В то время как взаимозависимость между давлением и риском инфаркта сильна, связь между высоким давлением и риском инсульта еще более существенна. В обоих случаях систолическое давление (верхняя цифра) оказывает наибольшее влияние на такой риск. Высококачественные рандомизированные исследования показывают, что снижение систолического артериального давления на 5 единиц может снизить вероятность инфаркта на 15–20 %, а инсульта – на 25–30 %. Сегодняшние нормы предполагают артериальное давление менее 140/90 для большинства пациентов и менее 130/80 для диабетиков. Однако точные целевые уровни систолического артериального давления по-прежнему остаются противоречивыми, поскольку многие исследования не показывают пользу от снижения артериального давления значительно ниже 140/90. В отличие от холестерина ЛПНП, где не существует нижнего порога пользы (чем меньше, тем лучше), снижение артериального давления имеет определенный диапазон, в рамках которого находятся полезные значения. В самом деле, слишком низкое кровяное давление может реально повредить некоторым пациентам. Страх осложнений, связанных с низким давлением, может быть объяснением вывода о том, что врачи часто недостаточно настойчивы, часто неприемлемо толерантны к высоким уровням артериального давления.

Диабет

Diabetes mellitus, сахарный диабет (сахарное мочеизнурение), является важным потенциально модифицируемым фактором риска развития ИБС, и уменьшить влияние диабета на болезни сердца не всегда просто.

Всем тканям организма инсулин необходим для метаболизма сахара (глюкозы). При диабете 1-го типа (ранее известном как ювенальный диабет), на долю которого приходится около 10 % случаев, специализированные клетки поджелудочной железы не вырабатывают достаточное количество инсулина. Это приводит к резкому повышению уровня глюкозы в крови, что может быть смертельным, если не диагностируется и не лечится незамедлительно. Хотя люди с гораздо более общей формой, известной как сахарный диабет 2-го типа (ранее называемый диабетом взрослых), имеют повышенный уровень сахара в крови, их проблемой не является недостаточная выработка инсулина. Скорее, их проблема – резистентность к инсулину; поджелудочная железа вырабатывает достаточно инсулина, но ткани организма не реагируют должным образом, позволяя сахару встраиваться в кровоток. Хотя поджелудочная железа первоначально это компенсирует, вырабатывая больше инсулина, в конечном счете уровень сахара в крови возрастает. Сегодняшняя эпидемия ожирения в Соединенных Штатах и других развитых странах произвела соответственно взрыв диабета 2-го типа.

Больные с резистентностью к инсулину, которые еще не исчерпали способность своей поджелудочной железы реагировать (посредством выработки большего количества инсулина), считаются предиабетиками. Удивительно, но если причины резистентности к инсулину – ожирение и малоподвижный образ жизни – были диагностированы и исправлены достаточно рано, полномасштабный диабет можно пред отвратить. В одном из исследований программа интенсивного похудения и повышения физической активности приводила к снижению заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа более чем на две трети, в то время как лекарство метформин снижало заболеваемость диабетом лишь у одной трети больных. Чем раньше начать худеть, тем больше вероятность, что эта стратегия предотвратит развитие сахарного диабета 2-го типа.

Даже у пациентов, у которых уже есть эта болезнь, потеря веса ведет к лучшему контролю уровня глюкозы в крови и может дать им возможность уменьшить количество необходимых лекарств и устранить необходимость инъекций инсулина. В случае ранней диагностики уравнение для профилактики диабета 2-го типа следующее:

потеря веса = профилактике диабета.

Диабет влияет почти на каждый орган тела, начиная с почек, кончая глазами и сердцем. У больных любым типом диабета гораздо больше вероятность развития коронарной болезни сердца, чем у тех, кто не болен диабетом.

Увеличение риска ИБС у больных сахарным диабетом зависит от продолжительности диабета (чем дольше, тем хуже), а большинство исследований показывают, что давно болеющие диабетики сталкиваются с ИБС почти в два раза чаще. Инфаркт или инсульт является причиной смерти примерно 65 % больных диабетом.

ЖЕЛУДОЧНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ МОЖЕТ ОБРАТИТЬ ДИАБЕТ ВСПЯТЬ

Доказано, что желудочное шунтирование является причиной существенной потери веса очень тучных людей.

Сейчас Международная федерация диабета является сторонником такой терапии для некоторых случаев ожирения в сочетании с сахарным диабетом. Когда тучные больные сахарным диабетом подвергаются шунтированию желудка, сахар в крови часто начинает падать в течение нескольких часов или дней после операции, задолго до начала фактической потери веса. В некоторых случаях пациентам, которым требовалось 100 единиц инсулина в сутки, на момент выписки из больницы инсулин не требуется вообще. Хотя точный механизм такой быстрой перемены к лучшему не вполне ясен, похоже, он обусловлен изменениями в крови уровня определенных химических веществ, производимых кишечником. Такая терапия перспективна, но врачи рекомендуют осторожность, оказывая предпочтение потере веса посредством изменения образа жизни в качестве первого шага в попытке обратить диабет 2-го типа вспять.

