Выигрывает ли врач от такой стратегии? Смертность среди онкохирургов высока, а их эмоциональное состояние можно определить, посетив ординаторскую (неоднократно виденная автором картина): насквозь прокуренные кабинеты, остатки черного кофе в чашках, усталые, рано постаревшие лица… Видимо, инструментальная «защита» срабатывает не всегда. Могу допустить, что включение более открытой коммуникации, проговоренные с пациентом эмоции помогут «извлечь» собственные страхи, огорчения и снять хроническое профессиональное напряжение.

В качестве альтернативы вспоминаю руководителя одного из московских хосписов. Позитивный, открытый, эмоционально-непосредственный, он умел подбодрить и пациента и его близких в прямом общении без фальшивой вымученности и жалости.

На стадии безразличия «застревает» немало коллег. Возможно, это самая распространенная стадия врачебной эволюции, особенно у врачей с достаточным опытом работы. Она может накладываться на определенный возрастной период жизни, в том числе и личной. Поэтому принципиально важно, найти нечто в работе (более предпочитительно), или вне ее, что даст вам новую мотивацию к работе. Наилучшим решением может быть новая специальность, новая компетенция в своей профессии. С другой стороны, для многих врачей стабильность даже в сочетании с безразличем и равнодушием к работе является предпочительным выбором.

Из личного опыта (который я ни в коей мере не пытаюсь навязать) могу сказать, что именно различные врачебные направления в разные годы работы и смена профессиональной парадигмы (неотложная терапия, гастроэнтерология, эндоскопия, ультразвуковая диагностика, мануальная терапия и остеопатия, а также новая профессия – тренера / коуча) позволяют поддерживать не только приемлемую ментальную, но и в определенной мере физическую форму.

Поэтому новый интерес может появиться не вдруг или ниоткуда, а как новый цикл личностного развития. Его дожидаться бесполезно, необходимо предпринимать шаги, действия поискового характера в соответствии со своими жизненными ценностями и целями.

Ваш поиск неизбежно будет стимулировать и развитие коммуникации, делать ее более разнообразной и результативной.

На протяжении профессиональной жизни врач интуитивно, а также используя свой опыт ищет свою коммуникативную «нишу», в которой будет чувствовать себя безопасно и комфортно. Параллельно вырабатывает шаблон общения с пациентами с минимальными затратами энергии (2-й закон термодинамики никто не отменял).

Но особенность врачебной работы такова, что рутина существует только в сознании врача, но не в сознании пациента, для которого встреча с врачом всегда стресс, большой, или незначительный, но все же стресс. И этот стресс оно неосознанно пытается транслировать врачу. Вопрос в том, как врачу удается уменьшить стресс пациента, не «забирая» часть себе?

Общие коммуникативные алгоритмы могут помочь упростить задачу врачу и сделать его сложную работу менее травматичной для психики.

Целесообразно использовать эти алгоритмы с поправками на меняющиеся условия профессиональной жизни врача. Мы будем обсуждать не визит по поводу простуды, или рутинной справки, но общение в контексте соматического заболевания и наличия неких трудностей в диагностике, или лечении.

1. Стадия установления контакта с пациентом.

Рассмотрим типичный вариант и его «отклонения». Встреча в кабинете, пациент соматический, первичное обращение. Важен даже символический визуальный контакт. Некоторые коллеги начинают общение, глядя в монитор, либо листая документы. Для пациента прием «эмоционально» не начнется пока не установлен визуальный контакт, поэтому с него начинаем. Вместо привычного вопроса о жалобах, предпочтительней вопрос, который выведен пациента из привычного восприятия и ситуации и поднимет уровень доверия к вам. Например, «расскажите, почему вы здесь?». Можно также спросить «что у вас не в порядке?».

Обычно, извлеченные из своей зоны «комфорта» пациенты пытаются вернуться к привычному ритуалу, но этот момент очень важен, т. к. позволяет увидеть нечто, ранее не выявленное. Т.е. мы обсуждаем изменение качества коммуникации в целях диагностики. Пациент пытается найти новые формулировки своего состояния, заново осмыслить происходящее. Анамнез по-прежнему важен для установления диагноза, невзирая на растущий объем ранее проведенных обследований. Приходится встречаться с тем, что однажды установленный диагноз воспроизводится многократно по инерции и новый взгляд меняет ситуацию.

Предположу, что со временем знания по общей пропедевтике стираются и каждый врач оперирует стандартным объемом обследования по своей специальности. Хорошим тренингом будет диагностика ad oculus в первые 1—2 минуты контакта. Попробуйте воспринимать пациента в целом – сложение, способ движения в пространстве, цвет лица и доступных кожных покровов.

