Глава 1. Возникновение и развитие теорий сестринского дела

В данной главе содержится хронологический обзор важнейших узловых моментов и этапов развития теорий сестринского дела от 50‑х годов до наших дней. 1950 год взят в качестве рубежа просто потому, что большая часть литературы вышла в свет именно после этой даты. Конечно же, это отнюдь не означает, что до этого времени никаких теоретических изысканий в этой области вообще не существовало. В качестве примера, конечно же, следует назвать “Заметки об уходе за больным” Флоренс Найтингейл “Notes on Nursing”, опубликованные впервые в 1860 году. Конечно же нашему читателю весьма полезно было бы познакомиться и с этим ранним этапом развития сестринского дела, для того, чтобы получить правильное представление о путях развития теорий сестринского дела. Особенно полезно в связи с этим прочитать наряду с другими авторами и Кари Мартинсен (1984).

Обзор литературы по сестринскому делу за рассматриваемый период показывает, сколь значительно расширился круг тем и проблем. Это развитие нельзя характеризовать как прямое, поступательное движение, скорее его можно уподобить спирали, так как отдельные проблемы и мнения периодически вновь и вновь возникают на новом этапе. Вот ряд вопросов, особенно важных в связи с развитием теорий сестринского дела.

1. Нужна ли теория в области сестринского дела и, если нужна, то почему?

2. Какая именно теория нужна?

3. Что характеризует теорию, как таковую?

4. Каким образом следует анализировать и оценивать теории?

5. В чем сходство и различия между существующими теориями?

6. Необходима одна единственная теория или много?

7. Является ли сестринское дело особой наукой?

8. Если да, то что в таком случае характеризует ее как научную дисциплину?

9. Какой научно-философский фундамент наиболее органичен для природы сестринского дела?

10. Что можно считать неотъемлемыми чертами сестринского дела?

Данный перечень составлен не по степени важности. Последний вопрос в общем-то мог быть и первым. Но для того, чтобы ответить на него, нужно сначала найти ответы на все другие вопросы. А для того, чтобы ответить на них, необходимо иметь предварительное мнение о том, что же такое сестринское дело по своей сути. При этом ответ на любой из перечисленных вопросов влияет на ответы и на все остальные вопросы.

Если мы хронологически проследим развитие теорий сестринского дела, основываясь на той работе, которую наши коллеги проделали ранее, то мы сможем лучше понять те ответы, которые давались на эти вопросы, а также оценить точки зрения, которые отстаиваются в сестринском деле в настоящее время.

Большая часть литературы, существующей по сестринскому делу, написана и опубликована в США. Это связано с тем, что именно в США впервые было введено высшее университетское образование для медицинских сестер. Естественно возникла необходимость решить вопрос, в чем специфика данной области знаний, и был составлен данный ряд вопросов. Вот почему в данной главе такое внимание уделено американскому материалу.

Совершенно очевидно, что дискуссии, посвященные теориям сестринского дела и их развитию в Норвегии, в значительной степени используют американский опыт. Первые норвежские медсестры, которые начали заниматься теорией сестринского дела, получили сестринское образование в американских университетах. Это означает: для того чтобы досконально проследить развитие теорий сестринского дела в Норвегии, необходимо обратиться к американским корням. Хотя, конечно же, и в Норвегии, и шире – в Скандинавии за это время возникали важные самостоятельные явления теоретического подхода к уходу за больным, и там, где эти параллели существуют, я обращаюсь к ним.

Meleis, 1991, дает обстоятельный обзор развития теорий сестринского дела в США в новое время. Мелеиз делит период между 1950 и 1990 годами на восемь этапов развития, каждый из которых в свою очередь характеризуют различные важнейшие вехи. Эти этапы с некоторыми изменениями приводятся в таблице 1.1 и далее более углубленно рассматриваются в той же главе.

Таблица 1.1.

