2. Доброкачественная хроническая идиопатическая нейтропения. Эта форма обусловлена тем, что в одних случаях может протекать бессимптомно, а в других – могут отмечаться тяжелые инфекционные осложнения.

3. Гипоплазия волос – это врожденное недоразвитие волосяной луковицы, впоследствии приводящее к истончению и выпадению волос.

4. Гипоплазия Швахмана – это врожденное недоразвитие поджелудочной железы, которое сочетается с нейтропенией. Для этой формы заболевания характерны частые инфекции – воспаления легких, скопление гноя в различных тканях и органах и т. д.

Циклическая нейтропения, наследуемая по доминантному типу, может встречаться у детей. Материнские факторы, ассоциированные с нейтропенией у новорожденных, включают в себя трансплацентарный перенос IgG, выступающего против антигенов фетальных нейтрофилов и лекарственных средств (например, тиазиды), которые получала беременная.

Выработка иммуноглобулинов (IgG), которые направлены против нейтрофилов, наблюдаются при синдроме Фелти (триада: ревматоидный артрит, спленомегалия и нейтропения). Больные с синдромом Фелти, реагирующие на спленэктомию повышением количества нейтрофилов и значительным снижением уровня сывороточного IgG, дают основание предполагать, что одним из основных эффектов спленэктомии следует считать уменьшение числа антинейтрофильных антител. Лекарственные средства, вызывающие нейтропению, усиливая разрушение или отделение омертвевших нейтрофилов, по-видимому, действуют при условии реакции сывороточных антител с препаратом (антиген), абсорбированным на нейтрофиле. Препараты, вызывающие нейтропению именно с помощью этого механизма, имеют разный скрытый период для возникновения цитотоксичности, хотя при их последующем приеме нейтропения развивается в течение нескольких часов.

Изменения структуры нейтрофилов. Морфологические изменения нейтрофильных лейкоцитов могут носить разнообразный характер: гиперсегментация, токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов. Гиперсегментация ядер нейтрофилов характеризуется увеличением количества сегментов в ядре. Токсическая зернистость нейтрофилов – явление, возникающее в результате воздействия на клетки инфекционного агента, который отличается крупной зернистостью в цитоплазме нейтрофилов. Появление нейтрофилов, содержащих токсическую зернистость, свидетельствует о тяжести протекающего воспалительного процесса (наблюдается при сепсисе, перитоните, массивных гнойно-деструктивных процессах). При инфекции обнаруживаются и цитоплазматические включения, так называемые тельца Доэля, по-видимому, представляющие собой фрагменты специальной структуры в виде сети. Клеточная дистрофия цитоплазмы нейтрофилов заключается в появлении участков «разрежения» в цитоплазме клеток, последняя приобретает решетчатый вид. Такие изменения характерны для тяжелых гнойно-воспалительных процессов.

Эозинофилы

Это клетки, имеющие округлую форму, двухлопастное ядро, с заполненной специфическими эозинофильными, т. е. хорошо окрашивающимися розово-оранжевым красителем эозином (под микроскопом они оранжевого цвета) гранулами цитоплазмой, диаметр клеток – около 12 мкм. Эозинофилы обеспечивают осуществление аллергических реакций и механизмы защиты против личиночных стадий паразитарных инфекций. Увеличение числа эозинофилов (эозинофилия) наблюдается при гельминтозах (аскаридоз, трихинеллез, энтеробиоз), аллергических реакциях (крапивница, сенная лихорадка, лекарственная и пищевая аллергия), заболеваниях системы крови (лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз, полицитемия), бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях. Снижение количества эозинофилов (эозинопения) встречается в начальном периоде инфекционных и воспалительных заболеваний, при гипо– и апластических анемиях (при данных анемиях происходит снижение и уменьшение числа клеток кроветворения в костном мозге).

Вязкость крови

Возникает в результате сил трения между частицами крови, образующихся при ее движении. Величина вязкости зависит от количества и объема эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, концентрации белков, органических и неорганических веществ.