Послушайте голос, темп речи, уловите частоту и глубину дыхания. Всмотритесь в глаза, их выражение, состояние склер и век. Обратите внимание на состояние волос, ухоженность, или запущенность внешности в целом. Возможно, вы уловите запах тела (иногда это серьезное испытание), следы употребления алкоголя, или специфической пищи. Можно бросить взгляд на личные вещи в руках, одежду и обувь, украшения. Бывают красноречивы ароматы парфюма и состояние ногтей.

Внешний вид может рассказать и типе питания. Например, бледные, пониженного питания с не совсем здоровыми волосами и ногтями молодые мужчины и женщины нередко оказываются убежденными вегетарианцами. А крупные, с избыточным весом, краснолицые, одышливые, прихрамывающие (подагрический артрит) люди среднего и старшего возраста – мясоедами. Тип питания, очевидно, многое определяет в развитии любой патологии.

Вроде бы ничего особенного, но это хорошая «разминка» вашего профессионального эмоционального интеллекта, умения понимать и чувствовать партнера по общению, и не только своего пациента. Уже на этом этапе у опытного врача начинает складываться диагностическая гипотеза. Пока это подсознательный, но очень важный процесс, подготавливающий в первичной формулировке предварительного диагноза.

2. Если стадия установления контакта прошла успешно (а это можно определить по уровню комфортности врача, снижению привычного раздражения), можно переходить к целенаправленному опросу по принципу логической «воронки». Нет необходимости поддерживать визуальный контакт постоянно. Достаточно каждый вопрос сопровождать одним взглядом. Даже если все понятно с пациентом, полезно дослушать хотя бы первые его \ ее ответы, чтобы убедить во внимании к сказанному. Большинство «опытных» пациентов с хроническими заболеваниями уже наработали стандартный текст жалоб и сами неосознанно регулируют интенсивность и длительность общения. Встает вопрос о том, как и когда прервать слишком разговорчивого пациента? Это можно, сделать, начав с фразы « я вас внимательно выслушал, теперь давайте я вас посмотрю».

Кроме того, для пациента подчас его болезнь и все что с ней связано содержит весь смысл его жизни. Сам процесс обследований, приема лекарств, обсуждения с другими пациентами всего происходящего, отслеживание программ масс-медиа по теме здоровья и другие «активности» создают альтернативную реальность и придают смысл происходящему.

«Воронка» вопросов подразумевает последовательность в поиске целостной картины симптомов. Независимо от профиля патологии возможно движение в двух направлениях.

Дедуктивное – движение от симптома -к симптомокомплексу – далее к синдрому – и к нозологической форме.

Индуктивное – диагностическая гипотеза на основе предположения о диагнозе – преддиагноз – и последовательный поиск со все большим кол-вом деталей для его подтверждения.

Для нашей темы это не принципиально (лучше обратиться к пособиям по пропедевтике, семиотике и др.). Нам важно понимать, что неверно «смешивать» два пути, т.к. сразу начнет расти вероятность ошибки.

Возможности современной диагностики вроде бы позволяют подчас вообще исключить опрос и на основе данных обследований просто-напросто переписать предыдущее диагностическое заключение. Это неверно по двум причинам. Во-первых, вы можете просто переписать ошибку коллег, во вторых (и это более существенно), лишить себя упражнения, развивающего ваши профессиональные возможности.

Приведу пример. Ко мне обратились бабушка и дедушка мальчика 10 лет для проведения дообследования по поводу головных болей и проявлений артериальной гипертензии (?) неясного генеза. Мальчик имел умеренно-выраженную симптоматику формирующегося метаболического синдрома и вроде бы все укладывалось в эту картину. В процессе общения выяснилось, что приступы головных болей, равно как и подъемы АД возникали исключительно дома, где мама и папа мальчика (приходящий, живущий отдельно) находились в напряженных отношениях. Папа пытался воспитывать его «по-мужски», но кроме страха и слез это ни к чему не приводило. Как только мальчик уезжал к бабушкам и дедушкам, живущим в пригороде, головные боли прекращались и АД приходило в норму. Ведь в гостях его, конечно, жалели и кормили от души. Таким образом, имело место алиментарное ожирение в сочетании с головными болями напряжения и симптоматической гипертензией пока только функционального уровня, которые было преждевременным объединять в единый синдром и тем более назначать медикаментозную терапию. Но мальчик уже получал базовое гипотензивное лечение. Проспективное наблюдение показало, что радикальное ограничение общения с отцом благотворно сказалось на его состоянии.

Разумеется, разобраться в ситуации помог опрос родных юного пациента и его самого в условиях взаимного доверия.

Можно привести примерный перечень вопросов диагностической «воронки».

Когда вы заметили?

Как это проявлялось?

С какой частотой?

Что вызывало ухудшение?

Что помогает?

Когда в последний раз лечились и с каким результатом?

