Презентация

Центр Альфреда Бине является отделением детской и подростковой психиатрии «Ассоциации психического здоровья и борьбы с алкоголизмом» в 13-м округе Парижа. Эта Ассоциация, созданная по решению доктора Филиппа Помеля с целью покончить с нищенским положением психиатрии, смогла найти в секторе общественных организаций средства для проведения пилотажного проекта. Это было в 1958 году. В те годы психиатрия еще не стала отдельной медицинской специальностью, тем более психиатрия детского возраста. Двум докторам-психоаналитикам, Сержу Лебовиси и Рене Дяткину, удалось заглянуть в будущее этой дисциплины.

За исключением директора, главврача отделения психиатрии детского и подросткового возраста, работающего на полную ставку, все консультанты и руководители отделений Центра Альфреда Бине вот уже более тридцати лет работают на полставки, посвящая вторую половину своей профессиональной жизни психоаналитической работе преимущественно со взрослыми. Обучение у Сержа Лебовиси, Рене Дяткина и Янины Симон, к которым я могу добавить и Эвелин Кестемберг, подготовило меня к работе с детьми школьного возраста и к лечению симптоматических страданий при сбое инфантильной организации психической жизни. Работа с детьми младшего возраста, с младенцами, не имела первостепенного значения и осуществлялась в эти годы благодаря д-ру Мириам Давид.

В наши дни д-р Франсуаза Могжио и другие вносят большой вклад в психиатрию раннего детства. До конца 1960-х годов подростковый возраст изучался мало. Попытки исследований в данном направлении не были удачными, за исключением нескольких исследований, например работы Эвелин Кестемберг, опубликованной в книге «Психиатрии ребенка», об идентичности подростка. Только с появлением в отделении общей психиатрии Центра Филиппа Помеля д-ра Алэна Браконье была предпринята вторая попытка подхода к лечению подростков. История «Текстов Центра Альфреда Бине» заслуживает подробного анализа, который не укладывается в рамки этой книги. Идея принадлежала Рене Дяткину, который руководил публикацией. Этот проект имел целью облечь постоянную работу рефлексии в письменную форму и стал для нас очень важным. Дни открытых дверей Центра Альфреда Бине были отмечены началом публикаций. Презентация доклада и последующая дискуссия позволяли сопоставить проводимую терапевтическую работу с ее описанием. Изменения политики публикаций отражаются в изменениях названия серии: до 26 номера включительно название было таким: «Очерки о внутреннем мире», номера с 27 по 29 публиковались в серии «Психоанализ и детство, Журнал Центра Альфреда Бине, Париж, 13-й округ». Это название временно было сохранено «Издательством Ин Пресс» для номеров 30 и 31, после этого для серии был принят окончательный вариант названия «Ребенок, психиатрия и психоаналитик, Центр Альфреда Бине».

На протяжении долгих лет развитие Центра Альфреда Бине отвечало нуждам городского населения 13-го округа Парижа. Благодаря не столько разнообразию средств, сколько стабильному составу коллектива Центра, объединенному его отцами-основателями, стали возможны лонгитюдные и оригинальные исследования. За время моей работы в Центре наиболее важными являются, по моему мнению, исследования, проведенные под руководством Рене Дяткина: посвященное исследованию будущего шестилетних детей^[3] и психоаналитическим отношениям с ребенком^[4]. Наделенные большой свободой Серж Лебовиси и Рене Дяткин предоставили свободу и каждому из нас. Главное достоинство этой свободы состоит в том, чтобы не оставаться в рамках узкой специализации, что ведет к маргинализации, и в том, чтобы посвящать больше времени исследованию психических расстройств раннего возраста.

В статьях, собранных в этой книге, с помощью метапсихологии, разработанной З. Фрейдом, исследуются различные формы нашей работы начиная с первичных консультаций: терапевтические консультации, индивидуальная психодрама, психотерапия и психоанализ. Объектные отношения, в понимании Мориса Буве, удачно дополняются приданием в 1970-х годах равной важности исследованию нарциссизма. Вклад в теорию Хайнца Кохута, несомненно, достоин восхищения, но желание противопоставить анализ нарциссизма господина Z. предыдущему анализу, ориентированному на конфликтное качество объектных отношений, является настоящей ампутацией, навязанной психоаналитическому мышлению. Я попытаюсь равномерно и беспристрастно распределить внимание между этими двумя областями.

Я также не забываю и о работе с родителями! Сегодня многим родителям сложно признать страдания своих детей. Когда это страдание выражается в нашем присутствии, достаточно небольшой неловкости с нашей стороны, чтобы нас упрекнули в том, что мы пытаемся вызвать у родителей чувство вины. Рене Дяткин предложил нам подумать над этим, и в статье, опубликованной в «Текстах Центра Альфреда Бине», Моника Дреан, тогдашний директор Центра Альфреда Бине, присоединилась ко мне в размышлениях на эту тему, имея опыт социального работника. Я хотел бы здесь продолжить эту работу, взяв на себя всю ответственность, но не отрицая того факта, что эта работа может быть лучше организована в коллективе, потому что позволяет обозначить отсутствующее Третье лицо, где это отсутствие является результатом исключения или форклюзии.

