Глава 2

Определение методики мануального тестирования мышц

Мануальное тестирование мышц (мануальное мышечное тестирование, ММТ)– это диагностический метод, оценивающий изменения активности миотатического рефлекса скелетных мышц, как проявление нарушения адаптации скелетной мышце к изометрической нагрузке, вследствие нарушения собственных трофических процессов или ингибирующего влияния патологических рефлексов со стороны других органов и систем.

Клинико-физиологическое обоснование метода

Прежде чем говорить о причинах возникновения мышечной слабости, ее гипотонии или противоположенного состояния- мышечного гипертонуса, стоит отметить, что в целом основная цель ММТ – оценка функции определённого звена периферической нервной системы в условиях влияния на нее статической и динамической нагрузки. Для этого происходит исследование и последующая оценка способности скелетной мышцы в условиях её изометрического сокращения проявить миотатический рефлекс (рефлекторный ответ скелетной мышцы на нагрузку, характеризующийся кратковременным увеличением сократительной способности тестируемой мышцы) в ответ на ее кратковременное механическое растяжение (взаимоудаление мест крепления тестируемой скелетной мышцы).

Избыточная афферентация часто расценивается организмом как стресс-ситуация. Так специалисты различают несколько видов стрессов, которые могут привести к изменению миотатического рефлекса в скелетной мышце:

– механический (дисфункция позвоночно-двигательного сегмента или нервного корешка структурное нарушение целостности мышцы и т.д.);

– химический – интоксикация организма;

– эмоциональный (событие, вызвавшее повышенную эмоциональную реакцию и дальнейшее изменение психоэмоционального состояния пациента).

*

О дифференциации изометрического сокращения указано еще в работах Н.А. Бернштейна, где он указывал о наличии 2-х фаз изометрического сокращения – фазической (регуляция с участием корковых структур) и тонической (регуляция на уровне таламо-паллидарной системы) и описывал возможность возникновение в скелетной мышце во время изометрического сокращения крупно амплитудного паллидарного тремора.

Этапы фазического и тонического сокращения, возникающие при тестировании скелетной мышцы, находящейся в состоянии изометрического сокращения, можно представить следующим образом:

1-й этап – фазическое сокращение:

1) предназначено для выполнения быстрых произвольных кратковременных движений при выполнении концентрического/эксцентрического сокращения мышцы;

2) регуляция осуществляется с участием корковых структур

4) при появлении афферентного сигнала первое включается в поддержание сокращения;

5) передача информации идет преимущественно за счет возникновения электрического импульса;

6) характеризуется быстрым утомлением;

7) при тестировании оценивается как первый этап формирования сопротивления давлению руки врача.

2-й этап – тоническое сокращение:

1) предназначено для длительного поддержания постоянной длины мышцы (изометрическое/позное сокращение);

2) регуляция на уровне таламо-паллидарной системы;

3) произвольное изменение силы сокращения невозможно, сила сокращения изменяется лишь под влиянием искажения периферической афферентации: из позвоночного двигательного сегмента (функциональный блок), висцерального органа (дисфункция), мышц (триггерные точки) и т.д.;

4) при появлении афферентного сигнала включается в движение через три секунды после возникновения изометрического сокращения;

5) при передаче импульса преобладает химическая система передачи;

6) утомление наступает медленно;

7) при тестировании оценивается как дополнительное увеличение силы изометрического сокращения, уже продолжающегося 1,5-2,5 сек. (дополнительное увеличение силы сопротивления руке врача в ответ на его команду).

*

Как показали дальнейшие исследования и работы физиотерапевтов Кендалл, в условиях стресса, именно 2-ая фаза мышечного сокращения подвергается ингибиции. Таким образом при снижении силы скелетной мышцы во 2-й фазе изометрического сокращения свидетельствует о функциональном изменении тонуса исследуемой мышцы. В дальнейшем это позволило обосновать концепцию об особенностях формирования функциональной слабости, отличающих ее от паретической слабости.

Так, при паретической слабости снижается 1 фаза изометрического сокращения (фазическая составляющая) при сохранении 2-й, при функциональной слабости сохраняется 1 фаза изометрического сокращения (фазическая составляющая) и снижается 2-я фаза (тоническая составляющая).