И так далее до момента, когда диагностическая гипотеза сформулирована и можно пациента целенаправленно «потрогать».

К указанным дедуктивному и индуктивному методам я бы добавил основанную на личном практическом опыте технику мета-диагностики. Принципиально она заключается в наблюдении и анализе стереотипных движений и действий пациента. Они сопровождаются определенными стабильными именно для данного проявления нозологии речевыми конструкциями, включают жалобы и объяснения своего состояния. Этот «набор» телодвижений и вербального контента я называю диагностическим «мета-кластером».

Напомню, что «мета» – это промежуточное положение между «орто-“ т.е. прямым, правильным, подтвержденным (орто-доксальное, орто-пед и др.) и «пара-“ – рядом, около (пара-психология, пара-нормальный). Мета-смыслы и мета-конструкции с трудом находят рациональное объяснение. Но и медицина как область знания не всегда рациональна. Почему при идентичных диагнозах клиническая картина у разных больных разнится, и почему всех врачей учат одинаково, а потом одни врачи лечат, а другие – почти наоборот?

Но вернемся к технике. Например, пациент с проявлениями миофасциального болевого синдрома (обобщенный термин) пытается нащупать зону наибольшей болезненности, при этом его мимика приобретает некое вполне определенное выражение, также определенное положение принимает заинтересованная нижняя конечность. Это сопровождается жалобами определенного характера и некоей схожей предысторией. В достаточно высоком проценте случаев я могу сразу подумать о патологии со стороны грушевидной мышцы. Физическая / мануальная диагностика очень часто свидетельствует в пользу этого предположения.

Моя гипотеза о важности «проникновения» в состояние пациента через его двигательный стереотип и анамнез неоднократно подтверждалась результатами объективного обследования, в частности ультразвуковой диагностики, которой я владею много лет. Приведу несколько примеров из практики.

Пациентка 35 лет, с жалобами на почти симметричные по интенсивности и локализации боли в области паха, таза, не связанные напрямую с физической нагрузкой. Постепенно возникли в последние 2—3 года. Диагноз из направления: Коксартроз. Трохантерит. Прицельный сбор анамнеза и наблюдение за кинетикой телодвижений выявил, что передо мной – танцовщица, спортсменка, преподаватель фитнеса. Из данных УЗ-обследования незначительные дистрофические изменения в связочном аппарате тазобедренных суставов. Капсула суставов и головка бедренной кости – без изменений. Понятно, что это случай типичной гипердиагностики тяжелого заболевания (коксартроз) при фактических функциональных нарушениях, связанных с профессиональной деятельностью пациентки. Ей надо заниматься не растяжкой (регулярно садится на шпагат), а стабилизацией суставного аппарата, проще говоря поберечь связки и сухожилия. А ведь втянувшись в мрачную воронку диагноза коксартроз на долгие годы, она могла бы оттуда и не вынырнуть…

Еще один случай.

Пациент 60 лет с жалобами на боли в плече, усиливающиеся при движении, боли в надплечье, лопатке. Входной диагноз от невролога для УЗ-диагностики: «шейный радикулит». Банальный осмотр и определение объема движений и зон чувствительности \ болезненности показал, что цервикалгии нет, как нет и других проявлений «шейного радикулита». Обращало на себя внимание достаточно сбалансированное сложение, композиция тела пациента. Выяснилось: регулярно занимается плаванием, причем в основном кролем. А этот стиль предполагает резкий вращательный переход руки из воды (высокое сопротивление движению) в воздух (низкое сопротивление) и обратно. Результат – «циклически-рывковая» травматизация акромиально-ключичного сустава справа. Сразу после уточнения диагноза с помощью УЗИ, предложил ему 2 техники постизметрической релаксации мышц (ПРИМ) со свободными руками и у стены. Болевой синдром прошел сразу. Пациент был поражен, а заодно раздосадован тем, что ему уже «прописали» какие-то таблетки. Понятно, что заниматься лечебными упражнениями ему придется достаточное время, да и плавать я ему порекомендовал пока только брассом. Что не сделала врач-невролог до меня? Не вникла в анамнез и биомеханику пациента, не познакомилась с техниками плавания, не освоила элементарные навыки ПИРМ, назначила далеко небезупречные и ненужные НПВП… Грустно, девушки!

Забавный случай.

Пациентка 50 лет с направлением от травматолога-ортопеда «Коксартроз. Трохантерит». Внешне – крупного сложения, вес от 90 кг, движения свободные, не скованы. Поведение и речевые интонации не страдалицы, а вполне уверенной в себе женщины. Уже само по себе налицо противоречие, т.к. направительные диагнозы предполагают совсем другую мета-динамику. При расспросе выяснилось, что эпизоды болей случаются только по выходным дням, когда она спит до 11—12 часов дня и по ее собственному выражению «отлеживает» бока. По рабочим дням, когда приходится рано вставать, болей нет. Вот вам и коксартроз…

Повторюсь, я не утверждаю эту технику как абсолютно доказательную с формальной точки зрения, скорее, это способ движения врачебной мысли в координатах первичной и дифференциальной диагностики.

