Благодарности автора

Эта книга и эта форма лечения – диалектическо-поведенческая терапия (ДПТ) – появились как плод усилий многих умов и сердец. Я испытала влияние многих моих коллег, студентов и пациентов и использовала немало их идей. Было бы невозможно ссылаться на каждого, кто внес свой вклад в эту книгу, но я все же хочу отдать дань признательности тем, чье влияние было самым значительным.

Во-первых, я узнала о многих составляющих ДПТ от людей, которые были моими собственными терапевтами и консультантами. К ним относятся люди, которым я посвятила эту книгу, – Ричард Гоуд, д-р медицины, Аллан Левенталь, д-р философии, Джон О’Брайен, д-р медицины, и Хелен Маклейн. Мне очень повезло, что я встретила таких прекрасных специалистов. Джеральд Дейвисон, д-р философии, и Мартин Гоулдфрид, д-р философии, были моими первыми наставниками в поведенческой терапии. Бо́льшую часть того, что я знаю о клинических методах изменения поведения, я узнала от них, и именно их влияние и идеи преобладают в моей книге. Сильное влияние на меня оказала и интернатура в Службе предотвращения самоубийств и психологического кризиса в Буффало. Джин Брокопп, д-р философии, что называется из воздуха создал для меня место интерна, в то время как все остальные мне отказывали. Большинство аспектов терапии, которую я разработала, представляют собой интеграцию методов предотвращения суицида и поведенческой терапии, с одной стороны, и моего опыта ученичества в дзэн – с другой. Большинству того, что я знаю о принятии, меня учил (и до сих пор учит) мой наставник дзэн, Виллигис Ягер, который также является монахом Ордена св. Бенедикта.

Бо́льшая часть моих теоретических построений относительно психотерапии и пограничного расстройства личности (ПРЛ) возникла благодаря тому неиссякаемому фонтану идей, который бьет на факультете психологии Вашингтонского университета. Не случайно многие из нас приходят к похожим идеям, работая в совершенно разных сферах. Самое сильное влияние на меня оказали идеи убежденного бихевиориста Роберта Коленберга, д-ра философии; работа о предотвращении рецидивов, написанная Аланом Марлаттом, д-ром философии, и Джудит Гордон, д-ром философии; теории развития и клинические перспективы Джеральдин Доусон, д-ра философии, Джона Готтмана, д-ра философии, и Марка Гринберга, д-ра философии. Нил Джейкобсон, д-р философии, также развивал многие идеи ДПТ, особенно это касается стратегий принятия/изменения, и применял их в контексте супружеской терапии. Его творческие идеи (особенно контекстуализация принятия в радикальной поведенческой системе) повлияли на дальнейшее развитие ДПТ.

Ни один профессор не сможет добиться успеха без помощи ярких и способных студентов – беспокойных, сомневающихся, критикующих, предлагающих новые идеи. Ко мне это тоже относится. Келли Эган, д-р философии, моя первая ученица в докторантуре Вашингтонского университета, внесла немало творческих идей и вскрыла несостоятельность моих прежних, менее творческих идей. Мне посчастливилось сотрудничать с самой, возможно, лучшей группой докторантов и проводить ее супервизию; это Майкл Эддис, д-р философии, Беатрис Арамбуру, д-р философии, Алан Фурцетти, д-р философии, Барбара Грэхем, д-р философии, Келли Кернер, Эдвард Ширин, д-р философии, Эми Вагнер, Дженнифер Уолц и Элизабет Уоссон. Джейсон Мак-Кларг, д-р медицины, и Джинн Блаше, дипломированная медсестра, вместе с докторантами участвовали в клиническом семинаре для супервизоров. Поскольку они смотрели на ДПТ больше с точки зрения медицины, чем психологии, им удалось прояснить и дополнить некоторые положения, лежащие в ее основе. Хотя формально я учила их ДПТ, в действительности сама многому у них училась.

Когда я начала клинические испытания новой формы терапии, некоторые ее аспекты казались довольно спорными. Мой сотрудник и единомышленник Хью Армстронг, д-р философии, взял на себя борьбу с препятствиями. Его огромный личный и клинический авторитет в Сиэтле способствовал тому, что клиницисты решили дать нам шанс. Терапевты, проводившие исследования, – Дуглас Оллмон, д-р философии, Стив Кланси, д-р философии, Деки Фидлер, д-р философии, Чарльз Хаффин, д-р медицины, Карен Линднер, д-р философии, и Алехандра Суарез, д-р философии – подтвердили эффективность ДПТ и одновременно выявили многие недостатки ее первоначального варианта. Они создали группу, воплотившую дух диалектической стратегии. Успех клинических испытаний отчасти объясняется их способностью сострадать, сохранять душевное равновесие и не отклоняться от принципов ДПТ, даже находясь в эпицентре стрессогенных ситуаций. Моя исследовательская группа и мои сотрудники, с которыми я проработала долгие годы, – Джон Чайлз, д-р медицины, Хайди Херд, Андрэ Иванофф, д-р философии, Конни Керер, Джоан Локард, д-р философии, Стив Маккатчен, д-р философии, Эвелин Мерсье, Стив Нильсен, д-р философии, Керк Штрозаль, д-р философии, и Даррен Тутек – оказали неоценимую помощь и внесли много идей, которые способствовали формированию эмпирически обоснованного подхода к терапии ПРЛ. Не думаю, что смогла бы написать эту книгу, если бы не располагала эмпирическими доказательствами эффективности ДПТ. И я никогда не получила бы этих эмпирических данных без первоклассной исследовательской группы.

