Осознание органической сложности

Джером Уэйкфилд, работник социальной сферы, врач, исследователь и преподаватель философии в Нью-Йоркском университете^[63],^[64],^[65], размышляя над вопросом, что представляет собой психическое расстройство, пришел к важному выводу: психические расстройства характеризуются «вредной дисфункцией». «Дисфункция» означает нарушение работы полезной системы, сформированной естественным отбором. «Вредный» подразумевает, что дисфункция причиняет человеку страдания или иной ущерб. Проведенный Уэйкфилдом анализ увязывает психиатрический диагноз с эволюционным пониманием нормальных функций мозга/сознания, точно так же как в остальных областях медицины патология сопоставляется с нормальной физиологией^[66]. Однако на постановку психиатрических диагнозов его убедительные выводы практически никак не повлияли.

Вместе с профессором психиатрии Дэном Стайном из ЮАР мы решили проверить, не подскажет ли планомерный эволюционный анализ пути к усовершенствованию DSM. Над этой задачей мы бились несколько месяцев и пришли к неожиданному для нас обоих заключению: большинство психических расстройств описано в DSM довольно хорошо. Мы обнаружили несколько крупных недочетов, в частности трудности отличения симптомов от болезней. Однако в основном недовольство диагнозами DSM возникает не из-за того, что они не отражают клиническую реальность, а из-за того, что они слишком хорошо отражают царящую в ней неразбериху. Проблемы накладываются друг на друга. Одно и то же расстройство могут вызывать несколько разных причин. Одна причина может приводить к множеству разных симптомов. Никаких конкретных генетических или церебральных аномалий, безошибочно указывающих на психическое расстройство, до сих пор не найдено. И как теперь быть?

К подлинно медицинской модели

В психиатрии медицинской моделью принято называть обусловленность конкретных расстройств конкретными нарушениями работы мозга, которые лучше всего лечить медикаментами и прочим физическим воздействием. В действительности же в остальных отраслях медицины модель болезни – это нечто гораздо более тонкое. Это не попытка во что бы то ни стало докопаться до конкретных причин конкретного заболевания, а стремление разобраться в патологии в контексте нормального функционирования. Укажу три направления, в которых чисто медицинская модель могла бы помочь психиатрической диагностике.

Во-первых, другие отрасли медицины рассматривают симптомы (боль, кашель) как защитные средства организма и четко отличают их от болезни, которой они сопутствуют. В психиатрии же крайние проявления эмоций (тревога, уныние) классифицируются как расстройства, независимо от того, какими обстоятельствами они вызваны. Рассмотрение симптомов как болезней (РСКБ) – ошибка настолько базовая и неистребимая, что заслуживает отдельного названия. Чтобы реформировать психиатрическую диагностику, необходимо начать видеть в негативных эмоциях реакцию, которая в определенных обстоятельствах может быть полезной, по крайней мере для наших генов.

Во-вторых, остальные отрасли медицины имеют дело с немалым числом синдромов (таких, например, как застойная сердечная недостаточность), которые вызываются не конкретными факторами, а отказом функциональных систем. Врачи знают, что у сердечной недостаточности может быть десяток разных причин. Если шизофрения и аутизм возникают из-за подобного сбоя в системе, то искать конкретные причины никакого смысла нет.

И наконец, остальным отраслям медицины ничто не мешает диагностировать такие состояния, как звон в ушах или наследственное дрожание, не имеющие идентифицируемых конкретных причин и не сопровождающиеся патологиями тканей. В большинстве случаев причиной выступает расстройство систем контроля. Не исключено, что то же самое происходит при расстройствах пищевого поведения и аффективных расстройствах.

Ключевая проблема психиатрической диагностики – отсутствие картины нормальных полезных функций, которую остальным медицинским отраслям предоставляет физиология. Специалистам по внутренним болезням прекрасно известны функции почек. Они не спутают защитные реакции организма (кашель или боль) с болезнями (воспалением легких или раком). У психиатров аналогичная парадигма для пользы стресса, сна, тревожности, тех или иных настроений отсутствует, поэтому диагностические категории в психиатрии остаются запутанными и недоработанными.

Четко отличать симптомы как от синдромов, так и от болезней – принципиально важное условие для того, чтобы психиатрическая диагностика приблизилась к диагностике в остальных отраслях медицины. Тревога и уныние – это в определенных обстоятельствах такие же полезные нормальные реакции, как жар и боль. Пора уже перестать верить в сказки, будто у каждого душевного расстройства имеется конкретная причина. В действительности многие психические расстройства, как и болезни, находящиеся в ведении остальных отраслей медицины, представляют собой крайние проявления симптомов. И еще ряд расстройств – это сбои системы, которые могут иметь множество разных причин. Это не значит, что нужно прекратить поиск аномалий мозга в принципе: для каких-то расстройств они рано или поздно отыщутся, и чем раньше, тем лучше. Но, взяв на вооружение медицинскую модель, мы значительно ускорим поиски.