Подавляющее большинство больных положительно относится к физикальному обследованию, пальпации и др. «прикосновениям» руками, или прибором. Это заметно повышает его доверие к врачу и придает уверенность в том, что все делается правильно. Кроме того, многие пациенты, особенно пожилого возраста, страдают от телесной депривации, т. е. дефицита телесных контактов (нет объятий умершего супруга \ супруги, дети выросли и им не до объятий, даже рукопожатий все меньше, так как ровесники умирают один за другим). Поэтому ваше прикосновение не будет излишним независимо от его предназначения.

Именно во время такого обследования важно поддерживать с пациентом вербальный контакт, комментируя (в доступной форме) свои действия. Опрос можно продолжать, тем более, что при телесном контакте с пациентом он может оказаться более информативным.

Удостоверьтесь, что получили достаточно информации и одновременно продумали свои дальнейшие действия \ возможные назначения. После этого можно переходить к этапу рекомендаций \ представления плана дообследования, или лечения.

Для перехода к назначениям будет полезным проговорить результаты диагностики и сформулировать в понятной пациенту форме диагноз. При этом дать ему \ей время для какого-то осмысления происходящего и возможных уточняющих вопросов. Нет смысла делать назначения, пока пациент пребывает все еще на стадии «переваривания» полученной информации. Если диагноз вы подтвердили -ок, все проще, если же что-то изменилось в его формулировке, пациенту понадобится время для осмысления. Если этот этап «перескочить», можно потерять с ним контакт и вероятность достижения комплайнс будет снижена.

У пациента к моменту объяснений врача в голове определенный хаос. Ему непонятны смыслы результатов диагностики и все сводится к самым популярным вопросам: «жить буду?», «это не смертельно?».

В сознании пациента существуют довольно стойкие смысловые конструкции, которые формируются на протяжении его жизни. Судьбы \ болезни родственников, в первую очередь родителей, братьев и сестер. Собственный «опыт» заболеваний и их лечения. Медийное давление со все сторон. Влияние других врачей, сотрудников аптек и т. д. Самые страшные смыслы несут в себе слова «рак», «опухоль», «химиотерапия», «тромбоз», «инсульт», «инфаркт», «парализован» и др. А также словосочетания «задет мозг», «придется оперировать», «консультация онколога». Название каждой врачебной специальности также «окрашено» положительными, или отрицательными эмоциями и воспоминаниями. Врачебное восприятие перечня обследований и его восприятие пациентом также различно.

Поэтому, если врачу необходимо установление контакта и осознанное поведение пациента, необходимо «спрямить» несколько формулировок в понятные для пациента конструкции.

Пример. Пациент получил заключение о состоянии сосудов (артерии и вены). Большинство больных не представляет себе фактических анатомо-физиологических различий между ними, несхожести возможных осложнениях и т. д. Основное представление – «сосуды забиты тромбами», «сосуды шеи сдавлены хондрозом» и тому подобное. Будет полезным максимально доступно объяснить различия между артериями и венами, особенностями возможной патологии и перспективами лечения. Здесь нелишним будет показать, что характер тромбов в них различен, как различны причины и следствия осложнений.

Это тем более важно в случае сочетанной сосудистой патологии, например, варикоза и облитерирующего атеросклероза. Приходится сталкиваться с тем, что пациенты даже с многолетним анамнезом путаются в симптомах, назначениях и врачах-специалистах. Поэтому установление между врачом и пациентом обоюдопонятного языка общения пойдет на пользу лечению. Предполагаю, что кто-то из коллег может отнестись с долей скепсиса к такому предложению. Что ж, значит эффективность общения данного конкретного врача будет ниже возможного и это его выбор.

3. На следующем этапе врачу необходимо что-то предложить пациенту. И на этом этапе допускается немало ошибок.

Часто врач пытается назначить что-то ранее испробованное, ранее рекомендованное другими докторами. Хорошо, если с положительным результатом. Хуже, если это было отвергнуто с неблагоприятными последствиями для пациента. При этом у него возникает недоумение и некоторое недоверие к рачу. Причина – во все том же недостаточно качественном опросе и сборе анамнеза.

Предложение лечения – результат подтвержденной диагностической гипотезы, либо дедуктивно сформулированного диагноза. Если что-то ранее не сработало, скорее всего не сработает вновь. Поэтому старайтесь вывести за пределы рассмотрения лечебные методы и препараты, оказавшиеся неэффективными.