Наконец, работа в большем одиночестве позволила мне взглянуть по-новому на проблемы подростков, находящихся в туманности пубертата. Изменение оптики позволило мне увидеть планету отрочества с различных сторон. Так, в противоположность некоторым историкам и социологам, я не думаю, что подростковый период не существовал в эпоху Просвещения и появился только благодаря индустриальной революции. Биологические манифестации пубертата взаимосвязаны с душевной жизнью подростков. Подростковый возраст имеет свое начало и конец. З. Фрейд не останавливался сам на этом аспекте, но дал нам необходимые средства для его прояснения, что сделали постфрейдистские авторы. В последнем переводе на французский язык «Трех очерков по теории сексуальности» Фрейда «Die Umgestaltungen der pubertät» переведено как «Les métamorphoses de la puberté» («Метаморфозы пубертата»). В предыдущем варианте перевод звучал как «Les transformations de la puberté» («Трансформации пубертата»). Пусть каждый сам судит о точности того или иного перевода. Тем не менее важность кризиса подросткового периода лучше передана в самом последнем переводе.

Данная презентация была бы неполной без выражения благодарности моим пациентам и их родителям за доверие, без которого ничего нельзя было бы сделать. Выражаю благодарность также сотрудникам Центра Альфреда Бине, которые ведут прием и занимаются лечением детей и их семей вместе со мной. Благодарю Колет Шерер за ее неутомимый вклад в подготовку рукописи и за корректуру.

Первая часть
Консультация

Глава 1
После ВСЕГО^[5]
Консультация и связанные с ней вопросы

Нужно ли сожалеть о том, что некоторая информация не была известна в начале лечения и открывается лишь через несколько месяцев или несколько лет? Это не всегда связано с откровенностью пациентов. В том случае, когда она играет роль, мы констатируем, что пациент не мог свободно поделиться с нами этой информацией в самом начале лечения. Пациенты и мы сами вслед за ними являемся заложниками связи, существующей между ключевой информацией и изначальным балансом переноса и контрпереноса.

Я рассмотрю, прежде всего, изначальную ситуацию на момент первых обследований, чтобы подчеркнуть прогностическое значение некоторых аспектов контрпереноса, который является полезным дополнением к данным, полученным в результате семиологического анализа. Это позволяет разработать клиническую модель, которая может быть сравнима с теоретической моделью и служить ориентиром в терапевтической работе. Эти две модели, клиническая и теоретическая, важны для трактовки понятий «сопротивление» и «цензура»: наблюдение первых ведет к разработке вторых. Итак, нам придется вспомнить, каким образом Фрейд привел нас к распознаванию двух видов цензур. Первая цензура, между сознательным и предсознательным, связана с другой цензурой – между предсознательным и бессознательным, которой Фрейд посвятил больше внимания. У меня была возможность подчеркнуть трудности конструкции прошлого в начале и во время лечения наших молодых пациентов [15]. Что касается прошлого, все указывает на то, что подавление играет здесь свою роль наряду с вытеснением, и скорее именно вытеснение чаще всего ставится под вопрос. Знакомство с ребенком, которого родители привели к нам для обследования, позволяет нам рассмотреть более детально не столько цензуру между бессознательным и предсознательным, сколько цензуру между предсознательным и сознательным, роль которой в ситуации здесь-и-сейчас никак нельзя игнорировать.