Период 1: до 1955 г. От принципов Флоренс Найтингейл до фундаментальных исследований в области сестринского дела

В период, охватывающий время с того момента, когда Флоренс Найтингейл организовала профессиональное образование для медсестер в Англии и изложила свои идеи об уходе за больным, и приблизительно, до 1950 года накопление знаний и их распространение носили черты доморощенности. Большую часть знаний сестры приобретали и закрепляли на практике по испытанной системе мастер – ученик, которая существовала в тех больницах, где готовили медицинских сестер. Впоследствии медсестры усовершенствовали эти знания через личный опыт (Meleis, 1991). И даже в те времена образование медицинских сестер включало в себя элементы “теории”. Эти элементы теоретического подхода в основном были связаны с моральными обязательствами, изучением заболеваний и осмыслением практической деятельности. Некоторые из учебников были построены на основе взглядов Флоренс Найтингейл об уходе за больным (Martinsen, 1984; Meleis, 1991).

В первые десятилетия двадцатого века перед сестринским делом стоял ряд острых проблем: низкий уровень преподавания, нехватка медсестер и неудовлетворительное положение сестринского дела в больницах. Для изучения положения дел было создано множество ревизионных комиссий. Члены этих комиссий всегда приходили к одному и тому же выводу: уровень образования медсестер должен быть повышен, сами преподаватели сестринского дела должны повысить свой образовательный уровень, кроме того и обязанности медсестер, их взаимоотношения с пациентами и другим персоналом должны быть определены более четко (Brown, 1948; Goldmark, 1923). Было вынесено специальное постановление об улучшении системы образования, перенося процесс обучения преподавателей сестринского дела, как и администраторов, в университеты. Это было осуществлено в некоторых случаях уже на рубеже веков и в начале XX века. Педагогический колледж при Колумбийском университете в Нью-Йорке в 1899 года (Case Western Reserve 1923, Jale University School of nursing, 1924). Университетское образование начало развиваться в 50‑х годах. Наиболее важным была переработка и усовершенствование учебных программ и внедрение педагогических методик. Важнейшей задачей разработки проблем было определение, что, собственно, должно преподаваться, и решение этой задачи послужило импульсом для создания первых моделей сестринского дела.

В Норвегии в данный период сестринское дело проделало путь от относительно самостоятельной профессии в системе первичной медико-санитарной помощи к профессии со своей медицинской идеологией внутри лечебных учреждений. Это нашло свое выражение также в том, что стало появляться все больше книг о сестринском уходе, написанных медсестрами, а не врачами. В течение данного периода была также создана школа усовершенствования медицинских сестер при Союзе Медицинских сестер Норвегии для обучения преподавателей дела и лидеров сестринского дела (Мартинсен, 1990)

Период II: 1955–1960. Бурное развитие теории сестринского дела, теории потребностей

В середине столетия на передний план выступило растущее недовольство медицинских кругов тем, что сестринское дело стало все больше внедряться в сферу деятельности врачей. В связи с тем, что профессия приобретала все большую значимость, возрастала и роль ежедневно выполняемых медсестрой функций в работе стационаров. Деятельность медицинских сестер, которая первоначально была довольно самостоятельной по причине отсутствия к ней интереса и внимания со стороны врачей постепенно становилась контролируемой ими (Kalisch & Kalich, 1978; Martinsen, 1984). Как ответ на этот контроль и на растущее недоверие к уровню компетентности медсестер лидеры сестринского дела приступили к разработке теорий и моделей, которые смогли бы прояснить, каковы обязанности медсестры и что является областью ее ответственности. Все ранние теории развивались в качестве ответа на вопрос, что представляет собой сестринское дело и каков фундамент знаний, необходимый будущей медсестре, глубоко осознающей суть своей профессии и свои задачи. Верджиния Хендерсон была одной из первых медсестер, кто сформулировал теорию сестринского дела и изложил ее в форме учебного пособия, где были обобщены принципы ухода за больным (1955 г.). Теория Доротеи Орем, одна из наиболее известных и практически используемых в Норвегии, также была сформулирована в форме рекомендаций для усовершенствования программ преподавания сестринского дела (1959 г.)

