Престон продолжила исследование с двадцатью добровольцами, страдавшими от остеоартрита, иногда с постоянной болью в руках, ступнях или пояснице. Исследование показало, что аппарат в два раза снижал уровень боли у 85 % пациентов. У некоторых людей наиболее сильное облегчение наступало, когда пальцы уменьшались, у других – когда пальцы вытягивались, а третьи испытывали улучшение при любом изменении зрительного образа пальцев. Многим становилось легче пользоваться пальцами после эксперимента.

Неясно, почему визуальная «растяжка» пальцев приводит к уменьшению боли; возможно, растянутый палец имеет другие размеры и выглядит тоньше. Но очевидно, что такая модификация схемы тела в реальном времени может ослабить восприятие боли. Это напоминает о том, что ощущение боли формируется динамично и преобразуется в зависимости от поступающей визуальной информации. Поэтому изменяя поступающую в мозг по зрительному каналу обратную связь, можно значительно модифицировать восприятие боли. Это объясняет, почему Джен Сэндин могла видеть схемы своего мозга и представлять, как слабеет болевой импульс: она говорила, что концентрировалась на схеме мозга при хронической боли, а потом представляла переход к схеме мозга без боли – и боль уходила.

Джен не просто видела перед собой схемы мозга; она также связывала их с болью в спине. В конечном счете она создала новую схему тела, которая включала схемы мозга. Ей удалось это сделать потому, что «главная» внутренняя карта нашей схемы тела является тесно интегрированным сочетанием множества разных карт. Она включает первичные биологические карты, основанные на сенсорных данных, а также искусственные карты, такие как наше отражение в зеркале, или любимая фотография, или даже медицинские изображения – например, когда мы видим, как сокращается наше сердце на эхокардиограмме, или нам показывают рентгеновский снимок с изображением наших внутренних органов. Все, что можно определить как представление о нас, в конце концов оказывается включенным в нашу общую схему тела. (Способы дополнения нашей схемы тела искусственными образами подробно обсуждаются в седьмой главе книги «Пластичность мозга».)

Это плацебо?

– Это эффект плацебо? – спрашиваю я Московица, эхом повторяя вопрос, заданный Джен, когда ей внезапно стало лучше и она испугалась, что эффект продлится недолго. Я так не считал, но знал, что скептики будут задавать такой вопрос.

Термин «плацебо» происходит от латинского слова «поправляюсь». Эффект плацебо проявляется в тех случаях, когда пациенту с симптомами болезни дают фальшивое лекарство, например сахарную таблетку, или делают инъекции нейтрального раствора, или делают псевдохирургическую операцию^[13] (когда врач вскрывает тело пациента, но лишь делает вид, что оперирует, а потом зашивает его). Пациенту говорят, что он получил эффективное лечение, и – о, чудо! – он часто испытывает немедленное облегчение, а иногда его состояние улучшается так же, как при «реальной» или «активной» терапии. Плацебо можно использовать для лечения боли, депрессии, артрита, язвы желудка и целого ряда заболеваний. Но оно работает не для всех болезней – к примеру, в случае рака, вирусной инфекции или шизофрении эффект плацебо будет практически нулевым. Большинство врачей полагает, что при каждом необъяснимом улучшении состояния пациента действует некий мощный психологический фактор.

Так что я спрашиваю Московица:

– Это эффект плацебо?

– Надеюсь, что да, – смеется он.

Он смеется, так как знает, что если это плацебо, то проблема гораздо сложнее, чем считает большинство скептиков. Последнее исследование со сканированием мозга показывает, что когда у пациентов, страдающих от боли или от депрессии, наблюдается выраженный эффект плацебо, изменения мозга почти идентичны тем, которые происходят при улучшении от медикаментозной терапии. Клинические врачи и ученые, которые занимаются этой проблемой, утверждают, что если мы сможем найти способ систематической активизации нейронных сетей, ответственных за эффект плацебо, это станет огромным прорывом в медицине.