*

Понятие о функциональной мышечной гипотонии

Функциональная мышечная гипотония – снижение адаптационных механизмов скелетной мышцы, утрата её способности увеличивать силу сокращения, адекватную прилагаемому сопротивлению, снижение её способности адаптации к прилагаемой силе сопротивления или произведённому пассивному растяжению, как результат ингибирующего влияния внешних или внутренних факторов. Мышца в рамках тестирования становится неспособной к сопротивлению, "уступает" прилагаемому усилию специалиста, и конечность или двигательный сегмент как бы "надламывается" (в классическом мануальном тестировании мышц этот феномен называют "превозмогание" и "преломление").

Если нормотоничная мышца, выполняя заданную при тестировании нагрузку, развивает концентрическое сокращение, способствующее еще большему сближению мест прикрепления, то функционально гипотоничная мышца осуществляет эксцентрическое сокращение, удлиняющее мышцу. Именно такое нейрофизиологическое обоснование позволяет объяснить почему функционально гипотоничная мышца вместо изометрического сокращения (в условиях постуральной нагрузки) или концентрического сокращения (в условиях динамической нагрузки – роль мышцы-агониста) переходит на эксцентрическое сокращение.

С точки зрения классической физиологии в норме функциональная гипотония скелетной мышцы возникает при концентрическом сокращении мышцы-антагониста. Ряд специалистов указывают на появление гипотонии также при воздействии в области проекции мышцы отрицательного полюса магнита, а также при компрессии мест крепления мышцы и механического сдвигания фасциального футляра исследуемой мышцы.

Функциональная гипотония также может возникнуть при механической компрессии нерва во всех иннервируемых им мышцах. После устранения компримирующего фактора функциональная гипотония мышцы должна немедленно исчезнуть, что служит дополнительным диагностическим принципом причины ее первоначальной слабости.

Важно также понимать, что ослабление скелетной мышцы при дисбалансе в организме не идентично парезу, обусловленному нарушением проводимости в пределах периферического или центрального двигательного нейрона. Речь идет об изменении функциональной способности мышцы адаптироваться к условиям статической и динамической нагрузки, воспринимаемой специалистом как функциональная недостаточность.

С позиции классической мануальной терапии основная причина формирования феномена функционального гипотонуса скелетной мышцы – её реакция на дизафферентацию (некорректную импульсацию), поступающую в стрио-паллидарную систему из тканей, имеющих ассоциативные (функциональные) связи с данной мышцей, вследствие их структурных, химических или иных нарушений, т.е. каких либо дисфункций со стороны этих тканей.

*

При оценке признаков функциональной гипотонии скелетной мышцы стоит вспомнить, что нормальная тонусно-силовая характеристики мышцы в норме может быть исследована по 3 фазам (о них подробнее в 3 Главе) ее сокращения, т.е. проведения процедуры мануального тестирования мышцы:

1 фаза – оценивается исходная сила сокращения мышцы.

2 фаза – диагностируется степень увеличения силы сокращения мышцы пациента в ответ на команду врача.

3 фаза – анализируется дополнительное увеличение силы сокращения в ответ на растяжение мышцы врачом (симптом натянутой струны).

*

Основным отличием функциональных нарушений силы мышечного сокращения от нормального сокращения является такое состояние мышцы, когда возникает различие в реакции мышцы на 2-ю и 3-ю фазу тестирования. Так к диагностическим признакам функциональной слабости скелетной мышцы относятся следующие фазы теста:

1 фаза – оценивается исходная сила сокращения мышцы.

2 фаза – диагностируется отсутствие увеличения силы сокращения мышцы пациента в ответ на его команду. Одновременно возникает явление крупно амплитудного паллидарного тремора.

3 фаза – выявляется отсутствие увеличения силы в ответ на растяжение мышцы (симптом растянутой резины-мышца выполняет эксцентрическое сокращение).

Глава 3

Введение в методику мануального тестирования мышц

Перед процедурой проведения мануального тестирования мышц стоит отметить, что данный метод диагностики станет повторяемым только в руках специалиста, отлично знающего анатомию, физиологию и биомеханику человека. Далее будут приведены основные правила и положения для проведения правильного тестирования мышц, но в зависимости от конституции как пациента, так и специалиста, а также в целом состояния пациента данная техника может быть изменена.

