Как уже говорилось в главе 1, пограничные и суицидальные пациенты часто мечутся между устойчивыми, но противоречивыми позициями, не будучи способными к их синтезу. Они имеют тенденцию рассматривать мир через поляризованные категории «или/или», а не «и – и», и использовать жесткую систему координат. Например, довольно обычное явление для таких индивидов – верить в то, что малейший недостаток или ошибка человека исключают возможность того, что в целом он «хороший». Жесткий когнитивный стиль таких индивидов ограничивает их способность ожидать грядущее изменение и развитие, в результате у них возникает ощущение пребывания в болезненной ситуации, которая не имеет конца. Однажды определившись, положение вещей не может измениться. Например, если человек терпит неудачу, он навсегда остается неудачником.

Подобное мышление среди индивидов с ПРЛ в психоанализе получило название «расщепления»; это понятие стало важным компонентом психоаналитической теории ПРЛ (Kernberg, 1984). Дихотомическое мышление, или расщепление, может рассматриваться как тенденция привязываться либо к тезису, либо к антитезис у, отсюда вытекает неспособность к синтезу. Неспособность поверить в то, что и одно утверждение (например, «Я хочу жить»), и противоположное ему (например, «Я хочу умереть») могут одновременно быть истинными, характерна для суицидальных и пограничных пациентов. Расщепление, с точки зрения психодинамического подхода, представляет собой продукт неразрешимого конфликта между интенсивными отрицательными и положительными эмоциями.

Однако с диалектической точки зрения сохраняющийся конфликт представляет собой диалектический сбой. Вместо синтеза и устранения противоречий в характерном для ПРЛ конфликте имеет место противодействие прочно укоренившихся, но несовместимых позиций, желаний, мнений и т. д. Разрешение конфликта требует, во-первых, осознания этих противоположностей, затем способности подняться над ними, так сказать, видя явно парадоксальную природу обеих полюсов вместе и ни одного из них в отдельности. На уровне синтеза и интеграции, которые имеют место при преодолении полярности, кажущийся парадокс разрешается сам собой.

Трудности «Я» и идентичности

Индивиды с ПРЛ часто не могут определиться с собственной идентичностью и имеют тенденцию к поиску в своем окружении ориентиров, которые подскажут им, какими быть, что чувствовать и думать. Дезориентация может возникать вследствие неспособности чувствовать свою взаимосвязь с другими людьми, а также взаимосвязь данного момента с другими моментами времени. Такие индивиды, образно выражаясь, всегда находятся на краю пропасти. Без этих относительных «знаний» идентичность определяется относительно каждого отдельного момента в настоящем и изолированной ситуации взаимодействия; поэтому идентичность теряет стабильность и становится изменчивой и непредсказуемой. Кроме того, отсутствие связи с другими моментами времени не позволяет определять ими текущий момент. Для пациента с ПРЛ гнев со стороны собеседника в контексте определенной ситуации взаимодействия не смягчается ни другими отношениями (где он не выступает объектом отрицательных эмоций), ни другими моментами времени (когда окружающие не выражают гнева по отношению к нему). «На меня сердятся» становится бесконечной реальностью. Часть становится целым. Некоторые другие ученые указывали на важную роль памяти на аффективные события (Lumsden, 1991), особенно межличностные (Adler, 1985), в развитии и сохранении пограничного расстройства личности. Марк Уильямс (Williams, 1991) выдвинул подобный аргумент по отношению к сбоям автобиографической памяти. Очевидно, что приоритетные события и взаимосвязи должны быть доступны для памяти, чтобы интегрироваться с актуальной ситуацией и текущим моментом времени и выполнять смягчающую функцию.

Межличностная изоляция и отчуждение

Диалектическое понятие о единстве предполагает, что индивиды не изолированы от окружения. Изоляция, отчужденность, ощущение потери контакта с окружающими – все характерные чувства индивидов с ПРЛ – представляют собой диалектические сбои, происходящие в результате установления индивидом противопоставления «Я – другой». Подобное противопоставление может иметь место даже при нарушениях самоидентичности. Зачастую индивиды с ПРЛ пытаются обрести ощущение единства и интеграции через подавление и/или неразвитие собственной идентичности (убеждений, предпочтений, желаний, установок, отдельных навыков и т. п.), а не посредством диалектической стратегии синтеза и преодоления противоречий. Индивиды с ПРЛ не могут примириться с парадоксом, состоящим в том, что человек может быть частью целого и при этом отличаться от других. Противоречие между личностью (часть) и окружением (целое) не может быть преодолено.

