Возраст приучения к горшку и научный подход (российская исследовательская группа)

Я многократно пыталась найти врачей, исследующих проблемы высаживания. Признаться, выходило это у меня из рук вон плохо, чаще всего я получала ответ: «Что прикажете исследовать?» или же: «В чем проблема?» Вопросы естественной гигиены лишь немного затрагивают вопросы медицины, гораздо ближе соприкасаясь с психологией.

На одной из презентаций моей первой книги я познакомилась с врачом-неврологом Георгием Арчиловичем Каркашадзе, заведующим лабораторией неврологии и когнитивного здоровья ФГАУ НМИЦ здоровья детей МЗ РФ, а также функционирующей на этой базе Академии когнитивного здоровья, в которой лечат детей с нарушениями поведения и развития.

Он проявил горячий интерес к моей работе, однако термины, в которых мы объяснялись, очень сильно расходились. В материалах, написанных его исследовательской группой, не было ничего про улавливание сигналов и потребности малыша.

Ученые лаборатории неврологии провели два небольших исследования, результаты которых изложены в статьях^[3]. Основной мотив – оценка проблемы позднего отказа от подгузников с точки зрения здоровья ребенка. Психологами внутри группы и некоторыми педиатрами озвучивалась позиция раннего приучения к горшку, другие специалисты, к числу которых отношусь я, – сторонники более гибкого варианта, но ни в коем случае не позднего обучения, как за границей.

Свою личную позицию, сформированную на клиническом опыте и системе психоневрологических знаний Георгий Арчилович представил в виде нескольких постулатов.

1. Нет единой универсальной успешной схемы: психика детей и родителей настолько индивидуализирована, что слепое следование какой-то схеме сопровождается в отдельных случаях осложнениями: соответственно, каждому свое.

2. На процесс обучения детей навыкам туалета оказывает влияние множество факторов как физиологического, так и социального порядка. Среди физиологических факторов выявлена связь с частотой стула, физиологическими непроизвольными ночными мочеиспусканиями, особенностями засыпания и вредными привычками – теми процессами, которые отражают состояние регуляции моторики кишечника и дефекации, контроля мочеиспусканий и нервно-психической деятельности. На процесс обучения оказывают влияние выбранные стратегия и тактика обучения, а также стиль общения с ребенком. Из семейно-социальных наиболее существенно влияющими на процессы обучения навыкам туалета оказались факторы полноценности состава семьи, образования матери и наличия в семье детей-близнецов.

3. Задача врачей – правильно сориентировать родителей в преимуществах и недостатках различных подходов, чтобы они лучше понимали, что подходит им,

4. В любом случае неоптимально осознанно позднее приучение к горшку психически здорового ребенка после 3-летнего возраста.

Вывод, впечатливший лично меня в работах Георгия Арчиловича: как правило, дети из обеспеченных семей приучаются к горшку раньше, чем дети небогатых родителей! Парадоксальное возражение тем, кто обосновывает свою нелюбовь к высаживанию тем, что у них, «слава богу, хватает денег на подгузники».

Более того, методы приучения к горшку в обеспеченных семьях оказались намного ближе к методу естественной гигиены!

Средняя продолжительность обучения туалетным навыкам от самых первых попыток обучения до полного освоения туалетных навыков в группе с высоким социально-экономическим статусом оказалась более чем на 2 мес. короче, чем в группе общей популяции: 10,5 ± 0,6 против 12,88 ± 0,41 мес. (р < 0,05). Выявлены существенные различия в методологии обучения: родители группы общей популяции более привержены к принудительным высаживаниям ребенка на горшок и более активным действиям при большей вариабельности методологии, тогда как в группе с высоким социально-экономическим статусом (ВСЭС) методология более однородна и доминируют техники, ориентированные на выбор ребенка и умеренную активность родительских действий в основной стадии обучения… Методология обучения детей навыкам туалета в семьях с высоким социально-экономическим статусом отличается от наиболее популярных в общей популяции. Обучение туалетным навыкам в группе ВСЭС несколько быстрее и завершается также несколько ранее^[4].

Надеюсь, кто-нибудь из этой исследовательской группы выступит соавтором следующего издания книги.

Неестественная гигиена. Список Бразелтона

Разумеется, не всем ученым стоит доверять. Ученые, которым я не доверяю, тоже есть, и к моему большому сожалению, они гораздо более известны. Да, я говорю о Бразелтоне.

Напомню краткую историю вопроса:

В 1962 году педиатр Т. Берри Бразелтон предложил новую методику приучения детей к горшку. Его статья «Приучение к горшку – метод, ориентированный на ребенка» была опубликована в журнале Pediatrics – официальном журнале Американской академии педиатрии. Его рекомендации отличались от тех, что были общеприняты на тот день в Америке. Они установили новый стандарт, который сохраняется в мире до сих пор благодаря стараниям рекламодателей. Бразелтон ввел новое понятие – «готовность ребенка к приучению». Метод был принят общественностью, так как провозглашал «мягкий и гуманный подход», что в эпоху 60-х проходило «на ура».