Первые попытки построения теорий сестринского дела имели своей целью максимально доходчиво изложить содержание сестринского дела с тем, чтобы ввести в курс дела начинающих. Это произошло задолго до возникновения подлинных дискуссий о теориях. Исходным пунктом всех этих дискуссий был вопрос: в чем состоит сестринское дело? Или, если задать его по-другому: на чем сосредоточена сестринская деятельность? (Meleis, 1991). В качестве ответа на этот вопрос было сформулировано несколько теорий, которые описывали сестринское дело как уход за больным, способность оказать помощь в удовлетворении различных потребностей пациента. Эти теории могут рассматриваться в какой-то мере как продолжение заметок Флоренс Найтингейл (1984, первое издание в 1860). Наиболее известной из всех этих теорий является теория Hildegarde Peplau (1952), для которой исходным пунктом является сестринская практика в области психиатрии, а также теория Virginia Henderson, которая сводит задачи медсестры к помощи пациенту удовлетворить свои основополагающие потребности (Fitzpatrick & Whall, 1989). Теория Доротеи Орем может во многих отношениях рассматриваться в качестве преемственной к теории Хендерсон. Она развивает многие ее идеи. Абделлах, другой ранний теоретик сестринского дела, явилась основоположницей так называемого проблемно-ориентированного сестринского дела и одной из предшественников создания “сестринского процесса” (Barnum, 1990).

У нас в Норвегии в данный период не выходило никаких исследований, кроме книги Вирджинии Хендерсон “Основные принципы сестринского дела” в переводе на норвежский язык в 1960 году. Этот сокращенный вариант ее книги впоследствии оказал значительное влияние на взгляды на отношение к сестринскому делу в Норвегии.

Период III: 1961–1965. Теория становится критерием практической деятельности. Расцвет гуманистических теорий.

Начало 60‑х годов может быть охарактеризовано двумя факторами (Meleis, 1991). Прежде всего надо отметить рост сознания важности существования теорий. Кульминацией этого явилась опубликование в 1961 году официального документа, в котором американская ассоциация медицинских сестер определила сестринскую деятельность, как самостоятельную профессию и где было записано, что одна из важнейших целей в развитии сестринского дела – создание теорий ANA (American Nursing Assosiation). Это положение стимулировало дальнейшие дискуссии о развитии теорий сестринского дела, что и привело к значительной активности в последующие десятилетия.

В этот же период возник совершенно новый тип теорий сестринского дела. В то время, когда в Педагогическом колледже Колумбийского университета возникали теории потребностей, в школе медсестер в Йельском университете, где только что было введены курсы усовершенствования, были разработаны теории нового типа. Преподаватели Йельского университета исходили из постановки вопроса каким образом сестринское дело осуществляет свои функции. Какими качествами должна обладать медсестра? Ответ на этот вопрос послужил отправной точкой для нескольких теорий сестринского дела, сосредоточивших свое внимание на взаимодействии пациента и медицинской сестры (Orlando, 1961, Wiedenbach, 1964, Travelbee, 1966). Эти теоретики дают представление о том, что характеризует хорошие и конструктивные взаимоотношения между пациентом и сестрой. Они утверждают, что такие взаимоотношения являются предпосылкой возможности удовлетворить потребности пациента. Орландо является одним из важных представителей “научного направления”, в основе которого лежат эмпирические исследования, то есть систематические наблюдения в процессе ухода за больным (Mileise, 1991).

Эти теории оказали большое влияние на преподавание сестринского дела. Они выдвинули на передний план то, что называется “межличностный аспект” сестринского дела и уход за больным как процесс, который позволяет медсестре целенаправленно выявить осознаваемые потребности больного и видеть процесс лечения в перспективе и динамике. Но идеи не оказали решающего влияния на развитие теории сестринского дела в этот период. Ограниченность влияния этих идей может быть объяснена тем, что в это время возникла полемика о том, какой именно тип теории необходим в сестринском деле. После этой дискуссии ранее наступил период, когда первостепенное значение предавалось проблемам структуры теории (Watson, 1981).

