Предисловие автора

В течение многих лет настоящее руководство по психоаналитически ориентированной психотерапии в основном применялось при проведении обучающих тренингов в Отделении психиатрии университета Пенсильвании. Однако переворот, произошедший в психотерапевтических исследованиях около десяти лет назад, потребовал написания стандартного руководства для более эффективной реализации методов и теоретических принципов различных направлений терапии, а также для их сравнения. Настоящее руководство было одним из первых подобных учебных пособий. Теоретические принципы, техники и стратегии, представленные здесь, основаны на обширных клинических исследованиях. Руководство для психотерапевтов, исследователей и супервизоров было создано в результате практической работы в области психоаналитически ориентированной психотерапии.

Моя цель состояла в том, чтобы собрать в книге наиболее репрезентативные и часто используемые техники из практики психоаналитически ориентированной психотерапии. В связи с тем, что по этому направлению написано много работ, важно было показать читателю, как появилась именно эта форма терапии, и отразить присущие ей специфические моменты.

Основные принципы данного руководства базируются на опыте обучения классическому психоанализу и психоаналитически ориентированной психотерапии (являющихся двумя наиболее часто практикуемыми формами терапии в Фонде Меннингера в течение 13 лет – 1947–1959). Термин «поддерживающая экспрессивная» пришел именно из психоаналитической психотерапии. Однако описанная в данном руководстве форма психотерапии не является новой версией психоаналитически ориентированной терапии, хотя и содержит важные ее компоненты. Термин «поддерживающая экспрессивная» имеет отношение к двум основным техникам лечения: поддержка достигается с помощью определенных взаимоотношений с терапевтом, экспрессивность – с помощью понимания выражаемых пациентом чувств.

Мой ранний опыт в данном направлении психотерапии был наиболее созидательным в течение пяти лет, когда пять моих коллег выступали в качестве супервизоров, при этом каждый из них был практикующим психотерапевтом и одновременно проходил анализ: д-р Лэвис Роббинс, д-р Михалина Фабиан, д-р Ирвин Картус, д-р Альберт Овер и д-р Карл Эпштейн. Я очень благодарен супервизорам из Фонда Меннингера, с которыми имел возможность в течение пяти лет познавать психоанализ с точки зрения пациента. Информация, полученная от трех супервизоров проводимого мной психоаналитического тренинга в Психоаналитическом институте Топека, также отражена в этом руководстве. Это д-р Отто Флейшман, д-р Петринелла Тибут и д-р Исаак Рамзи. Меня поразило, например, терпение д-ра Флейшмана и способность слушать пациента без каких-либо заключений и интерпретаций до тех пор, пока пациент не сформулирует нужный «материал».

В те годы моими коллегами, которые оказали воздействие на разработанную мной теорию и психотерапевтические техники, были: Рудольф Экштейн, Карл Меннингер, Вильям Пиус, Гельмут Кайзер, Ян Франк, Филип Нолзман, Мертон Гилл, Дэвид Раппапорт, Джордж Кляйн, Герберт Шлезингер, Роберт Р. Холт, Рoберт Валлерштейн, Вальтер Касс, Маргарет Бренман, Бенджамин Рубинштейн, Пауль Бергман, Рой Шафтер, Мартин Мэйман, Отто Кернберг, Гарднер Мерфи, Луис Мерфи и Ховард Шервин. Я полагаю, мой терапевтический стиль отчасти сложился под влиянием их мнений и предложений.

Некоторые характеристики моего терапевтического стиля базируются на супервизии врачей-психиатров и психологов Отделения психиатрии Университета Пенсильвании, осуществленной в Филадельфии после 1959 года. Один из психиатров, которого я супервизировал, д-р Перри Берман, подтолкнул меня к созданию метода центральной темы конфликтных отношений (CCRT), описанного в главе 7 и приложении 4. Я помню времена, когда он настаивал на том, что в процессе понимания главной темы отношений есть нечто большее, чем то, что я ему излагал. Он считал, что недостаточно просто сказать, что терапевт слушает для того, чтобы понимание пришло само собой, и настаивал на формулировании принципов, руководящих пониманием. Я попытался сформулировать эти принципы и пришел к созданию метода CCRT.

Некоторые принципы работы с техниками сложились из опыта супервизий. Кроме того, именно высокая оценка супервизорами ранней версии руководства, названного тогда «Задача психотерапевта» (1973), побудила меня в 1976 году к изданию этой книги. Я также получил заряд бодрости от признания моих заслуг и присуждения премии Департамента психиатрии за выдающееся мастерство в преподавании в 1977 году.