Основой определения вязкости крови является то, что скорость продвижения жидкости в одинаковых капиллярах при одной и той же температуре находится в зависимости только от силы внутреннего трения, т. е. от вязкости этой жидкости.

Вязкость дистиллированной воды составляет 1, по отношению к этой величине и определяется вязкость крови. В норме у мужчин вязкость крови – 4,3–5,3, у женщин – 3,9–4,9. Вязкость плазмы у женщин – 1,7–2,0, у мужчин – 1,9–2,3.

Исследование вязкости крови осуществляется при помощи вискозиметра, состоящего из двух одинаковых стеклянных капилляров, на поверхности которых имеются деления от 0 до 10.

Вязкость крови уменьшается при анемии, злокачественном малокровии.

Вязкость повышена при лейкемии, желтухе, пневмонии, полицитемии, нарушении сердечной деятельности.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

В пробирке с кровью, лишенной возможности свертываться, эритроциты медленно оседают на дно за счет того, что удельная масса эритроцитов (1096) выше удельной массы плазмы (1027). В норме СОЭ у здорового мужчины за первый час составляет 1—10 мм, у женщины – 2—15 мм, у новорожденного – 0–2 мм. СОЭ зависит от белкового состава плазмы крови: снижается при увеличении содержания в плазме альбумина и повышается при увеличении концентраций фибриногена, гаптоглобина, церулоплазмина и α– и β-липопротеинов, а также парапротеинов – иммуноглобулинов, образующихся в избытке при некоторых патологических состояниях. СОЭ повышается при значительном уменьшении количества эритроцитов (гематокрита), так как при этом снижается вязкость крови; при увеличении гематокрита СОЭ снижается. При изменении формы эритроцитов (пойкилоцитозе) СОЭ снижается вследствие подавления агрегации эритроцитов. В физиологических условиях СОЭ ускоряется во время менструации, при беременности и после родов. СОЭ не является показателем, специфическим для определенного заболевания, его увеличение отмечается при наличии в организме инфекционно-воспалительного процесса, системной воспалительной реакции, онкологического процесса. Замедление СОЭ наблюдается при эритремии, вторичных эритроцитозах, при значительном сгущении крови.

Осмотическая резистентность эритроцитов

Осмотическую резистентность эритроцитов исследуют с использованием гипотонических растворов хлорида натрия. Нормальные величины: у здоровых – начало гемолиза при концентрации хлорида натрия 0,50—0,45 %, полный гемолиз – при концентрации 0,40—0,35 %. Понижение резистентности эритроцитов (появление гемолиза при более высоких, чем в норме, концентрациях хлорида натрия – 0,7–0,75 %) наблюдается при гемолитических несфероцитарных анемиях; наследственном микросфероцитозе. Повышение резистентности эритроцитов наблюдается при талассемии, гемоглобинопатиях.

Минимальная устойчивость эритроцитов выявляется наибольшей концентрацией раствора хлорида натрия, при которой начинают разрушаться менее устойчивые эритроциты, в течение трех часов пребывающие в растворе. Максимальная резистентность – наименьшей концентрацией гипотонического раствора, при которой в течение 3 ч разрушаются все эритроциты. У детей младше 2 лет минимальная устойчивость эритроцитов больше, чем у старших. У пожилых людей отмечаются цифры чуть ниже нормы (субнормальные).

Наибольшая осмотическая резистентность эритроцитов (ниже 0,32 %) наблюдается при большой потере крови, удалении селезенки (спленоэктомия), застойных желтухах, гемоглобинопатиях.

Наименьшая осмотическая устойчивость эритроцитов (выше 0,48 %) возможна при семейной гемолитической анемии, гемолитической анемии у новорожденных, свинцовых отравлениях. Небольшие изменения показателей могут иметь место при бронхопневмониях, токсикозах, малярии, туберкулезе, лимфогранулематозе, лейкемии, циррозе печени. Иногда регистрируются случаи снижения минимальной и увеличение максимальной резистентности (расширение границ осмотической устойчивости). Такое может быть в острой стадии пернициозной анемии и в начале гемолитического криза.