В Норвегии никакой литературы по сестринскому делу до 1969 года не было. Если посмотреть журналы “Медицинская сестра”(Sykepleien), то можно убедиться, что подавляющее большинство статей этого единственного норвежского журнала для медицинских сестер написано врачами.

Единственная статья этого периода, которую можно отнести к разряду связанных с исследованием сестринской области, это короткий перечень основных принципов теории В. Хендерсон, он был опубликован в журнале “Медицинская сестра” в 1964 году.

Период IV. 1996–1970. Создание теории – реалистическая цель для научных исследований в сестринской области

Во второй половине 60‑х годов, в США произошел резкий скачок: от индивидуальных попыток выразить собственное мнение медсестры перешли к созданию обобщающих теорий. Главными фигурами при этом явились: Diskoff, James и Wiedenbach (1968), Rosemary Ellis (1968, 1969), Rozella Schlotfeld (1971), D.Diers (1970), Lorraine Walker (1971), Jeanne Q. Benoliel (1967), M.Leininger (1969), D/Jonnson (1968), R.Mekay (1969), M.Moore (1968) и Wald & Leonard (1964).

В 1967 году состоялся симпозиум, посвященный проблеме теории сестринского дела, который имел огромное влияние на дальнейшее развитие теорий в этой области. На симпозиуме присутствовали многие видные их создатели. Прочитанные доклады были опубликованы в журнале, и научные исследования в сестринской области (“Nursing research”) таким образом стали доступными гораздо более широкой публике. Основные вопросы, обсуждавшиеся на симпозиуме и в дискуссиях, развернувшихся на страницах журналов “Научные исследования в сестринской области” (Nursing research) и “Сестринское дело как наука” (Nursing Science), можно свести к следующему:

1. Нужна ли теория сестринского дела, если да, то почему?

2. Какая именно теория нужна?

3. Что должно характеризовать эту теорию?

4. Сестринское дело – фундаментальная или прикладная наука?

В тогдашней дискуссии исследователи разделились на два лагеря. Концепция одних была ориентирована на практическую деятельность и считала главной задачей направлять практическую деятельность медсестер, чтобы улучшить ее. Данная группа исследователей была во многом связана со школой медицинских сестер при Йельском университете. Исследователи, придерживающиеся этой точки зрения, ратовали за надежные научные методики. Другая часть исследователей большее значение придавали естественнонаучному фундаменту теорий, и для них приоритетным было, чтобы теория сестринского дела отвечала научным критериям, принятым в других областях знаний, таких, как психология, социология, биология и т. д. По прошествии времени можно видеть, что скрытой подоплекой этой дискуссии был вопрос о том, какой тип научного знания и научной философии может быть фундаментом сестринского дела. В конце 70‑х годов была специально организована дискуссия, направленная на решение этих вопросов. Важную роль при этом сыграли профессиональные интересы, проблемы признания сестринского дела в качестве самостоятельной профессии. Было аргументированно доказано, что для того, чтобы сестринское дело могло считаться самостоятельной профессией и наукой, оно должно отвечать всем тем же научным критериям, что и другие научные дисциплины.

В этот период в Норвегии существовало совсем мало литературы о сестринском деле, в основном переводные американские статьи. В 1969 году в качестве возможного философского фундамента сестринского дела был представлен экзистенциализм, благодаря выходу в свет на норвежском языке статьи сестры Madeleine C.Vailet, опубликованной в 1966 году в журнале “Сестринское дело” (Sykepleien). Эта публикация отнюдь не привела к профессиональной дискуссии. Откликом на нее стал лишь комментарий Кари Мартинсен, которая подчеркнула, что экзистенциализм вполне может служить философским фундаментом для теории сестринского дела.