Мои пациенты часто интересуются, какие еще новые терапевтические методы я буду на них испытывать. Они годами проявляли чудеса терпения, позволяя мне экспериментировать с ДПТ. Они вдохновили меня своим мужеством и стойкостью. В условиях, в которых многие другие люди не выдержали бы и сдались, ни один из моих пациентов не сдался и не отступил. Они очень любезно указывали мне на мои ошибки, достижения и давали советы по улучшению терапии. Самое замечательное в терапии пограничных пациентов в том, что при работе с ними чувствуешь себя так, словно в кабинете постоянно присутствует твой супервизор. Мои пациенты и вправду были очень хорошими и благожелательными супервизорами.

Среди моих друзей много терапевтов, которые принадлежат скорее к психодинамической школе, нежели когнитивно-поведенческой. Некоторые из них дали мне пищу для размышлений и способствовали появлению этой книги. Чарльз Свенсон, д-р медицины, психиатр Корнелльского медицинского центра в Уайт-Плейнс, имел мужество применить ДПТ в стационарном отделении клиники, использующей сугубо психодинамические методы. Мы потратили уйму времени, обсуждая техническую сторону этого нововведения и пути преодоления проблем. Эти дискуссии способствовали гораздо более отчетливому определению ДПТ. Джон Кларкин, д-р философии, и Отто Кернберг, д-р философии, провели сравнительное исследование ДПТ и подхода Кернберга и направили мои мысли в то русло, которое я, возможно, не хотела замечать, а также помогли мне прояснить свою позицию в других отношениях. С Салли Паркс, д-ром медицины, аналитиком юнгианской школы и моей подругой, мы в течение многих лет обсуждали юнгианские и бихевиористические идеи, и многие мои мысли относительно терапии родились именно в этих дебатах. Наконец, моя старая подруга, Себерн Фишер, д-р медицины, одна из лучших терапевтов, которых я знаю, выслушивала мои идеи и делилась своими соображениями о проблемах пограничных пациентов.

Окончательная версия написана в Великобритании, когда я была в творческом отпуске в Исследовательском центре прикладной психологии при Кембриджском университете. Мои английские коллеги – Дж. Марк Вильямс, д-р философии, Джон Тиздейл, д-р философии, Филип Барнард, д-р философии, и Эдна Фоу, д-р философии – критиковали многие мои идеи и предложили новые. Кэролайн Манси спасла меня от умопомешательства, снова и снова перепечатывая текст будущей книги. Лесли Хортон, мой секретарь по исследовательскому проекту, также заслуживает огромной благодарности за организацию моего времени и систематизацию материалов.

Хочу поблагодарить научного редактора моих книг Аллена Франсеса, д-ра медицины, за его строгую критику и настойчивые рекомендации придерживаться практического подхода, насколько это возможно. Он обеспечил диалектическую альтернативу той «башне из слоновой кости», в которой я подчас уединяюсь для работы. Заинтересованность в этой работе во многом объясняется его многолетней вдохновенной поддержкой. Мой брат, В. Марстон Лайнен, д-р медицины, который тоже занимается научными изысканиями, постоянно призывал меня «смотреть на результат», благодаря чему я смогла завершить эту книгу. Он и его жена, Трейси Руо, д-р медицины, а также моя сестра, Алин Хейнз, долгие годы оказывали мне неоценимую помощь.

Подготовка материалов, вошедших в эту книгу, частично поддерживалась грантом №MH34486 Национального института психического здоровья.

Морис Парлофф, д-р философии, Айрин Элкин, д-р философии, Барри Вулф, д-р философии, и Трейси Шей, д-р философии, лелеяли эту работу и боролись за нее с самого начала, и заслуживают сердечной благодарности за успех исследования, на котором основывается ДПТ.

Хотя и в последнюю очередь, но не меньшая благодарность редактору текста Мари Спрейберри. Она творила чудеса, систематизируя и уточняя структуру этой книги, и с ангельским терпением ждала, пока я одумаюсь и признаю ее правоту при возникающих разногласиях.