Окончательное решение опубликовать руководство было принято летом 1979 года после того, как два моих старых друга, а также коллеги по Фонду Меннингера прочитали проект руководства. Д-р Филип Хольцман рекомендовал мне включить в книгу историю вопроса и клинические примеры для лучшего усвоения теоретических принципов в соответствии с правилами написания учебного текста. Д-р Джеральд Аронсон оказал квалифицированное содействие в разработке теоретической основы поддерживающих экспрессивных (ПЭ) принципов и посоветовал изложить их более подробно.

Результаты исследований различных направлений психотерапии был взяты как из моих собственных работ, так и из работ других ученых. Мой опыт исследований психотерапии в течение нескольких десятилетий показывает, что воздействие результатов исследований психотерапии на практику оказалось меньшим, чем можно было бы ожидать. В 1969 году я даже написал скептическую статью: «Исследования до сих пор не могут оказать влияние на клиническую практику». Моя точка зрения согласовывалась со взглядом Карла Роджерса, который в 1960 году говорил, что его собственное исследование психотерапии (которое было до удивления обширно и охватывало множество аспектов) имело весьма небольшое влияние на его клиническую практику.

Однако в последнем десятилетии исследования психотерапии начали оказывать большее воздействие на клиническую практику. Я уже почти готов отказаться от своей точки зрения, изложенной в 1969 году, потому что несколько недавних исследований оставили значительный след в данном руководстве. Три основных направления этих исследований отражены в руководстве в следующих аспектах: (1) предсказательная ценность помогающего альянса (Luborsky, 1976a; Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis, and Solomon, 1981; Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margolis, and Cohen, 1983); (2) руководство по пониманию паттернов переноса, представленное с помощью центральной темы конфликтных отношений (CCRT) (Luborsky, 1977); и (3) вклад в разработку методов формирования пар «терапевт – пациент» (Luborsky and McLellan, 1981; McLellan, Luborsky, Woody, O’Brien and Druley, 1983; McLellan, Luborsky, O’Brien, Druley and Woody, 1983). За частичную поддержку этих исследований я хочу поблагодарить Общественный центр здоровья Соединенных Штатов (исследовательский грант № 40710).

Коллеги, друзья и родственники также оказали помощь при написании этого руководства и при подготовке его к публикации. Наибольший вклад внесли Филип Хольцман, Лесли Александер, Мэйджори Коген, Артур Ауэрбах, Джеральд Аронсон, Джордж Вуди, Фридрик Дж. Левин, Стенли Гринспан, Эллен Берман, Маршал Эдельсон, Джон Дочети, Пауль Джерин, Эллен Люборски, Рут Сэмсон Люборски, Лайз Люборски и Питер Люборски. Я хочу особенно поблагодарить Филипа Хольцмана за написание предисловия, а также за успешное сочетание деловых и дружеских отношений. Джо Энн Миллер и Тереза Крейг из издательства «Бэйсик букс» придали рукописи окончательный вид.

До публикации руководство прошло следующую апробацию: 1) работа по руководству студентов-психиатров четвертого года обучения и молодых психологов постдипломного образования Отделения психиатрии Университета Пенсильвании (1982–1983), руководитель отделения – д-р Эдвард Швейцер; 2) семинар в Отделении психотерапии Университета Ульм (декабрь 1982, декабрь 1983, организован д-ром Х. Кехеле и д-ром Х. Томэ).

В связи с тем, что супервизоры и терапевты взаимно обучали друг друга, я хочу особенно поблагодарить терапевтов, в числе которых были и студенты, и преподаватели, с которыми я провел более года, обсуждая проблемы их пациентов.

Лестер Люборски, д-р философии

Филадельфия

январь 1984 г.

Часть I
Базовые принципы и назначение руководства

Глава 1
Задачи книги и особенности терапевтического процесса

Задачи книги

Термином «психоаналитически ориентированная психотерапия» принято называть один из самых распространенных методов психотерапии. В Соединенных Штатах он широко применяется как в амбулаторных психиатрических клиниках, так и в частной практике (Feldman, Lorr, and Russel, 1958; Henry, Sims, and Spray, 1973). Несмотря на интенсивное развитие бихевиорального (Brady, 1970) и экзистенциального (Karasu, 1981) направлений терапии, психоаналитически ориентированная психотерапия продолжает развиваться и обогащаться все новыми методами (Parloff, 1979).