Как диабет вызывает или ускоряет ИБС? Мы еще не до конца понимаем конкретные механизмы, но определили несколько факторов, которые играют важную роль. Пациенты с сахарным диабетом, как правило, имеют более низкие уровни ЛПВП и высокий уровень триглицеридов, чем не болеющие диабетом. Кроме того, как мы обсудили выше, между диабетом и гипертензией существует очень сильная связь. Диабетики также имеют повышенные уровни в крови маркеров воспаления, что предполагает важную роль воспаления в ИБС.

Естественно было бы предположить, что хороший контроль уровня сахара в крови снижает риск ИБС у больных диабетом, но оказывается, что это лишь малая часть ответа. Мы оцениваем долгосрочный контроль уровня сахара в крови с помощью анализа крови, называемого HbA1c (обычно называемого A1c), который позволяет определить, сколько гемоглобина крови необратимо соединено с молекулами глюкозы. Нормальный уровень HbA1c – менее 6 %, а диабет обычно определяется, если этот уровень превышает 6,5 %. Существует умеренная связь между уровнем HbA1c и риском развития ишемической болезни сердца, но она не так сильна, как зависимость от других обычных факторов риска, таких как холестерин ЛПНП или высокое давление. Снижение уровня сахара крови лишь незначительно снижает риск ИБС. Но хороший контроль глюкозы все же очень важен, потому что снижает риск возникновения других осложнений диабета, таких как почечная недостаточность, повреждение нервов и слепота.

Если контроль сахара в крови не является ключевым для профилактики ИБС у больных диабетом, каковы же наиболее эффективные стратегии? Высококачественные испытания показывают, что контроль артериального давления имеет огромное влияние на темпы развития ИБС у больных диабетом.

Фактически национальные руководящие материалы по лечению гипертонии устанавливают более агрессивные нормы уровня артериального давления у больных диабетом (130/80) по сравнению с теми, кто диабетом не болеет (140/90). Применение статинов для снижения холестерина ЛПНП также приносит значительную пользу диабетикам, даже когда они имеют нормальный уровень ЛПНП.

Поэтому многие практические врачи считают, что все пациенты с сахарным диабетом, независимо от уровня холестерина, должны принимать статины.

Несмотря на все наши знания и соответствующие цели лечения, исследование за исследованием показывают, что большинство диабетиков не достигает оптимального уровня холестерина, артериального давления и уровня глюкозы. Знайте свои нормы и тесно сотрудничайте с вашим врачом, чтобы достичь этих целей. Для большинства людей с сахарным диабетом вот разумные нормы:

Холестерин ЛПНП 100 мг/дл или менее

Артериальное давление Ниже 130/80

A1c 7,0–7,5 % или ниже

Курение

Несмотря на более чем пятьдесят лет предупреждений, курение остается удручающе распространенной причиной ИБС. Не совершайте ошибки: люди, которые курят, удваивают риск развития у них ишемической болезни сердца и сокращают продолжительность своей жизни в среднем на восемь – одиннадцать лет. Курение производит «дозозависимый» эффект: чем больше сигарет вы выкуриваете и чем больше лет вы курите, тем выше ваш риск.

Курение вызывает болезни сердца посредством множества механизмов, но самый важный фактор, по-видимому, будет повреждения эндотелия, который выстилает внутри наши артерии. Помните, эндотелиальные клетки защищают от попадания холестерина в стенки сосудов. Угарный газ и другие химические вещества в табачном дыме повреждают эндотелий, разрушая барьер и давая возможность бляшкообразующим окисленным ЛПНП проникнуть в артерии. Воздействие табака настолько мощно, что даже пассивное курение живущих или работающих рядом с курильщиками повышает риск развития ИБС. И не обманывайте себя, думая, что бездымный табак представляет собой безопасную альтернативу, он тоже увеличивает риск ишемической болезни сердца.

Несмотря на хорошо известный риск, 50 миллионов взрослых американцев (21 % населения) продолжают курить. Эта огорчительная статистика фактически представляет собой прогресс. Число курильщиков резко возросло во время и сразу после Второй мировой войны, достигнув пика в 42 % населения в 1965 г. Мы снизили процент курильщиков в два раза, но нам еще предстоит долгий путь.

Люди продолжают курить, несмотря на многочисленные предупреждения о вреде для здоровья и графические изображения того, что может сделать курение, потому что никотин вызывает привыкание. В течение нескольких секунд с момента затяжки сигаретой никотин достигает мозга курильщика, вызывая целый каскад химических реакций, которые производят ощущение расслабленности и эйфории.

Эксперты по наркомании относят зависимость от никотина к тому же классу, что и зависимость от запрещенных наркотиков, таких как кокаин и героин. Как и с этими наркотиками, табакозависимость имеет экономические последствия, а это означает, что на продаже табака делают деньги. Следовательно, табачные компании имеют богатый опыт манипулирования содержанием никотина в сигаретах, чтобы поощрять и поддерживать табакозависимость.