Концептуализация отдельных клинических случаев: диалектический когнитивно-поведенческий подход

Концептуализация отдельных клинических случаев в ДПТ обусловлена как диалектическими принципами, так и положениями когнитивно-поведенческого подхода. В этом разделе я представлю обзор нескольких характеристик когнитивно-поведенческого подхода, которые имеют важное значение для ДПТ; я также расскажу о том, чем диалектический когнитивно-поведенческий подход отличается от традиционных когнитивных, поведенческих и биологических теорий. Более специфические теоретические положения будут рассматриваться параллельно с соответствующими стратегиями терапевтического вмешательства в ДПТ.

Определение «поведения»

Термин «поведение» в когнитивно-поведенческой парадигме имеет очень широкое значение. Сюда относится любая деятельность, функционирование или реакция человека – т. е. «все, чем занимается организм, включая деятельность и реакцию на раздражение» (Merriam-Webster Dictionary, 1977, p. 100). Физики употребляют этот термин в подобном смысле, описывая поведение молекулы; точно так же ученые говорят о поведении системы. Человеческое поведение может быть внешним, явным (т. е. публичным, поддающимся наблюдению окружающих) или скрытым (т. е. непубличным, поддающимся наблюдению только самого субъекта). Скрытое поведение в свою очередь может осуществляться внутри человеческого тела (например, спазмы мышц желудка) или вне тела, оставаясь при этом скрытым от других людей (например, когда индивид пребывает в одиночестве)[2].

Три модальности поведения

Современные когнитивно-поведенческие терапевты обычно относят поведение к одному из трех видов: моторному, когнитивно-вербальному и физиологическому. То, что большинство людей привыкли называть поведением, составляет моторное поведение; сюда относятся явные и скрытые действия и движения скелетно-мышечной системы. Когнитивно-вербальное поведение включает такие виды деятельности, как мышление, решение проблем, восприятие, представление, речь, письмо и общение с помощью жестов, а также поведение наблюдения (например, внимание, ориентирование, припоминание и обозревание). Физиологическое поведение включает деятельность нервной системы, желез и гладких мышц. Хотя физиологическое поведение обычно носит скрытый характер (например, сердцебиение), оно может быть и явным (например, плач, нервный румянец).

Здесь нужно отметить несколько моментов. Во-первых, разделение поведения на категории или модальности по сути своей произвольно и служит для удобства внешнего наблюдателя. Функционирование человека непрерывно, и каждая реакция подразумевает деятельность всей системы. Даже частично автономные поведенческие подсистемы имеют общие нейронные цепи и взаимосвязанные проводящие пути. Однако между поведенческими системами, которые в природе не изолированы, часто проводятся понятийные границы, поскольку такое разделение в какой-то мере помогает нам анализировать соответствующий процесс.

Эмоции как полносистемные реакции

Эмоции с точки зрения современной науки представляют собой интегрированные реакции всей системы. В целом форма интеграции определяется автоматически благодаря либо жестким биологическим схемам (базовые эмоции), либо повторяющемуся опыту (выученные эмоции). Эмоция, как правило, включает несколько разновидностей поведения всех трех категорий. Так, ученые рассматривают эмоции как соединение феноменологического опыта (когнитивная система), биохимических изменений (физиологическая система), а также экспрессивных и двигательных наклонностей (физиологическая и моторная системы). Сложные, комплексные эмоции могут также включать один или больше видов оценочной деятельности (когнитивная система). В свою очередь эмоции, как правило, оказывают значительное воздействие на последующее когнитивно-вербальное, физиологическое и моторное поведение. Поэтому эмоции не только являются полносистемными поведенческими реакциями, но и сами влияют на всю систему. Комплексная, системная природа эмоций сводит на нет возможность обнаружения какого-либо уникального предвестника эмоциональной дисрегуляции как в целом, так и в отношении ПРЛ. В Рим ведет множество дорог.

Равноправие модальностей поведения как причин функционирования

В отличие от биологической психиатрии и когнитивной психологии моя позиция состоит в том, что по своей сути ни одна из модальностей поведения не доминирует как причина функционирования человека. Таким образом, в отличие от когнитивных теорий (напр., Beck, 1976; Beck at al., 1973, 1990) ДПТ не рассматривает поведенческую дисфункцию, в том числе эмоциональную дисрегуляцию, как результат непременно дисфункционального когнитивного процесса. Это вовсе не означает, что при некоторых условиях когнитивная деятельность не влияет на моторное и физиологическое поведение; многочисленные данные свидетельствуют как раз об обратном. Например, очень созвучны теме этой книги подтвержденные исследовательские данные Аарона Бека и его коллег (Beck, Brown, & Steer, 1989; Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985

...

9 10 11

...

Премиум

4.44

(73 оценки)