Хотя психоаналитически ориентированная психотерапия завоевала большую популярность, она нуждается в специальных исследованиях, как, впрочем, и другие виды терапии. Одна из главных проблем, которые предстоит решить, – это вопрос, почему эффективные техники в некоторых ситуациях оказываются недейственными. Для исследований результатов терапии требуются более чуткие инструменты, чем те методы, которые использовались прежде (Luborsky, Singer and Luborsky 1975, Smith, Glass and Miller 1980). Минимальные требования к подобным методам должны включать: (1) описание техник каждого вида психотерапии; (2) подробное руководство для терапевта по этим техникам; (3) способ определения степени готовности психотерапевта применять данную технику. Последним требованием, как правило, пренебрегают.

Автор данной книги делает попытку решить проблемы, связанные с исследованием эффективности психотерапии, в трех основных и пяти дополнительных разделах:

1. Основные понятия психоаналитически ориентированной психотерапии

В руководстве приводятся базовые принципы терапии, основа которых была заложена Фрейдом в его описании психоаналитических техник ([1911, 1912а, 1913а, 1914, 1915] 1958 V. 12). Кроме того, принципы терапии включают рекомендации более поздних авторов, основанные на многолетнем практическом опыте работы в Фонде Меннингера. Отличительные особенности психоаналитически ориентированной терапии описаны во второй части данной главы, а также в главе 2.

2. Обучение психотерапии с помощью данного руководства

Настоящая книга соответствует трем основным требованиям к руководству по психотерапии. (а) Рекомендации по терапии должны быть настолько полными, чтобы по ним можно было проводить лечение. Кроме того, в них должны быть описаны базовые техники, которые являются основой данного вида терапии. (б) В руководстве должны быть четко определены принципы психотерапии и описаны конкретные действия терапевта. Выполнение данного требования достигается максимально подробным описанием каждой техники с приведением примеров. (в) В качестве сопроводительного материала руководство должно иметь комплекс методик, определяющих степень владения терапевтом основными техниками (см. Приложение 5).

Несмотря на то, что существует достаточно много рекомендаций по психотерапии, настоящее руководство впервые отвечает всем описанным требованиям (Luborsky and DeRubies, 1984). За исключением руководств по классической бихевиоральной терапии данная книга является первым полным руководством по психотерапии.

3. Комплекс шкал, определяющих соответствие навыков психотерапевта требованиям руководства по психотерапии

Степень овладения техниками, предлагаемыми в руководстве, может быть оценена независимыми экспертами при помощи заполнения рейтинговых форм по отдельным терапевтическим сессиям обучающегося (см. Приложение 5). Источником составления данных форм послужили работы Люборски, Вуди, Мак-Леллана, О’Брайена и Розенцвейга (Luborsky, Woody, McLellan, O’Brien and Rosenzweig, 1982).

4. Инструмент для обучения терапевтов, супервизоров и преподавателей

Руководство представляет собой вспомогательное средство при обучении психотерапевтов, которое позволяет опытным терапевтам усовершенствовать свои навыки. Оно также может оказать помощь в проведении супервизии. Шкалы, измеряющие степень владения терапевтом той или иной техникой, могут быть использованы для оценки готовности терапевта проводить терапию в соответствии с требованиями данного руководства и успешности пройденного тренинга.

Кроме того, руководство ориентировано на решение возникающих у терапевта проблем. Данная задача реализуется с помощью описания принципов, которым должен следовать терапевт в своем понимании взаимодействия с пациентом. На протяжении истории ПЭ терапии процессу интерпретации терапевтом своего взаимодействия с пациентом не придавалось должного значения (Ramzy, 1974; Ramzy and Shevrin, 1976).

Описание принципов, которыми руководствуется терапевт при интерпретации мотивов пациента, – одна из наиболее важных задач настоящего руководства. Она наиболее созвучна сущности психоаналитической ориентации, где терапевт пытается достичь «понимания намерений и мотивов пациента с позиций самого пациента» (Klein, 1970). Руководство предлагает схему действий для достижения этого понимания с помощью клинического метода, получившего название «центральной темы конфликтных отношений» (core conflictual relationship theme) (CCRT) (см. главу 7). Данный метод предлагает принципы интерпретации раскрываемых пациентом тем, в которых отражены его желания, потребности и намерения по отношению к значимым людям, в том числе к психотерапевту. Понимание тем может служить ориентиром при интерпретации терапевтом поведения пациента.

5. Рекомендации по созданию и развитию поддерживающих отношений