Внутренняя рабочая модель пациента как ориентир для эмпатической откликаемости

В свое время Р. Гринсон, а затем Р. Шафер высказал идею развития внутренней рабочей модели пациента в качестве ориентира для эмпатической откликаемости терапевта (Eagle, Wolotzky, 1999). Так, Гринсон видел задачу терапевта в построении рабочей модели пациента, включающей физическую внешность, аффекты, жизненные переживания, способы поведения, установки, защиты, ценности и фантазии, а также ожидания и предвосхищения терапевта относительно его потенциальных сторон (Greenson, 1960). По мнению Шафера, эмпатия позволяет терапевту создать психическую модель пациента, обеспечивает его бдительность к сигнальным аффектам и разделяемым фантазиям в ответ на ассоциации пациента. Кроме того, эмпатия требует готовности со стороны терапевта подвергать рефлексии эти реакции, осмыслять их как возможные намеки относительно эмоциональных аспектов и значений действий пациента в ходе лечения (Shafer, 1983).

Исходя из данных представлений, эмпатию можно определить как процесс построения, проверки и разработки временных рабочих моделей пациента, вбирающих в себя знания касательно внутреннего мира пациента, а также присущих ему особенностей межличностного функционирования.

Тэхкэ высказал сходную идею, акцентируя способность терапевта создавать внутри себя целостное представление о душевной жизни пациента, а также взаимный характер идентификаций в терапевтической паре, создающий потенциал для эмпатической связи. Определяя значение эмпатии в лечении пограничного пациента, он отмечал: «Эмпатическое описание никогда не может быть точной копией переживания пациента вследствие того факта, что его (аналитика) переживание и описание внутренней ситуации пациента – это продукты более структурированной психики, чем та, которую имеет в своем распоряжении пациент. Эти более продвинутые структуры аналитика включают установившиеся способности к переживанию чувств, их представлению и вербализации, которые у пациента либо отсутствуют, либо недостаточно развиты. Даже когда аналитик старается описывать эмпатическое переживание как можно точнее и исключительно с точки зрения пациента, различие между его собственным структурным оснащением и оснащением пациента будет неизбежно ощущаться последним – в идеале не столько как отличие, а как дополнение к его собственному способу переживания… Именно такое дополнение к собственному переживанию пациента служит основанием его идентификации с описанием аналитика. При условии, что эмпатическая идентификация аналитика с пациентом была точной, его дополнение к переживанию пациента склонно иметь отношение к эмпатическому потенциалу у пациента, к чему-то такому, что нормально структурированный человек станет переживать в ситуации пациента. Эмпатическое описание аналитиком переживания пациента, являющегося дополнением аналитика, обеспечивает эмпирическую и репрезентативную модель для такого потенциально возможного переживания. В случае, когда выполнены другие предварительные условия для идентификации, пациент может теперь идентифицироваться с этим новым образом себя, включая дополнение, присутствующее в эмпатическом описании аналитика» (Тэхкэ, 2001).

Эмпатия как агент исцеления

На протяжении ряда десятилетий в психоаналитической литературе горячо дискутировался вопрос о том, что является главным агентом терапевтического изменения – аффективная связь между аналитиком и пациентом или когнитивное понимание через интерпретацию (см., напр.: Куртис, 2001; Столороу, Брадшафт, Атвуд, 1999). Эмпатия, похоже, находится в самом центре этих дебатов: с одной стороны, эмпатия как ничто другое содействует созданию терапевтической атмосферы и укрепляет отношения между терапевтом и пациентом; с другой стороны, эмпатия обеспечивает терапевта важнейшим инструментом для понимания внутреннего мира пациента, а также средством оценки формы и своевременности терапевтических вмешательств.

В соответствии с представлением о том, что эмоциональный и когнитивный процесс – это неразложимые элементы эмпатического акта, Р. Столороу, Б. Брадшафт и Д. Атвуд отстаивают мнение, что инсайты пациента касательно природы бессознательной организующей деятельности идут рука об руку с новыми способами аффективной связи с аналитиком. «Оба эти компонента содействует росту способности пациента интегрировать конфликтные, прежде диссоциированные аспекты опыта. Непрерывное эмпатическое исследование аналитиком аффективных переживаний пациента и организующих их инвариантных принципов устанавливает интерсубъективный контекст терапевтической связи, в которой изолированные области субъективной жизни пациента могут быть обнаружены и высвобождены. Многочисленные самостно-объектные переживания, связанные с аналитиком, обеспечивают контекст, который поддерживает развитие способности пациента занимать рефлексивную, понимающую, принимающую и утешающую позицию по отношению к своим собственным аффективным состояниям и потребностям» (Столороу, Брадшафт, Атвуд, 1999).

