1.3. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение. Термином «артериальная гипертензия» обозначают синдром повышения АД. Диагностическим критерием АГ является повышение систолического АД до 140 и более мм рт. ст. и/или повышение диастолического АД до 90 и более мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические или вторичные АГ). Термин «гипертоническая болезнь» был предложен Г. Ф. Лангом и является синонимом употребляемого в других странах термина «эссенциальная артериальная гипертензия».

Распространенность. Повышенное АД регистрируется в среднем у 25 % взрослых. Частота АГ прогрессивно увеличивается с возрастом: в популяции до 39 лет распространенность АГ составляет 10 – 15 %, в популяции старше 60 лет – более 50 %. У лиц пожилого и старческого возраста несколько реже, чем у людей молодого и среднего возраста, отмечается изолированная диастолическая АГ, но значительно чаще встречается изолированная систолическая АГ.

В Российской Федерации распространенность АГ составляет 39,2 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин. Знают о наличии АГ 37,1 % мужчин и 58,9 % женщин. Принимают антигипертензивные лекарственные средства 21,6 % мужчин и 45,7 % женщин, но лечатся эффективно (т. е. достигают нормального уровня АД) всего лишь 5,7 % мужчин и 17,5 % женщин.

АГ является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Популяционные исследования показали, что у больных ГБ по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД, значительно возрастает вероятность развития инсульта, ИБС и хронической сердечной недостаточности. В связи с этим снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в немалой степени определяется эффективностью лечения ГБ.

Этиология. Согласно современным представлениям, главным фактором риска развития ГБ является наследственная отягощенность по этому заболеванию. К настоящему времени выявлены многочисленные гены, дефекты которых предрасполагают к АГ. К их числу относятся гены ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ангиотензиногена, ренина, гены, определяющие объем внеклеточной жидкости, реакцию на солевую нагрузку и реабсорбцию натрия, чувствительность тканей к инсулину, проницаемость клеточных мембран, функцию ионных каналов и др. Развитию ГБ способствуют и другие факторы: возраст, избыточная масса тела, потребление поваренной соли в количестве, превышающем физиологическую норму, недостаточное содержание в пище калия, кальция и магния, гиподинамия, курение, злоупотребление алкоголем. Наиболее сильным экзогенным фактором риска ГБ является психоэмоциональный стресс. Важное значение нервно-психического перенапряжения, возникающего после острых и длительных эмоциональных перегрузок, в стабилизации АГ подчеркивалось в классических трудах Г. Ф. Ланга и А. Л. Мясникова. Позднее была обнаружена связь риска развития этого заболевания с особенностями личности. Для пациентов с высоким риском стабилизации АГ характерны скрытая агрессивность, амбициозность, стремление к лидерству, эмоциональная лабильность, торопливость и импульсивность. Эти качества нередко сочетаются с ощущением постоянной тревоги и периодами депрессии.

Развитие ГБ зависит от взаимодействия генетических и средовых факторов. Механизмы этого взаимодействия остаются в полной мере невыясненными. Однако есть основания полагать, что причинно-следственные связи между двумя указанными группами факторов имеют двунаправленный характер: с одной стороны, генетические особенности определяют реакцию организма на факторы внешней среды, а с другой стороны, экзогенные воздействия способствуют проявлению генетических дефектов.

Патогенез. Основными физиологическими параметрами, определяющими уровень АД, являются ударный объем крови, объем циркулирующей крови, эластичность стенок аорты и ее крупных ветвей, сопротивление кровотоку на уровне мелких артерий и артериол, вязкость крови. Ведущую роль в формировании АД играют два гемодинамических показателя: минутный объем кровообращения, представляющий собой произведение ударного объема крови на ЧСС, и общее периферическое сосудистое сопротивление. В условиях нормальной нейрогуморальной регуляции кровообращения объем крови, нагнетаемый сердцем в сосуды, и сосудистый тонус взаимозависимы – изменение одного из этих параметров ведет к противонаправленным изменениям другого. Благодаря сбалансированности минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления поддерживается оптимальный для организма уровень АД и предотвращаются его резкие колебания. Нарушение регуляции производительности сердца и сосудистого тонуса, а также их взаимного влияния ведет к неадекватным изменениям АД.

Выделяют следующие варианты изменений центральной гемодинамики, обусловливающие стойкое повышение АД:

1) увеличение минутного объема кровообращения при отсутствии адекватного снижения сосудистого сопротивления;

2) повышение сосудистого сопротивления при отсутствии адекватного уменьшения минутного объема кровообращения;

3) сочетанное повышение минутного объема кровообращения и сосудистого сопротивления.