Мы видим мощный и трагический эффект зависимости от табакокурения в нашей повседневной практике. Почти каждый кардиолог имеет некоторые версии этого мучительного обмена вопросами и ответами при опросе пациента на следующий день после инфаркта.

Врач. Вы курите?

Больной. Нет.

Врач. Вы когда-нибудь курили?

Больной. Да.

Врач. Когда вы бросили курить?

Больной. Вчера вечером.

С сокрушительной болью и ужасом инфаркта, еще свежего в его памяти, пациент решает бросить курить, убедив себя, что он больше не курильщик. Но во многих случаях ситуация не изменится в ближайшее время после выписки из больницы. Мы осматриваем многих пациентов, которые возобновили курение вскоре после возвращения домой из больницы, даже после перенесенного инфаркта или операции на сердце. Вы можете ожидать, что те, кто только что испытал дискомфорт и стресс от операции на открытом сердце, испугается, и сама идея возобновления курения его устрашит. К сожалению, власть привычки толкает человека прикурить «последнюю» сигарету. Мы делаем все возможное, чтобы помочь им понять, что ставки высоки, в то время как польза отказа от курения реальна и достигается быстро.

Повреждения сердца, вызванные курением, не обязательно неизменные. Примечательно, что риск развития ишемической болезни сердца у курящих быстро снижается, как только пациент прекращает курить. Около половины избыточного риска ИБС исчезает в течение одного года после отказа от курения, и этот риск продолжает падать со временем; после десяти лет воздержания от табака риск ИБС у экс-курильщика практически идентичен риску того, кто никогда не курил. Однако, как скажет вам любой бывший (или пытающийся стать бывшим) курильщик, бросить курить очень трудно.

Как сказал Марк Твен: «Бросить курить легко. Я делал это сотни раз».

Сегодня курильщик имеет больше доступных опций себе в помощь, чем было у Твена. Хотя мы признаем, что все люди разные, и нет единой стратегии, которая сработает для всех, одна стратегия почти всегда обречена на провал: решение постепенно сокращать число сигарет. Исследования показывают, что почти все курильщики могут относительно легко уменьшить количество потребляемых ими сигарет, и на первый взгляд такой вывод звучит многообещающе. Однако при измерении концентрации продуктов распада никотина в моче ученые обнаружили, что они фактически остаются неизменными у пациентов даже по мере того, как они сокращают употребление сигарет.

Как же это может быть? Ответ на этот вопрос был получен, когда исследователи поняли, что курильщики, которые сокращают число выкуриваемых сигарет, на самом деле стараются извлечь из каждой выкуренной ими сигареты как можно больше: они вдыхают глубже, задерживают дым в легких дольше и докуривают каждую сигарету до самого конца, неосознанно увеличивая до предела потребление никотина из каждой сигареты.

Многие нуждаются в небольшой фармакологической помощи, чтобы бросить курить, и мы думаем, что это просто прекрасно. Никотинзаместительная терапия с использованием жевательной резинки или накожных пластырей значительно повышает ваши шансы бросить курить. Как только вы прекратите курить, постепенно сократить потребление никотиновой жевательной резинки и пластырей обычно бывает не слишком сложно. Новый препарат под названием варениклин (Chantix) также помогает некоторым пациентам. С помощью химического эффекта, похожего на действие никотина, варениклин снижает тягу к сигаретам. Исследования подтверждают его эффективность в помощи мотивированным пациентам бросить курить. Однако этот препарат является спорным, поскольку вызывает у некоторых пациентов серьезные психологические побочные эффекты, в том числе беспокойство, гнев и мысли о самоубийстве. Антидепрессант бупропион (Zyban), рекламируемый как лекарство для прекращения тяги к курению, также помогает некоторым пациентам бросить курить. Однако бупропион может повышать давление, а также вызвать изменения в поведении, редко и судороги. Независимо от того, используете вы или не используете эти препараты или методы лечения, чтобы помочь себе бросить курить, важно, что вы не оставляете этих попыток. Успешно бросившие курить обычно сообщают о многих неудачных попытках, предпринятых до достижения долгосрочного успеха.

Ожирение и его друзья: метаболический синдром

В то время как ежедневные новости предупреждают, что ожирение (особенно абдоминальное ожирение) наиболее важный модифицируемый фактор риска развития ИБС, реальная угроза, вероятно, происходит от плохой компании, которую поддерживает ожирение. У людей с абдоминальным ожирением часто развивается целое созвездие факторов риска, которые включают в себя повышенное кровяное давление, низкий уровень холестерина ЛПВП, повышенный уровень триглицеридов, диабет, увеличение окружности талии. Если у человека есть три или более из этих факторов риска, считается, что у него или у нее имеется метаболический синдром. Это спорный вопрос среди врачей, ведь некоторые специалисты утверждают, что это не более чем скопление отдельных факторов риска. Другие доктора утверждают, что эти факторы синергитичны в своем влиянии на развитие ишемической болезни сердца, и это означает, что их комбинация представляет еще большую угрозу для пациента, чем сумма отдельных факторов.