В случае боли эффект плацебо достигает 30 % или выше; то есть, если пациенту дают сахарную таблетку вместо реального лекарства или делают инъекцию солевого раствора вместо анестетика, по меньшей мере 30 % сообщают о значительном облегчении. До открытия нейронной пластичности исследователи были склонны полагать, что пациенты, испытывавшие эффект плацебо, в основном были психологически нестабильными, капризными, незрелыми, бедными или женственными (доказано, что все это не соответствует действительности^[14]). Результаты фМРТ мозга демонстрируют, что эффект плацебо изменяет не только субъективное самочувствие пациента, но и структуру мозга. Лечебные средства плацебо не менее «реальны» в своем действии, чем медицинские средства. Это пример нейропластичности в действии: разум, изменяющий структуру мозга.

Одну из групп, проводившую первые исследования в этой области, возглавлял Тор Вэгер^[15], серьезно сомневавшийся в существовании эффекта плацебо. Невролог из Колумбийского университета, он был воспитан в духе «христианской науки», в детстве его учили, что все болезни происходят от разума и лечатся молитвой, а не медицинскими средствами. Когда у него начался сильный кожный зуд, против которого молитвы оказались бесполезными, мать отвела его к врачу, и врач успешно вылечил его. Вэгер скептически относился к идее о том, что разум может исцелять, и к эффекту плацебо, к изучению которого он приступил в надежде доказать его неэффективность. Он подвергал добровольцев весьма болезненному удару током, а потом давал им крем-плацебо и говорил, что это уменьшит боль. К его удивлению, эффект плацебо сработал. Тогда он использовал функциональную магниторезонансную томографию (фМРТ, fMRI), для изучения того, что происходит в это время с мозгом испытуемых. Когда добровольцы испытывали боль от электрического разряда, у них активировались те же участки мозга, которые описывал Московиц. Когда Вэгер давал им плацебо, он обнаруживал снижение активности в тех участках, которые пациенты Московица постепенно модифицировали с помощью активной визуализации.

Пользуясь изображениями мозга, полученными методом позитронно-электронной томографии (ПЭТ, PET), Вэгер также продемонстрировал, что плацебо отключает боль, заставляя определенные части мозга усиливать выработку эндогенных опиатов – веществ, близких по составу к опиуму, которые мозг вырабатывает для притупления боли. Он показал, что реакция плацебо укрепляет межклеточные связи в областях болевой системы мозга, вырабатывающих опиаты. Иными словами, разум может высвобождать внутренние запасы природного обезболивающего средства, которое мозг производит естественным путем. И в отличие от медицинских опиатов, таких как морфин, эти опиаты не вызывают болезненного привыкания.

Почему это не просто плацебо

– Я совершенно открыт для идей и предположений о том, что это плацебо, – говорит Московиц. – Но я занимался этим долгое время – тридцать лет, начиная с 1981 года, – и мне не приходилось видеть, чтобы плацебо или обычное внушение действовало так долго. Я никогда не наблюдал снижения уровня боли, основанного на гипнозе или внушении, которое продолжалось бы больше недели.

Утверждение Московица, что эффект плацебо обычно непродолжителен, отражает общее мнение, основанное на ряде исследований. Если реакция очень быстрая^[16], то она с большей вероятностью связана с плацебо, но пациенты чаще испытывают рецидивы^[17]. Хотя некоторые исследования показывают, что эффект плацебо может продолжаться до нескольких недель^[18].

Однако у пациентов Московица, пользовавшихся его методом и концепцией конкурентной пластичности, наблюдалась противоположная закономерность. Его пациенты часто не получали положительных результатов в течение нескольких недель, зато потом боль стабильно сходила на нет. По мере перестройки функциональных систем в мозге вмешательство в процесс выздоровления требовалось все реже. Я наблюдал такую же закономерность у людей, которые пользовались нейропластическими методиками для излечения когнитивных расстройств и улучшения своего состояния после инсультов и травматических повреждений мозга: симптомы исчезали медленно. Изменения, происходившие у пациентов Московица, также согласуются с тем, что мы видим, когда мозг усваивает новые навыки, вроде игры на музыкальном инструменте или изучения иностранного языка. Временные рамки типичны для того, что я наблюдал при значительных нейропластических изменениях: перемена происходила через шесть-восемь недель и требовала ежедневных сознательных усилий. Это трудная работа.

Скептик, которому трудно представить, что визуализация конкретного участка мозга может уменьшить боль, может возразить, что Московиц всего лишь нашел способ успокаивать своих пациентов и снижать общий уровень возбуждения, чтобы боль меньше беспокоила их. Но один из выводов, сделанных в результате изучения эффекта плацебо, заключается в том, что разум способен с лазерной точностью фокусироваться на боли.