Дж. Пеннебакер также подчеркивает значение достаточно продолжительного и надежного опыта взаимодействия с эмпатическим объектом и его влияние на развитие способности к аффективной саморегуляции (Pennebaker, 1990). «Последовательная эмпатическая деятельность обеспечивает важную функцию усиления аффективной регуляции пациента. Символизация аффекта посредством эмпатического отклика способствует его ассимиляции в структуры смысла» (ibid.). Согласно сходной идеи Снайдера, главная функция терапевта состоит в том, чтобы создать для пациента модель и облегчить ему возможность войти в собственный жизненный мир и сделать это на таком уровне, который включает обостренное восприятие эмоций, непрерывное формирование смыслов и способность интерпретировать опыт в рефлексивной, а не привычной манере (Snyder, 1994). Иначе говоря, терапевт инициирует у пациента самоэмпатию, т. е. установку сочувствия и интереса к собственному опыту, которое позволяет быть одновременно и тонко чувствующим эмоции, и обособленным от них.

Часто поднимается вопрос о границах терапевтического воздействия эмпатии на пациента. С одной стороны, существует мнение, что эмпатия важна лишь как предварительное условие для интерпретативной деятельности аналитика, что ее терапевтическое действие подобно эффекту лечения переносом, в результате чего может быть снята симптоматика, но вряд ли возможно структурное изменение личности пациента.

Существуют и те, кто придерживается противоположной точки зрения. Так, М. Варнер считает, что эмпатия имеет потенциал терапевтического изменения как на непосредственном уровне решения проблемы, так и на уровне изменения характера. Варнер выделяет следующие свойства эмпатии:

«Передача эмпатии сама по себе способствует позитивной, „самонаводящейся“ обработке информации. Хотя существуют индивидуальные вариации, „самонаводящаяся“ обработка имеет общие особенности, лежащие в основании человеческой природы. Эмпатическое реагирование создает особого рода эмпирическое признание, которое привносит новые аспекты опыта, позволяя переформулировать жизненные нарративы пациента» (Warner, 1999).

Эмпатия заботящегося о ребенке лица – важнейшая функция объекта самости, которая выступает в качестве предшественника зрелых способностей удерживать и перерабатывать опыт. Эмпатические отношения в терапии возобновляют сорванные функции объекта самости и бросают вызов ранним решениям касательно способа обращения как с собственными переживаниями, так и с опытом другого.

Пациенты, которые страдают от ранних эмпатических провалов, по-видимому, обладают недостаточно надежным способом обработки информации. В результате они имеют трудности с сохранением внимания и удержанием оптимальной интенсивности переживаний, а также рассмотрением точки зрения другого без чувства, что их собственный опыт при этом уничтожается (ibid.).

Представления Варнера во многом основаны на идеях Кохута. Каким же образом самим Кохутом понимался процесс терапевтического исцеления? В последней, посмертно вышедшей книге «Как исцеляет анализ?» Кохут следующим образом подытоживает вклад в психоанализ психологии самости: во-первых, она подчеркивает значение последовательности из а) близкого к опыту понимания (сбор релевантных данных о внутренней жизни анализируемого) и б) объяснения этих данных в более или менее отдаленных от опыта динамических и генетических терминах; во-вторых, она указывает на центральную роль процесса преобразующей интернализации, т. е. построения структур вследствие оптимальной фрустрации; и в-третьих, она сформулировала сущность психологического здоровья и цель психоаналитической терапии в терминах психологии самости (Kohut, 1984). Для Кохута сущностью психоаналитического исцеления является постепенное обретение эмпатического контакта со зрелыми объектами самости. Он считал, что терапевтическое изменение включает открытие эмпатической связи и установление эмпатического созвучия между самостью и объектом самости в терапевтических отношениях. Иначе говоря, цель психоаналитического лечения состоит не столько в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, сколько в возобновлении задержанного развития и построении психической структуры через преобразующую интернализацию.

«По мнению Кохута, структуры Я строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если терапевт является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Так же как родитель не может быть абсолютно понимающим, абсолютно эмпатичным все время, так и терапевт не может быть совершенным. Неудачи неизбежны. Терапевт может быть в плохом настроении или рассеян, или просто потерять нить рассказа клиента. И кроме того, возможности иметь в своем распоряжении терапевта на все время нет. Каждый может заболеть или взять отпуск. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и терапевт признает их с эмпатией и без защищенности, то опять появляется возможность, предоставленная неизбежными ошибками хорошего родителя в образе терапевта. Клиент открывает для себя возможность обеспечивать эту обнадеживающую эмпатию без посторонней помощи. Каждый раз, в таком случае, происходит процесс преобразующей интернализации, закладывается новый кирпичик в структуру Я. В успешной терапии структуры строятся постепенно до тех пор, пока не будет исчерпан первоначальный дефицит или пока не будут созданы адекватные компенсаторные схемы» (Кан, 1997).