Глава 3
Почему психика так уязвима?

Если ближайшая и непосредственная цель нашей жизни не есть страдание, то наше существование представляет собой самое бестолковое и нецелесообразное явление^[67].

АРТУР ШОПЕНГАУЭР, 1851

Будь наше сознание механическим устройством, мы превозносили бы его создателя до небес за изобретение самой потрясающей машины во вселенной. Оно способно распознавать тысячи лиц и мгновенно вспоминать имена (кроме имени клиента, которого вам как раз сейчас нужно представить начальнику на корпоративном вечере). Оно позволяет нам к трем годам без всяких усилий освоить китайский, финский или английский – со всеми временами, родами и спряжениями. Виолончелист-виртуоз Йо Йо Ма играет Концерт для виолончели ми минор Эдуарда Элгара по памяти – тысячи нот, в нужном темпе, не сбиваясь. Баба Бринкман, читая «научный рэп», на ходу сочиняет гомерически смешные тексты на любую тему. Старшеклассники учат высшую математику. Пожилой мужчина отлично помнит ржавое ведерко, в которое они с матерью одним солнечным утром семьдесят лет назад собирали чернику на песчаном холме. Юноша прокручивает в голове десяток сценариев, ломая голову, как пригласить свою единственную и неповторимую пойти с ним на выпускной. Девушка, догадываясь о том, что он собрался ее пригласить, но надеясь получить приглашение от другого, просчитывает, как бы изящнее помедлить с ответом и не потерять «запасной аэродром». Невероятные возможности обработки информации!

Поразительна и эмоциональная составляющая сознания. Эмоции привязывают нас к близким, наполняют любовью к ним, заставляют тосковать в разлуке, сочувствовать их бедам и горевать, когда они умирают. Когда нас предают, сознание полыхает от гнева. Когда предаем мы, оно мучит нас угрызениями совести и побуждает загладить вину. Сознание работает день и ночь, планируя, размышляя, фантазируя, мечтая. Джо и вправду просто подколол меня по-дружески или все-таки хотел задеть? А вдруг секс с N был бы действительно незабываемым? Кто это мне сегодня приснился? Сознание – самое невероятное из всех известных нам устройств на всем белом свете.

Однако и слабости сознания не менее фантастичны, чем способности. Учитывая, как часто и как разнообразно оно идет вразнос, все дифирамбы разработчику довольно скоро сменились бы проклятиями и судебными исками. Некоторые сбои возникают на ранних стадиях. На том этапе, когда любовь цементирует эмоциональную привязанность к родителям, некоторые дети закрываются в своей аутичной раковине и больше оттуда не показываются. Другие, освоив в три года слово «нет», только им впредь и пользуются, отвечая отказом на любые родительские просьбы, уговоры и распоряжения. Большинство родителей готовы жертвовать чем угодно ради благополучия детей, однако находятся отдельные личности, способные запирать ребенка в чулане, жечь ему руку над газовой горелкой, принуждать к развратным действиям. Да, разумеется, пережить нечто подобное злейшему врагу не пожелаешь, но почему и тридцать лет спустя эти события зачастую влияют на человека больше, чем все последующие?

В младших классах наступает передышка. Вся энергия уходит в основном на рост и учебу, так что внутренние конфликты и дебюты психических заболеваний на этом этапе редки. Зато потом пубертат встряхивает сознание и мозг, словно кулак, с силой обрушенный на клавиатуру ноутбука. Застенчивость и болезненная реакция на социум цветут буйным цветом наперегонки с прыщами, которые ее только усиливают. Кому-то страх общения мешает встречаться с противоположным полом, а необходимость выступать с докладами и презентациями приводит к ночным кошмарам, прогулам и уходу из школы.

Кто-то терзает себя бесконечными «а вдруг?». Вдруг я приду домой из школы, а родители взяли и переехали? А вдруг я заражусь ВИЧ от унитазного сиденья? У кого-то проблема противоположная – недостаток тревожности, побуждающий искать приключений на свою голову, в том числе с алкоголем и наркотиками, от которых затем развивается зависимость. Кому-то из пристрастившихся удается бросить окончательно и бесповоротно. Других тянет к зелью неотвратимо, как мотыльков на пламя, и они сгорают, не в силах вырваться из постепенно сужающегося замкнутого круга. Кто-то – в основном девушки – морит себя голодом, теряя связь с реальностью и находя складки ненавистного жира там, где остальные видят лишь торчащие ребра. Кто-то – в основном мужчины – не в состоянии понять, чем остальных возбуждает человеческое тело: лично их возбуждает только блестящий черный латекс.