Процесс выздоровления, в котором участвуют разум и тело, – это не просто общий, неспецифический процесс, который снимает общее напряжение в нервной системе, как при релаксации. Загадочным образом (поскольку мы еще не знаем механизм) он фокусируется только на том, во что твердо верит пациент. Исследователь Гай Монтгомери^[19] с элегантной простотой подвесил к указательным пальцам испытуемых достаточно тяжелые грузы, чтобы вызывать боль. Потом он намазал кремом-плацебо только один указательный палец и обнаружил, что боль уменьшалась только в этом пальце. Испытуемые не релаксировали и не входили в транс; они находились в нормальном состоянии осознанного бодрствования, и тем не менее их разум мог определить точное положение острой боли и устранить ее.

К уже имевшемуся у ученых пониманию способности разума устранять боль Московиц добавил концепцию постоянной умственной практики, необходимой для укрепления этой способности и создания устойчивых изменений в работе мозга.

В отличие от медикаментов или плацебо, методика нейропластики позволяет пациентам со временем все реже пользоваться ею по мере перестройки связей в их мозге. Эффект оказывается долговечным. У Московица есть пациенты, которые сохраняли свои достижения в течение пяти лет. Многие из его пациентов, освободившихся от хронической боли, по-прежнему живут с серьезными травмами, иногда вызывающими острую боль. Московиц считает, что после освоения и применения методики в течение сотен часов их подсознание взяло на себя задачу блокирования боли с использованием конкурентной пластичности. Этого не происходит при возникновении острой боли, и тогда они могут воспринимать приступ как сигнал для сознательного использования конкурентной пластичности и дальнейшей перестройки мозга.

Одна из самых важных находок Московица заключается в том, что новые анестетики из группы опиатов, так широко используемые для снятия боли, фактически усугубляют проблему, так как производители лекарств и большинство врачей не принимают во внимание роль нейронной пластичности в восприятии боли. Анестетики из группы опиатов, самые мощные обезболивающие средства, которые у нас есть, плохо помогают в долгосрочной перспективе. Часто за считаные дни или недели пациенты становятся «устойчивыми» к таким препаратам: первоначальная дозировка утрачивает свой эффект, поэтому им нужны еще большие дозы, или же они испытывают «пробойную» боль, находясь под воздействием препарата. Но по мере увеличения дозы возникает угроза передозировки и привыкания. Для лучшей блокировки боли производители лекарств изобрели «долгоиграющие» опиаты, такие как оксиконтин или морфин длительного действия. Людям с хроническими болями часто назначают оксиконтин или его аналоги до конца жизни.

Как мы могли убедиться, для блокировки боли мозг сам вырабатывает вещества, похожие на опиаты, и искусственные препараты дополняют их, присоединяясь к опиатным рецепторам мозга. Пока ученые считали, что мозг не может изменяться, они не могли предвидеть, что бомбардировка опиатных рецепторов соответствующими препаратами может причинять вред. Однако, по словам Московица, «когда мы насыщаем все данные Богом рецепторы, мозг производит новые». Мозг настолько привыкает к наличию избытка опиатов длительного действия, что уже не реагирует на их естественный уровень, а вследствие этого пациенты становятся более чувствительными к боли и более зависимыми от лекарств, что приводит к ухудшению хронических болей.

Проблема заключается в обезболивающих препаратах, говорит Московиц.

Когда он совершил свои открытия, то начал постепенно отучать многих пациентов от опиатов длительного действия. Ключ к успеху состоял в очень медленном уменьшении дозировки, чтобы дать мозгу необходимое время для адаптации к существованию без анестетиков, чтобы пациенты не испытывали «пробойной» боли. Постепенное сокращение дозировки до 50–80 % от первоначальной разрывало порочный круг повышенной чувствительности к боли, индуцированной опиатами.

– Я больше не верю в тактику управления болью, – говорит Московиц. – Я верю в попытки излечения от постоянной боли.

