (специалист по уходу) входит в состав и является координирующим центром «лечебной команды», включающей, помимо нее, психотерапевта, социального работника, диетолога, специалиста по трудотерапии, арттерапии, наконец, квалифицированного врача, выполняющего консультативные функции.

На Всесоюзном совещании в 1989 г. в Туле было постулировано, что 60 – 80 % врачебной помощи может быть оказано медсестрами. Считается, что медсестра может самостоятельно оказывать помощь в гериатрической психиатрии или в учреждениях для хронических больных, например шизофренией, с давним сроком болезни, не представляющих общественной опасности и в то же время резистентных к применяемым психотропным средствам; за контингентом психоневрологических интернатов.

В дальнейшем рассмотрим сестринский процесс применительно к каждой нозологической единице.

В зарубежной психиатрии рассматриваются многие концептуальные модели сестринского процесса. В отечественном здравоохранении, где сестринский процесс только начинает внедряться, пригодно использование моделей В. Хендерсон и Н. Роупер. В этих моделях, в отличие от прочих, сестринский и врачебный подходы к пациенту взаимоувязаны. В модели В. Хендерсон рассматриваются, как проблемы, нарушения потребностей пациентов. При этом она опирается на учение об иерархии потребностей известного психолога А. Маслоу. У психиатрических пациентов, согласно схеме В. Хендерсон, оказываются нарушенными ряд физиологических потребностей (потребление пищи, сон, секс); кроме того – потребность в безопасном существовании и уважении окружающих, а также социальные потребности, включающие самовыражение.

Концепция Н. Роупер сходна с только что описанной, однако, во главу угла ставятся нарушения не потребностей, а проявлений повседневной жизнедеятельности