То, что говорится и делается в моем присутствии, взаимопереплетается и складывается в фигуры, на основе которых создаются последующие конструкции. То, что говорится и делается, отражает манеру говорить и действовать не только родителей и ребенка, но и меня самого. Все это происходит в течение всего времени, которое мы условились провести вместе в определенный день. Эта деятельность по построению конструкций начинается с того самого первого раза, когда мы выходим за ребенком и родителями в приемную. Совокупность зрительных, слуховых, кинестетических ощущений оказывают на нас эффект тех следов, которые затрагивают наши чувства и смыслы, как указывал Фрейд [11] в «Конструкциях в анализе». Фрейд добавляет, что возможность использования этих следов различна и зависит в значительной степени от опытности психоаналитика. Только после рефлексии эти ощущения обретут конкретные очертания. В тот момент, когда мы идем за пациентом, у нас неизбежно создается первое впечатление. Это впечатление влечет за собой выбор терапевтической программы. В некоторых случаях оно полностью развенчается в процессе работы, но гораздо чаще последующие впечатления изменят лишь детали первого впечатления, причем все эти детали окажутся важными. Первое впечатление всегда служит важным ориентиром при знакомстве с данными родителями и данным ребенком. Так, если семья, которую я веду в свой кабинет, позволяет мне свободно следовать за моими собственными ассоциациями, продолжение обследования в тот же день и последующие наблюдения часто выявляют трудности невротического характера. Напротив, некоторые семьи тут же завладевают моим вниманием, мобилизуя всю мою способность к контейнированию спроецированной тревоги, и тогда часто подтверждается психотическая природа этой тревоги. Это непосредственное подтверждение не столь важно само по себе, сколько служит ценным указанием на то, какой способ используется для переработки реальности. Наконец, бывает, что, когда я прихожу за семьей в комнату ожидания, семья не захватывает меня своей болью, а позволяет мне чувствовать себя рядом с ней свободно. Но при этом она дает мне некое ощущение безжизненности, то есть, по существу, представляет собой фиксированный визуальный образ, воплощающий картину семьи, на которой «Его Величество Дитя» низвергнуто с трона революцией под знаменами смертоносного нарциссизма^[6] (активации инстинкта смерти). Фрейд предложил нам [5] счастливую версию ребенка, наследующего нарциссизм родителей, от которого они были вынуждены отказаться. «Существует непреодолимое побуждение наделять ребенка всеми совершенными качествами (что было бы невозможным при непредвзятом наблюдении), скрывать и забывать о его недостатках <…> у ребенка будет жизнь лучше, чем у его родителей, он не будет испытывать нужду, которую испытывали мы и которая довлела над нашей жизнью. Болезни, смерть, отказ от удовольствия, ограничение своей собственной воли не затронут ребенка, законы природы, как и законы общества, будут не властны над ним, и он на самом деле вновь станет центром и сердцем мироздания». В этой картине имеются некоторые изъяны: «Отрицание детской сексуальности, <…> тенденция отрицать все приобретенные культурные качества, признание которых было вырвано у собственного нарциссизма». Но, даже учитывая все эти изъяны, Фрейд предлагает нам триумфальную картину под названием «Его Величество Дитя». В последнем случае в этой комнате ожидания мы становимся свидетелями такого хода развития, когда один порядок насильственно заменяется другим и остается открытым вопрос о разных моментах воплощения одного поколения в другом. Смертоносный нарциссизм находится под влиянием влечения к смерти, которое диктует отмену внутреннего напряжения [7].

Развитие этой опытности в клинической сфере предполагает, что длительный личный психоанализ клинициста способствует тому, чтобы не приписывать пациенту восприятий (или отсутствие живых восприятий), которые исходят исключительно из болезненных тенденций конкретного момента. Наше внимание может быть не иначе как критическим. Это вызвано многими причинами. Каким бы ни было первоначальное представление о ребенке и его родителях, оно лишь отчасти отражает реальность. Некоторые детали уйдут, в то время как другие станут относительно более важными. Верность редуцированной картине реальности происходит в условиях, которые, к сожалению, благоприятствуют искажениям, способным завести лечение в тупик. Начиная с Фрейда знание о различных формах утраты реальности [9] помогает нам обнаруживать такой материал и работать с ним. Умалчивание невротического пациента, крики психотического, упорное молчание нарциссического – все это выражение различных конфликтов. Утрата реальности представляет собой в каждом случае последствие того или иного конфликта. Поэтому мы не позволяем себе предпринимать в отношении своих пациентов иные шаги, кроме как просьбы по отношению к ним и к себе «повременить». Тем не менее мы прекрасно знаем, что наше время очень ограниченно. Мы осознаем, зачастую слишком отчетливо, что общество навязывает нам этапы, от которых мы не можем избавить наших пациентов. Одним из таких примеров является организация школьного обучения для детей. Сегодня наше общество привыкло к тому, что в медицинской практике решения принимаются не одним наблюдателем, а целой коллегией наблюдателей. Мы тоже должны объединять различные точки зрения. Нужно упомянуть и такую особенность: разнообразие обязательно возникает благодаря тому, что исследования проводятся одним и тем же человеком, который регистрирует сменяющие друг друга наблюдения, дополняющие друг друга, а иногда и противоречащие. Наконец, чтобы помочь ребенку, нам нужно было бы знать его родителей в той мере, в какой их личная история, как правило, способствует прояснению хода развития следующего поколения. Иногда это не так, и проблемы ребенка могут оказаться настолько серьезными, что приходится отделить ребенка от родителей для продолжения наблюдения и лечения столь сильных страданий. Помещение в соответствующее лечебное заведение вызывает усиление страданий. Это способствует проявлению элементов, необходимых для работы по созданию конструкций. Эта работа поддерживает поиск ребенком смысла на протяжении всей его личной истории.

Наша работа позволяет выделить два типа конструкций: генетическую и структурную. Генетические конструкции возникают из наблюдения за особенностями того, что говорится или делается в искусственно созданной рамке^[7]