Бразелтон предполагал, что ребенок, который не может сознательно объяснить словами, что хочет писать, обучаться еще не готов и поэтому необходимо подождать какое-то время. Его намерения казались мягкими и гуманными. Удивительно, что их приняли без обоснований и подтверждений! Педиатры – наиболее консервативная профессия – приняли новый подход без каких-либо дополнительных исследований. Малышам начали рекомендовать подгузники вопреки очевидным фактам, которые в то время были налицо даже в Америке. Как заметил по этому поводу доктор Мартен де Врие, «Педиатры, специалисты по уходу за ребенком в унисон сменили свою точку зрения – вопреки своему собственному реальному опыту». Примерно в это же время с доктором Бразелтоном начала активно дружить крупная американская корпорация, производящая подгузники под торговой маркой Pampers (на тот момент – первые и единственные в мире).

Бразелтон написал несколько книг, посвященных уходу за детьми. В книгах он указал «список признаков, говорящих о том, что ребенок готов обучаться»^[5].

Вот этот список.

1. Ребенок начинает расставлять вещи по своим местам.

2. Ребенок становится социальным, хочет порадовать родителей.

3. Ребенок проявляет свою независимость при помощи слова «нет».

4. Загрязненные подгузники вызывают дискомфорт, и ребенок требует их сменить.

5. Ребенок проявляет интерес к обучению туалетным навыкам (например, идет за вами в туалетную комнату).

6. Ребенок способен почувствовать необходимость сходить на горшок и выразить это желание каким-либо образом.

7. Ребенок достаточно уверенно ходит, может садиться, нагибаться, поднимать небольшие предметы.

8. Ребенок умеет снимать и надевать штанишки.

9. Ребенок способен оставаться сухим в течение не менее двух часов или просыпается сухим после дневного сна.

10. Время испражнений стало более регулярным.

11. Ребенок понимает обращенную к нему речь, может выразить простейшие желания, произносит первые слова.

Давайте разберем этот список. С вашего позволения, попробую двигаться не в порядке, названном Бразелтоном, последовательность цифр не имеет большого значения. Одни приведенные умения физиологические, другие – социальные. Физиологические умения либо доступны с рождения (реже с 3–6 месяцев, задолго до заявленного возраста приучения к горшку), либо, по большому счету, к высаживанию отношения не имеют. Социальные местами противоречат друг другу, очень разрозненны по времени и тоже нужны далеко не все.

Начнем с физиологических навыков. Это пункты четвертый (дискомфорт от загрязненных подгузников), шестой (способен почувствовать необходимость сходить на горшок и выразить это желание), седьмой и восьмой (самостоятельное хождение и одевание), девятый и десятый (урежение и регулярность выделительных процессов). К сожалению, согласиться тут буквально не с чем.

Грязные подгузники вызывают дискомфорт с рождения, другое дело, что выразить этот дискомфорт осознанно и понятно для родителей ребенок может существенно позже. Совсем маленький ребенок чаще всего и сам не осознает причину дискомфорта. Понять ее должна именно мама – об этом мы говорили подробно в начале книги. Если же ребенка до двух лет беспрерывно держат в подмоченных подгузниках, то он с большой долей вероятности даже и не подозревает, что возможен другой вариант.

А знаете ли вы, что высаживаемые дети чаще всего воспринимают подгузник как наказание? Не все, не всегда, не буквально и не в таких терминах, конечно, но «просись высадить или надену подгузник» – часто весьма эффективное средство при ложном отказе (подробнее о ложном отказе читайте в главе четвертой «Особенности высаживания в разном возрасте»). Ребенку некомфортно в подгузниках, но он не знает, что может быть как-то иначе.

Пункт шестой «способен почувствовать необходимость сходить на горшок и выразить это желание каким-либо образом». Необходимость посещения туалета (вспомните себя, когда вам очень сильно хочется) ребенок ощущает с рождения! Беспокойство, ерзание, давление внизу живота – все это есть сразу, изначально и, на мой взгляд, вполне соответствует «какому-либо способу выражения желания». Другое дело, что иногда родители отказываются понимать первичный способ выражения и часто ребенок вынужден дожидаться умения говорить, чтобы выразить протест. А управлять мышцами сфинктера ребенок может задолго до того, как начинает переворачиваться или сидеть.

Пункты седьмой и восьмой, о самостоятельном хождении и одевании, на самом деле достаточно логичны. Я с ними почти согласна и говорю об этом в разделе о приучении к горшку. Это один из краеугольных пунктов, «водораздел» высаживания и приучения к горшку: высаживание – действие мамы, ее помощь ребенку, в то время как поход на горшок – самостоятельное действие ребенка. Но высаживание как действие, нацеленное на помощь малышу, может начинаться существенно раньше.

Пункты девятый и десятый – пауза между мочеиспусканиями и регулярные испражнения – не менее странны. Мой опыт наблюдения за высаживаемыми младенцами показывает, что урежение стула до одного раза в день происходит у младенцев в возрасте до полугода, обычно в 4–5 месяцев, а урежение мочеиспусканий – примерно в три-четыре месяца (бывают, конечно, и исключения, это в среднем, условно). К слову, у детей в подгузниках это происходит чуть позже, но ведь не на полтора года? Отчего же тогда начинаем приучать к горшку в два года, а не в два месяца?

Теперь давайте разберемся с социальными навыками из списка Бразелтона. Это пункты с первого по третий («ребенок начинает расставлять вещи по своим местам; становится социальным, хочет порадовать родителей; проявляет свою независимость при помощи слова “нет”»), очень странный пятый пункт («проявляет интерес к обучению туалетным навыкам, например, идет за вами в туалетную комнату») и одиннадцатый («понимает обращенную к нему речь, может выразить простейшие желания, произносит первые слова»).