Он помогал пациентам с широким спектром синдромов хронической боли уменьшать боль. Это касалось пациентов с хронической болью от защемления или воспаления поясничных нервов, диабетической невропатией, некоторыми раковыми болями, брюшными и шейными болями, ампутированными конечностями, травмами головного и спинного мозга, болями тазовой диафрагмы, раздражением кишечника, болями мочевого пузыря, артритом, волчанкой, невралгией тройничного нерва, рассеянным склерозом, постинфекционными болями, повреждениями нервов, невропатическими болями, болью в фантомных конечностях, дегенеративными повреждениями межпозвоночных дисков во всех отделах позвоночника, болями после неудачных операций на позвоночнике и от травмированных нервных корешков и с многими другими диагнозами. Я встречался со многими его пациентами, которые либо отказались от лекарств, либо значительно уменьшили дозировку и избавились от большинства побочных эффектов. Пациенты добивались успеха при всех этих синдромах, но лишь в тех случаях, когда могли постоянно выполнять необходимые умственные упражнения.

Тяжесть этой работы – одно из ограничений метода. Не все похожи на Джен и готовы трудиться без устали, особенно в первые недели, когда кажется, что ничего не меняется даже под руководством такого вдохновенного врача, как Майкл Московиц. Он отмечал, что когда пациенты не получали позитивного эффекта в самом начале, они зачастую по той или иной причине оказывались неспособными сфокусировать свои умственные усилия на выполнении задачи. Многие, а возможно, и большинство, нуждались в позитивном подкреплении.

Джен, Московиц и другие вернулись к нормальному состоянию благодаря пониманию того, как можно пользоваться конкурентной пластичностью. К ним вернулось удовольствие от жизни. Многие клиницисты на этом этапе посвятили бы остаток своей карьеры обучению визуализации, доказавшей свою эффективность в большинстве случаев. Но не все пациенты реагировали на эту терапию, и Московиц оставался не вполне удовлетворенным. Возможно, некоторым людям требовался другой подход, отличающийся от визуализации, чтобы справиться с болью. Московиц размышлял, может ли он использовать собственную «биохимию удовольствия» организма в дополнение к постепенной перестройке системы восприятия боли, чтобы помочь своим пациентам выздоравливать быстрее? А что, если идея настоящего выздоровления означала не только отсутствие боли, но и возвращение к полноценной жизни?

Изучая эти вопросы, он заручился поддержкой Марлы Голден, специалиста по хронической боли, с которой он познакомился в 2008 году. Голден, работавшая в службе «Скорой помощи», также занималась практической остеопатией. Она значительно расширила понимание Московица о том, как пользоваться прикосновениями, звуками и вибрацией, чтобы «затопить» мозг ощущениями и одержать победу в конкурентной борьбе с болью. (В восьмой главе мы рассмотрим, как звук, вибрацию и осязание можно использовать для решения серьезных проблем.) Пользуясь своими руками для устранения боли по всему телу, она достигла замечательных результатов.

«Я всегда думал, что тело – это мешок для мозга», – признался он Голден, когда они познакомились, исходя из предположения, что боль пациента на самом деле ощущается его мозгом, а не телом. Но Голден смогла показать ему, что тело, как и разум, открывает широкую дорогу в мозг. «Она – это инь для моего ян», – говорит Московиц, полностью усвоивший ее подход. Теперь они сотрудничают и работают над новым методом, при котором пациенты получают сигналы, влияющие на нейропластические процессы в мозге, одновременно от тела и от разума. По словам Московица, руки Голден так чувствительны, что иногда она как бы «видит» ими проблемные участки тела, благодаря чему находит быстрые способы облегчения хронической боли. Я видел, как Московиц и Голден демонстрировали совместную работу над одним пациентом. Московиц говорит с пациентом, помогая ему использовать разум для нейропластической перестройки связей в его мозге, а Голден работает над телом пациента, одновременно стимулируя его осязание и ощущение вибрации. Я вел несколько их пациентов и видел значительный прогресс.

Что касается Джен Сэндин, которая вылечилась в 2009 году, я снова посетил ее в 2011 году. Хронический болевой синдром не вернулся, и она фактически выглядела моложе, чем в 2009 году. Сейчас, в 2014 году, она полностью свободна от боли и знает, что неустанные и осознанные усилия в те дни, когда она была неподвижна, прикована к креслу, впала в депрессию и подумывала о самоубийстве, были лучшей инвестицией энергии ее разума, которую она когда-либо сделала.