Шесть причин, по которым естественный отбор не избавил нас от болезней

Будь сознание инженерной разработкой, можно было бы задаться вопросом, чем вызваны его недостатки – некомпетентностью конструкторов, халтурой или злым умыслом. Но сознание не механизм. У него нет конструкторов. Оно не проектировалось. Для мозга не существует чертежей. И даже эталонного – идеально нормального – образца нет. Как и любая другая часть организма, мозг формировался путем естественного отбора. Генетические вариации обусловливали индивидуальные различия в мозге наших предков, которые вели к вариациям в поведении, влияющим на количество их потомства. В результате наш мозг обладает множеством невероятных способностей – и множеством недостатков.

Ежегодный научный Праздник науки и философии – Festa di Scienza e Filosofia – это культурная сокровищница, к которой можно припасть в июле в крохотном итальянском городке Сполето. В 1997 году главной темой фестиваля была объявлена эволюционная медицина. Когда аплодисменты после моего выступления, посвященного эволюции и психическим расстройствам, стихли и я сошел со сцены, навстречу мне уже шагал следующий докладчик – знаменитый биолог Стивен Джей Гулд. Зная, насколько критически он относится к рассмотрению человеческого поведения сквозь призму эволюции, я приготовился к худшему. «Хороший доклад, Рэнди», – начал он, и я уже было обрадовался, но он продолжил: «Правда, никто, конечно, не понял, что имелось в виду». Я попытался возразить, и он объяснил: «Большинство даже не представляет, как действует естественный отбор, а если и представляет, то в массе своей неверно. Поэтому, прежде чем рассказывать о воздействии эволюции на психические расстройства, нужно сперва объяснить, как работает эволюция». Именно это он и сделал, прочитав самый увлекательный доклад на всем фестивале того года. Урок я усвоил. Так что в полном соответствии с советом Гулда обозначу несколько основополагающих моментов, без которых нам сложно будет двигаться дальше.

У вас есть привычка перекладывать завалявшуюся в карманах мелочь в банку? Если да, то вскоре в этой банке образуется мешанина из медяков и серебра. И если вытаскивать оттуда на расходы в основном серебро, то серебряные проблески в груде медяков будут попадаться все реже, пока в конце концов перерывать медные залежи в поисках серебра не станет попросту бесполезно. Содержимое банки сформировалось под влиянием отбора. Точно так же на протяжении многих поколений действует и естественный отбор среди живых организмов. Если генетические вариации влияют на количество потомства, которое доживет до воспроизводства, то из поколения в поколение биологический вид будет потихоньку меняться, и средняя особь будет все сильнее и сильнее походить на тех, кто оставил больше потомства. Это не гипотеза – это умозаключение, которое будет верным, если верны исходные посылки.

Естественный отбор формирует признаки, которые позволяют лучше всего справляться с определенной задачей. Клюв и язык имеются у всех дятлов, однако их острота и длина слегка варьирует. Дятлы, способные эффективнее извлекать насекомых из-под коры, будут питаться лучше, и у них подрастет больше птенцов. В результате этого отбора у дятла как вида формируется острый клюв, легко разбивающий кору, и длинный язык с зазубринами на конце, накалывающими извивающихся насекомых. Еще более знакомый и близкий пример – собаки. За каких-нибудь несколько тысяч лет под влиянием селекции (каких особей кормить, а в более поздние времена – каких разводить) сформировались самые разные породы, великолепно приспособленные к тому, чтобы пасти овец, подбирать и приносить подстреленную птицу, раскапывать норы грызунов, охранять дом и умилять своим видом, сидя у хозяйки на руках.

Поведение, которое на первый взгляд представляется идиотизмом, вполне может оказаться гениальным. Один нейрохирург во время нашей беседы за обедом признался, что пиршество чаек на флоридском пляже, где из яиц одновременно вылупились сотни черепашат, заставляет его в принципе усомниться в наличии у животных способности приспосабливаться. Однако при одновременном массовом появлении на свет по крайней мере у части новорожденных черепашат появляется шанс благополучно добраться до воды, точно так же как при массированной атаке у части солдат будет больше шансов добраться до позиций врага, чем атакуя поодиночке.