Распространенность различных гемодинамических вариантов АГ неодинакова. Более чем в 80 % случаев у больных ГБ отмечается повышение общего периферического сосудистого сопротивления.

Согласно нейрогенной концепции патогенеза ГБ, разработанной Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым, в основе данного заболевания лежит нарушение регуляции кровообращения, возникающее вследствие перенапряжения и травматизации психической сферы человека. Важную роль в становлении АГ играет активация симпатико-адреналовой системы. На начальном этапе заболевания у многих больных отмечается гиперкатехоламинемия, что проявляется увеличением частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда с формированием гипердинамического типа гемодинамики и повышением сосудистого тонуса. Кроме того, симпатикотония сопровождается усилением синтеза других нейрогормонов, способствующих повышению АД за счет влияния на тонус артерий, реабсорбцию натрия и воды (ренин, ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин). Активация симпатико-адреналовой системы представляет собой механизм, посредством которого реализуются гемодинамические эффекты психоэмоционального напряжения, что объединяет данную концепцию с нейрогенной концепцией патогенеза ГБ. Вместе с тем существуют и другие причины гиперсимпатикотонии: изменение чувствительности барорецепторов и адренорецепторов, нарушение обратного захвата норадреналина в синаптической щели, снижение тонуса парасимпатической нервной системы.

Развитие АГ может быть связано с расстройством механизмов регуляции водно-солевого обмена, вследствие которого происходит задержка натрия и развивается гиперволемия. Нефросклероз (в том числе и развивающийся на поздних этапах ГБ) является не единственной причиной нарушения экскреторной функции почек. Задержка натрия и воды в организме может быть обусловлена активацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также снижением активности системы натрийуретических пептидов. Согласно концепции А. Гайтона, снижение способности почек экскретировать натрий, которое отмечается у ряда больных на раннем этапе заболевания, является не следствием, а причиной АГ. Повышение АД в таких случаях представляет собой компенсаторную реакцию, обеспечивающую усиление натрийуреза и тем самым направленную на поддержание нормального водно-электролитного баланса.

«Мембранная» теория патогенеза АГ, предложенная Ю. В. Постновым и С. Н. Орловым, объясняет повышение АД генетически обусловленным дефектом плазматических мембран, вследствие которого нарушается трансмембранный транспорт ионов кальция. Накопление кальция в цитозоле вызывает повышение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки и усиление сократимости кардиомиоцитов, а также способствует активации симпатико-адреналовой системы и сопровождается повышением чувствительности клеток к прессорному действию норадреналина.

В соответствии с современными представлениями, на ранних этапах развития ГБ ведущую роль в повышении АД играет нейрогуморальный дисбаланс, важнейшим проявлением которого является нарушение функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Основной эффекторный пептид этой нейрогуморальной системы – ангиотензин II – не только циркулирует в кровотоке, но и образуется в тканях. Циркулирующий ангиотензин II вызывает кратковременные эффекты: увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикцию, задержку натрия и воды. Тканевой ангиотензин II обусловливает долговременные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, к которым относятся гипертрофия миокарда, формирование и прогрессирование кардиосклероза, гипертрофия гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижение эластичности и стойкое сужение просвета мелких артерий, повышение давления в почечных клубочках с их последующей гибелью и развитием нефросклероза. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует развитию дисфункции эндотелия, которая проявляется нарушением баланса секретируемых эндотелиальными клетками биологически активных веществ: продукция оксида азота, фактора гиперполяризации эндотелия и простациклина, обладающих вазодилататорным, антипролиферативным и антиагрегантным свойствами, уменьшается, а выработка эндотелинов, тромбоксана А2 и других соединений, вызывающих вазоконстрикцию, пролиферацию гладкомышечных клеток и агрегацию тромбоцитов, возрастает.

В «метаболической» теории формирования АГ центральная роль отводится инсулинорезистентности тканей. Снижение чувствительности тканей к инсулину обусловлено мутацией генов и воздействием средовых факторов. В большинстве случаев инсулинорезистентность сочетается с ожирением и сопровождается дисфункцией эндотелия, повышением содержания натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что способствует их пролиферации и повышению чувствительности мелких артерий к вазоконстрикторным влияниям. Следствием инсулинорезистентности является гиперинсулинемия, которая в свою очередь приводит к повышению активности симпатико-адреналовой системы, гипертрофии гладкой мускулатуры сосудов, усилению реабсорбции натрия. Помимо изменений, обусловливающих повышение АД, инсулин стимулирует синтез холестерина и процесс окисления липидов в сосудистой стенке, тем самым способствуя прогрессированию атеросклероза.