Часть I. Теория и понятия

Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения

В последние годы резко повысился интерес к пограничному расстройству личности (ПРЛ). Такое внимание объясняется по меньшей мере двумя факторами. Во-первых, психиатрические клиники и кабинеты частных психологов и психиатров переполнены клиентами, у которых наблюдаются симптомы ПРЛ. Эти симптомы проявляются примерно у 11 % амбулаторных пациентов и 19 % психически больных, находящихся на стационарном лечении. Среди пациентов [1], страдающих различными формами расстройств личности, симптомы ПРЛ наблюдаются у 33 % амбулаторных и 63 % госпитализированных больных (см. Widiger & Frances, 1989). Во-вторых, существующие подходы к терапии отчаянно нуждаются в совершенствовании. Результаты наблюдений за прошедшими терапию пациентами показывают, что степень их первоначальной дисфункции может быть крайне выраженной; что для заметного клинического улучшения требуется долгое время – многие годы; что в течение многих лет после первичной диагностики у пациентов наблюдается лишь незначительное улучшение (Carpenter, Gunderson, & Strauss, 1977; Pope, Jonas, Hudson, Cohen, & Gunderson, 1983; McGlashan, 1986a, 1986b, 1987). Людей с ПРЛ так много, что каждому практикующему психиатру приходится иметь дело по меньшей мере с одним таким пациентом. Пограничное расстройство личности становится причиной очень серьезных проблем и глубоких страданий. Это расстройство трудно поддается лечению. Не удивительно поэтому, что многие клиницисты, когда дело касается ПРЛ, чувствуют себя неуверенно и пытаются найти терапевтический метод, который гарантировал бы хоть какое-то облегчение симптомов пациентов.

Представляет интерес тот факт, что поведенческие паттерны^[1], которые чаще всего соответствуют диагнозу «пограничное расстройство личности» – умышленное членовредительство и суицидальные попытки, – более или менее игнорировались при определении предмета терапии. Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984) выдвинул предположение, что данные паттерны могут претендовать на роль «поведенческой особенности» пациентов с пограничным расстройством личности. Эмпирические данные говорят в пользу такого мнения: от 70 до 75 % людей с пограничным расстройством личности совершили по меньшей мере один акт членовредительства (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmor, 1983; Cowdry, Pickar, & Davis, 1985). Степень серьезности нанесенных себе увечий может быть различной: от царапин, ушибов и сигаретных ожогов, не требующих медицинской помощи, до химического отравления, проникающих ранений и удушения, которые опасны для жизни и требуют помещения пациента в реанимацию. Суицидальное поведение пациентов с ПРЛ также не всегда безобидно. Процент самоубийц среди людей с пограничным расстройством может варьироваться, но в среднем составляет около 9 % (Stone, 1989; Paris, Brown, & Nowlis, 1987; Kroll, Carey, & Sines, 1985). Исследование (Stone, 1989) показало, что за период от десяти до двадцати трех лет после выписки среди больных, у которых присутствовали все восемь симптомов пограничного расстройства^[2] (согласно DSM-III), число самоубийств составило 36 %, а среди индивидов, симптомы которых соответствовали пяти – семи диагностическим критериям ПРЛ, самоубийство совершили 7 %. Среди больных с историей парасуицидального поведения процент самоубийств оказался в два раза больше, чем у индивидов с ПРЛ, не проявлявших парасуицидальных паттернов. Хотя ученые уделяют много внимания как суицидальному и парасуицидальному поведению, так и пограничному расстройству личности, что отражено в многочисленной специальной литературе, изучение двух этих сфер проходит изолированно.

У индивидов, которые умышленно наносят себе вред или пытаются покончить с собой, и больных, страдающих ПРЛ, наблюдается некоторое количество схожих характеристик, которые я опишу ниже в этой же главе. Одно совпадение привлекает особое внимание: бо́льшую часть индивидов, занимающихся умышленным членовредительством (без смертельного исхода), и бо́льшую часть индивидов, поведение которых соответствует диагностическим критериям ПРЛ, составляют женщины. Т. Видигер и А. Франсес (Widiger & Frances, 1989), проработав результаты тридцати восьми исследований, обнаружили, что среди пациентов с симптомами ПРЛ 74 % женщин. Подобным образом среди женщин чаще наблюдается намеренное членовредительство (Bancroft & Marsack, 1977; Bogard, 1970; Greer, Gunn, & Koller, 1966; Hankoff, 1979; Paerregaard, 1975; Schneidman, Faberow, & Litman, 1970). Еще одна демографическая параллель, которую необходимо отметить, – зависимость как ПРЛ, так и намеренного членовредительства от возрастной категории. Примерно 75 % всех случаев умышленного членовредительства без летального исхода совершаются индивидами от восемнадцати до сорока пяти лет (Greer & Lee, 1967; Paerregaard, 1975; Tuckman & Youngman, 1968). Пациенты с пограничным расстройством личности также принадлежат к более молодой возрастной категории (Akhtar, Byrne, & Doghramji, 1986), среди индивидов средних лет интенсивность и распространенность симптомов ПРЛ снижается (Paris et al., 1987