Хронический вирусный гепатит

Хронический гепатит (ХГ) – это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, длительно протекающий (более шести месяцев), клинически проявляющийся астено-вегетативным и диспептическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, нарушением функций печени, гиперферментемией и диспротеинемией.

Установлена этиологическая связь ХГ с вирусами гепатитов В, С, D, F и G, а также с рядом других факторов (табл. 4).

Таблица 4

Классификация хронического гепатита

Примечания

* Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Koodell); ориентировочно – по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5–2 нормы – минимальная, 2–5 норм – низкая, от 5 до 10 норм – умеренная, выше 10 норм – выраженная).

** Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно – по данным УЗИ.

Клиническая картина

Хронический гепатит с минимальной степенью активности.

Хронический гепатит с минимальной активностью характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями. Обычно больные жалоб не предъявляют. При обострении могут возникнуть недомогание, вялость, утомляемость, снижение аппетита, непостоянные боли в животе, иногда тошнота, реже – рвота. Еще реже появляется субиктеричность кожных покровов и необильные кратковременные носовые кровотечения.

Могут быть внепеченочные знаки: единичные телеангиэктазии на кистях рук, коже предплечий, лице. Может быть расширение капилляров на спине, груди, брюшной стенке и на лице. Иногда выявляется сосудистый рисунок на коже груди и живота. Нередко основным и единственным признаком является увеличение и уплотнение печени. Край печени остается подвижным и пальпируется на 3–4 см ниже реберной дуги. Селезенка увеличивается редко (до 1–3 см).

При биохимическом исследовании в сыворотке крови обнаруживаются умеренные признаки цитолиза: повышение активности АлАТ, АсАТ от 2 до 5 раз. Чрезвычайно редко отмечается повышение общего количества билирубина за счет прямой фракции. Тимоловая проба, протромбиновый индекс в норме или незначительно изменены. Бывает гипергаммаглобулинемия (22–24 %) без диспротеинемии. Может быть высокое содержание общего белка – 8,8–9,0 г/л. Иммунологические сдвиги мало выражены. При хронических вирусных гепатитах в сыворотке крови обнаруживают серологические маркеры.

Наиболее частые исходы такого гепатита:

1) выздоровление;

2) длительная персистенция вируса без клинических проявлений и при нормальных функциональных пробах печени;

3) переход на рельсы аутоагрессии (редко).

Хронический гепатит с низкой степенью активности.

Данный гепатит клинически напоминает хронический гепатит с минимальной активностью.

Отличительной особенностью является наличие слабо выраженного фиброза в печени и гипергаммаглобулинемия с диспротеинемией.

Исходы:

1) выздоровление;

2) полное выздоровление с анатомическим дефектом – фиброз;

3) длительная пожизненная персистенция вируса без клинических проявлений и при нормальных функциональных пробах печени.

Редкие исходы: септальный цирроз печени – рубцы вокруг портальной вены и с замещением отдельных печеночных долек соединительной тканью.

Хронический гепатит с умеренной степенью активности.

В клинике наблюдаются астеновегетативные явления: слабость, вялость, утомляемость, потливость, повышенная возбудимость, плохой сон, головная боль, пониженное питание, тошнота, отрыжка, болевой синдром – тупые боли в правом подреберье возникают (не всегда) чаще после физической нагрузки (бег, прыжки и т. д.). Печеночные знаки – синяки на ногах, руках, телеангиэктазии, пальмарная эритема – наблюдаются у 50 % больных. Иктеричность кожных покровов бывает редко и разной степени. Постоянным симптомом является гепатомегалия. Печень выступает из-под реберной дуги на 4–5 см, умеренно плотная, малоподвижная, иногда болезненная. Почти всегда определяется увеличение селезенки (2–3 см). Иногда появляются сыпь, артралгия, лихорадка, поражение почек.

В биохимических анализах крови – гипербилирубинемия, постоянное или временное резкое повышение активности АлАТ и Ас АТ, тимоловой пробы, иммунологических тестов. Количество общего белка увеличено (более 9 г/л). Гипергамма-глобулинемия (больше 20 %) с диспротеинемией.

Хронический гепатит с выраженной степенью активности.

Характеризуется резко выраженными клинико-иммунологическими нарушениями, напоминающими системную красную волчанку. Большое количество жалоб, укладывающихся в астено-вегетативный и диспептический синдромы. Часто у больных имеются иктеричность кожных покровов и склер, внепеченочные знаки. Печень достигает огромных размеров; плотная или твердая. Край ее неровный, фестончатый, но гладкий. Пальпируется увеличенная и плотная селезенка (3–4 см). Печень не всегда больших размеров, иногда может быть небольшой и дрябловатой. В этих случаях селезенка больших размеров (берет на себя нагрузку). У части больных наблюдаются сыпи, артралгии, лихорадка, поражения, похожие на коллагеноз (артропатии, полисерозит, васкулит, гипепротеинемия). В крови обнаруживаются ЛE-клетки. Гормональные сдвиги. На фоне постоянного или периодического повышения активности АлАТ и АсАТ – гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеридов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.