Немаловажным фактом так же является и то, что проведение тестирования отдельно одной скелетной мышцы невозможно, т.к. всегда совместно с тестируемой мышцей также будут активироваться мышцы синергисты, антагонисты, стабилизаторы и фиксаторы. И именно для того, чтобы минимизировать их влияние на тестируемую скелетную мышцу необходимо четко соблюдать правила и фазы классического мануального тестирования мышц.

*

Исходное положение пациента

1. Перед процедурой ММТ пациент, в зависимости от тестируемого региона, должен находиться в положении сидя, лежа на боку, лежа на спине или лежа на животе.

2. Пациент должен быть максимально стабилен или статичен. Для этого специалист или стабилизирует его своей рукой, бедром или грудной клеткой (через полотенце – для соблюдения корректного отношения к пациенту). Также специалист может попросить пациента самостоятельно удержаться, например за край кушетки, при тестировании в положении лежа на боку или спине.

3. Специалист показывает, а потом обязательно проверяет корректность понятого пациентом движения во время теста.

4. Специалист должен следить за дыханием пациента. Важно отметить, что чаще всего не стоит специально уточнять для пациента то, что он не должен задерживать дыхание во время теста, т.к. это в ряде случаев приводит к отвлечению от непосредственно теста и контролю собственного дыхания.

5. В случае, когда антропометрически пациент намного меньше специалиста, рекомендуется выбрать т.н. короткий рычаг для тестирования. При этом положении, например, при тестировании дельтовидной мышцы, пациенту будет проще удерживать конечность (рис. 15).

6. В случае, когда антропометрически пациент намного больше специалиста, рекомендуется выбрать т.н. длинный рычаг для тестирования. При этом положении, например, при тестировании дельтовидной мышцы, специалисту будет проще провести процедуру и оценить наличие миотатического рефлекса (рис. 16).

Исходное положение специалиста

1. Перед процедурой ММТ специалист должен выбрать для себя наиболее эргономичное положение. Для этого врачу чаще всего необходимо располагаться сбоку, сзади или около ног пациента.

2. Специалист должен визуально контролировать отсутствие синкинезии в соседних регионах и включение в движение мышц-синергистов.

3. Во время проведения тестирования специалист всегда должен помнить о перпендикулярности воздействия тестируемой мышце. Например, если происходит ММТ дельтовидной мышцы, то в состоянии отведения в плечевом суставе на 90° у пациента, специалист должен расположить предплечье своей тестирующей руки, строго вертикально-перпендикулярно руке пациента (рис. 17).

4. Также во время проведения 3 фазы ММТ специалист должен осуществлять давление строго в плоскости сокращения/движения исследуемой мышцы. Т.е. при тестировании, например, дельтовидной мышцы создавать вектор давления, направленный в область тазобедренного сустава пациента (рис. 18).

5. Пациент должен быть максимально стабилен или статичен. Для этого специалист или стабилизирует его своей рукой, бедром или грудной клеткой (через полотенце – для соблюдения корректного отношения к пациенту) (рис.19). Также специалист может попросить пациента самостоятельно удержаться, например за край кушетки, при тестировании в положении лежа на боку или спине.

Исходное положение руки специалиста/ место контакта

1. Важным правилом, влияющим на весь результат процедуры мануального тестирования мышцы, является отсутствие циркулярного захвата. В момент проведения ММТ рука специалиста должна располагаться строго на ладонной поверхности, без захвата пальцами конечности или тестируемого участка тела пациента (рис. 20).

2. Также стоит отметить, что к некорректному результату процедуры ММТ приводит воздействие на костные выступы (мыщелки, надмыщелки, гребни костей) вследствие появления у пациента патологического рецепторного воздействия (рис. 21).

3. При проведении теста ладонная сторона специалиста должна располагаться полностью на тестируемом участке тела пациента. Для этого воздействие по возможности осуществляется областью тенора и гипотенора, которые являются наиболее эластичными структурами на ладонной части кисти (рис. 22).

*

Глава 4

Фазы мануального тестирования мышц

Как и было указано в предыдущей главе процедура классического мануального тестирования мышц включает 3 фазы, в рамках которых специалист оценивает состояние как скелетных мышц, так и их взаимосвязей с ассоциированными тканями.

Исходное положение пациента:

– пациент находится в расслабленном стабильном положении;

– дыхание свободное;