Таким образом, механизмы формирования АГ разнообразны. Сочетание патогенетических механизмов, их роль в становлении и прогрессировании ГБ определяются индивидуальным набором генетически детерминированных и средовых факторов каждого пациента.

Морфология. АГ сопровождается развитием морфологических изменений в органах-мишенях, основными из которых являются сердце, артериальные сосуды, почки и головной мозг.

Характерным признаком «гипертонического сердца» является увеличение массы миокарда левого желудочка. В миокарде больных ГБ увеличивается не только масса миоцитов, но и содержание экстрацеллюлярного матрикса, развивается гиперплазия фибробластов и возрастает продукция коллагена, т. е. прогрессирует кардиосклероз. Аналогичные изменения происходят и в стенках магистральных артерий, утолщение и фиброз которых сопровождаются прогрессирующим снижением эластичности. Изменения сосудов почек в сочетании с характерным для АГ нарушением ауторегуляции почечного кровотока приводят к развитию нефросклероза, вплоть до формирования первично сморщенной почки. Поражение сосудов сетчатки при тяжелой АГ проявляется образованием микроаневризм, тромбозами, кровоизлияниями, отеком соска зрительного нерва. Повышенное АД вызывает развитие гипертрофии и липогиалиноза стенки мелких внутримозговых артерий. Вследствие сужения их просвета ухудшается перфузия и происходит разрежение белого вещества головного мозга. Окклюзия мелких внутримозговых артерий приводит к возникновению лакунарных инфарктов, а разрывы микроаневризм – к кровоизлияниям в ткань мозга с последующим формированием кист.

Поскольку АГ ускоряет развитие атеросклероза крупных артерий, соответствующие изменения сосудистой стенки аорты, артерий нижних конечностей, коронарных, мозговых артерий, а также гистологические признаки перенесенных ИМ и ишемических инсультов могут рассматриваться как косвенные морфологические проявления ГБ.

Классификация. Принятая в России и европейских странах классификация величины АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 1.6. Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

Таблица 1.6

Классификация уровней АД, мм рт. ст.

Результаты суточного мониторирования АД и самостоятельных измерений АД пациентом в домашних условиях могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД медицинским работником. Критерии диагностики АГ по результатам измерений АД, выполненных врачом, пациентом в домашних условиях, и по данным суточного мониторирования АД различны. О наличии АГ свидетельствуют уровни АД 8 140/90 мм рт. ст. при измерении медицинским работником, 8135/85 мм рт. ст. при измерении пациентом в домашних условиях и среднесуточное АД 8 130/80 мм рт. ст. по данным суточного мониторирования.

Тяжесть АГ, прогноз и тактика лечения больного определяются не только уровнем АД. Помимо определения степени АГ оценка общего сердечно-сосудистого риска включает анализ факторов риска, диагностику поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

К факторам риска, значимо влияющим на прогноз больных АГ, относятся:

1) величина пульсового АД (у пожилых);

2) возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет);

3) курение;

4) дислипидемия: общий ХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), или ХС ЛПНП > > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин, или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

5) глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л (102 – 125 мг/дл);

6) нарушение толерантности к глюкозе;

7) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < < 55 лет, у женщин < 65 лет);

8) абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

О поражении органов-мишеней свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка, утолщения и снижения эластичности стенок крупных артерий, нарушения функции почек.

К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:

1) ЭКГ-критерии: признак Соколова – Лайона (сумма глубины зубца S вотведении V₁ и высоты зубца R в отведении V₅ или V₆) > 38 мм, корнельское произведение (сумма высоты зубца R в отведении aVL и глубины зубца S в отведении V₃, умноженная на продолжительность комплекса QRS) > 2440 мм/мс;

2) эхокардиографический критерий: индекс массы миокарда левого желудочка 8125 г/м² для мужчин и 8 110 г/м² для женщин.

К признакам поражения сосудов относятся:

1) ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;

2) скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;

3) лодыжечно-плечевой индекс (отношение максимального АД на артериях нижних конечностей — a. dorsalis pedis или a. tibialis posterior – к максимальному АД на плечевой артерии) < 0,9.

К признакам поражения почек относятся:

1) небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 – 133 мкмоль/л (1,3 – 1,5 мг/дл) для мужчин или 107 – 124 мкмоль/л (1,2 – 1,4 мг/дл) для женщин;

2) низкая скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м² (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта – Гаулта);

3) микроальбуминурия 30 – 300 мг/сут;

4) отношение альбумин/креатинин в моче ³ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ³ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.