Для определения границ осмотической резистентности эритроцитов используют раствор натрия хлорида в уменьшающейся концентрации, которые затем смешивают с кровью. Концентрация того раствора, где начинается гемолиз (разрушение) эритроцитов (раствор окрашивается в розовый цвет над осевшими на дно эритроцитами), – это верхняя граница устойчивости. Нижняя граница резистентности эритроцитов – это та концентрация хлорида натрия, в которой разрушаются все эритроциты и раствор становится прозрачным.

Существует еще один метод определения осмотической резистентности эритроцитов – фотоколориметрический (с помощью специального аппарата – фотоколориметра).

Пробы на ферментопатию эритроцитов

При несфероцитарных гемолитических анемиях возникает необходимость исследования активности ферментов в эритроцитах. В эритроцитах содержатся ферменты расщепления углеводов, сложный процесс прямого кислородного окисления глюкозы, система специального вещества глютатиона, обеспечивающего нормальную работу печени, адениловая система (совокупность адениловой кислоты и ее производных, взаимные превращения которых играют важную роль в энергетическом и других видах обмена) и другие реакции обмена, торможение которых может быть связано с недостаточностью основных ферментов. Наиболее распространенной наследственной ферментопатией эритроцитов является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), относящейся к ферменту пентозофосфатного цикла. Для диагностики дефицита Г-6-ФД наиболее достоверным является количественное определение активности ферментов в эритроцитах. У здоровых наблюдается образование в эритроцитах единичных красного цвета телец. В патологических Г-6-ФД-дефицитных эритроцитах появляется большее количество телец (4–6).

При выявлении дефицита Г-6-ФД больным могут быть противопоказаны некоторые препараты: противомалярийные (примахин), средства группы фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин), а также продукты питания: конские бобы, крыжовник, красная смородина.

Проба Хема

Проба Хема – кислотная резистентность эритроцитов. Проба Хема у здоровых людей отрицательна.

На основании различной устойчивости эритроцитов к кислотам (соляной кислоте) определяют кислотную резистентность эритроцитов.

Разрушение эритроцитов наблюдают в пробирке с небольшим количеством кислоты при некоторых гемолитических анемиях (например, анемии Маркнафавы) в сравнении с контрольной пробиркой.

Исследование свертывающей системы крови

Для определения состояния гемокоагуляции используют несколько групп методов:

1) ориентировочные (главные) методы, которые обусловливают процесс свертывания в целом, конкретные его фазы, а также дают возможность выявить и оценить внешний и внутренний механизмы коагуляции;

2) методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов свертывания крови;

3) методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свертывания крови.

К базисным методам относятся:

1) определение времени свертывания крови;

2) определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы);

3) протромбиновое время (протромбиновый индекс);

4) тромбиновое время.

Время свертывания крови. Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови осуществляется непосредственно у постели больного. Иглу без шприца вводят в локтевую вену. Первые капли крови промокают ватным тампоном и собирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37 °C. Спустя 2–3 мин., а затем каждые 30 с пробирки ставят в наклон. Вычислив, просчитывают средний результат. В норме время свертывания – время возникновения сгустка крови в каждой из пробирок – составляет 5—10 мин. Если время свертывания больше 10 мин., это говорит о существенных патологиях в системе гемокоагуляции и чаще указывает на:

1) выраженную недостаточность факторов, участвующих во внутреннем механизме коагуляции;

2) дефицит протромбина;

3) дефицит фибриногена;

4) наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина.

Активированное время рекальцификации плазмы. Метод базируется на вычислении времени свертывания тромбоцитарной плазмы при введении в нее рекомендуемого количества кальция хлорида либо каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свертывания.

В пробирку с раствором кальция хлорида или каолина, расположенную в водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,1 мл плазмы и по секундомеру вычисляют время формирование сгустка.

В норме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 60—120 с, с каолином – 50–70 с. Изменения этого показателя неспецифичны и указывают только на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (повышение показателя).

Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено:

1) недостаточностью большинства плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII);

2) дефицитом тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения);

3) избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертывания (гепарина);

4) наличием ДВС-синдрома.

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ). Сущность метода состоит в выявлении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также кальция хлорид и по секундомеру определяют время свертывания плазмы.

В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35–50 с.

Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение – о гипокоагуляции крови. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина).

АЧТВ удлиняется и при обнаружении в крови ингибиторов свертывания (гепарина) и может быть применено как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.

Протромбиновое время (протромбиновый индекс). Данный метод определяет время рекальцификации плазмы при введении в нее тканевого тромбопластина человека либо кролика, что приводит к активации свертывания по внешнему механизму. Тканевый тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са²⁺ активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».

В пробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную на водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и по секундомеру определяют время образования сгустка.

В норме протромбиновое время составляет 12–18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для выявления данного коэффициента одновременно по той же методике изучают плазму донора и определяют так называемый протромбиновый индекс:

ПИ = (ПВ_д / ПВ_б) × 100 %,

где ПИ – протромбиновый индекс; ПВ_д и ПВ_б – протромбиновое время донора и больного соответственно.

В норме протромбиновый индекс составляет 90—100 %. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса.

Увеличение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает дефицит плазменных факторов, которые принимали участие во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I и II). Наиболее частыми причинами такого изменения являются:

1) прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, синкумор, неодикумарин и др.);

2) недостаточность соответствующих витамин-K-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IX, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и дефицита витамина K (механическая желтуха, расстройства всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и т. п.);

3) недостаточность фибриногена (гипофибриногенемия), который является К-независимым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.);

4) наличие явления паракоагуляции, особенно при ДВС-синдроме.

Тромбиновое время. Метод оценки тромбинового времени состоит в выявлении времени свертывания плазмы при введении в нее тромбина с типичной активностью, обладающего возможностью превращения фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.

В пробирку с 0,2 мл плазмы, поставленную в водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,2 мл стандартного раствора тромбина и по секундомеру вычисляют время образования сгустка. В норме тромбиновое время составляет 15–18 с.

Определение тромбинового времени позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Тромбиновое время, таким образом, зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина, антитромбина III).

Причинами удлинения тромбинового времени являются:

1) афибриногенемия и гипофибриногенемия;

2) ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с расстройством процесса полимеризации фибрина и увеличением концентрации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ);

3) тяжелые поражения белковосинтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;

4) острый фибринолиз (см. ниже);

5) увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).

Определение тромбинового времени применяется для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.

Оценка свертывания крови посредством описанных главных тестов позволяет составить цельное ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. Но необходимо помнить, что подобные показатели (время свертывания крови и время рекальцификации плазмы) имеют очень низкую чувствительность, и специфичность, и информативность: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных ее механизмов и этапов.

Преимуществом в этом отношении обладают 3 базисных теста:

1) тромбиновый;

2) протромбиновый;

3) АЧТВ или АКТ (их изменения сходны).

Они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свертывания.

1. При недостаточности фактора VII (проконвертина), принимающего участие лишь во внешнем механизме свертывания, увеличивается только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.

2. При недостаточности факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, принимающих участие только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ и АКТ, а протромбиновое и тромбиновое время свертывания остаются в норме.

3. При недостаточности факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свертывания, расстройства наблюдаются как в протромбиновом тесте, так и в АЧТВ. Тромбиновое время при этом остается неизменным.

4. Наконец, при нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляются при выполнении всех трех базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови (см. ниже).

5. При недостаточности фактора XIII показания всех трех базисных тестов оказываются в норме.

Дальнейшее уточнение механизмов расстройства коагуляции крови производят посредством дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах.

Гемостаз