При хроническом гепатите в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы. Изменения сердечно-сосудистой системы обычно незначительны и выявляются редко.

У ряда больных определяется приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки сердца, снижение артериального давления. В отдельных случаях отмечается акцент II тона на легочной артерии.

У больных хроническим гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Не исключается, как прямое воздействие вируса на канальцевый аппарат почек, так и поражение почек за счет токсических метаболитов.

Поражение центральной нервной системы характеризуется появлением у части детей и взрослых таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружение.

Реже определяются нарушения в поведении – больные становятся агрессивными и с чертами негативизма.

При поражении межуточных отделов головного мозга у детей могут возникать длительное повышение температуры тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и как следствие – ожирение или, наоборот, похудание.

Течение хронических гепатитов с умеренной и выраженной активностью.

Исходы характеризуются тяжестью и довольно быстрым прогрессированием процесса, который нередко заканчивается циррозом:

1) выздоровление (редко);

2) может быть «выздоровление» по типу компенсированного цирроза (фиброз);

3) часто развивается цирроз печени, который через 2–3 года или через 5–8 лет приводит к летальному исходу. Данные гепатиты протекают с частыми обострениями, трудно поддающимися терапии. Среди жалоб преобладают диспептические явления в сочетании с астеновегетативным синдромом. Все дети с циррозом печени пониженного питания, отстают в физическом развитии, у них, как и у взрослых, выражены симптомы портальной гипертензии.

Следует отметить, что хронические гепатиты у части больных могут протекать бессимптомно до момента развития цирроза печени.

Диагностика

Хронический гепатит диагностируют на основании длительно протекающего (более шести месяцев) воспалительного процесса в печени, при этом ведущим клиническим симптомом является различной степени выраженности гепатоспленомегалия в сочетании с признаками астенического и диспептического характера, а также сосудистыми изменениями.

Диспансеризация реконвалесцентов вирусного гепатита направлена в основном на выявление хронического гепатита.

Критерии ранней диагностики хронического гепатита:

1) стойкое увеличение печени (плотная, реже болезненная);

2) стойкое увеличение селезенки;

3) стойкое или волнообразное повышение активности ферментов, билирубина, бета-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, частое обнаружение маркеров.

Довольно рано у больных с хроническим гепатитом повышается содержание общего белка (более 8,8–9,0 г/л) в сыворотке крови.

За рубежом в крови определяют количество альфа-2-макроглобулина (ингибитор протеолиза). Это очень информативный показатель, который снижается у больных с хроническим гепатитом в 2 раза по сравнению с нормой.

У больных с хроническим гепатитом в общих анализах крови постепенно нарастают явления анемии, отмечаются лейкопения и моноцитопения (4 % и меньше). Последнее свидетельствует о снижении защитных сил организма и, в частности, нарушении фагоцитоза. За счет нарастания анемии и уменьшения синтеза альбумина увеличивается СОЭ. Кроме того, у больных с хроническим гепатитом довольно часто развивается тромбоцитопения, которая объясняется тем, что селезенка становится гипериммунной (с учетом аутоиммунных процессов в печени).

Из дополнительных методов для диагностики хронического гепатита большое значение имеют:

1) метод эхогепатографии, который отражает степень уплотнения и склерозирования печеночной паренхимы, так как склерозированная ткань более интенсивно отражает ультразвук, чем непораженная или воспаленная ткань без выраженных признаков фиброза. Этот метод дает информацию о циррозе на поздних стадиях гепатита;

2) метод реогепатографии позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутрипеченочного кровообращения;

3) пункционная биопсия печени должна проводиться на заключительном этапе обследования больного и главным образом при решении вопроса о характере хронического гепатита. Результаты биопсии необходимо учитывать в совокупности с клинической симптоматикой и результатами лабораторного обследования. Биопсию надо делать осторожно! Может развиться желчный перитонит. Можно не попасть в воспалительный очаг и не получить нужной информации;

4) метод сканирования печени с использованием коллоидного технеция 99 Т (гепатосинтиграфия и гепатохолецистосинтиграфия). Проводится исследование с 9-летнего возраста при согласии родителей и только при явном циррозе печени.

При поздней диагностике хронического гепатита, особенно у детей, важен направленный сбор анамнеза:

1) как ведет себя ребенок после школы – желает прилечь и отдохнуть, устает, вечером жалуется, что болит голова, отмечаются недомогание и слабость, головная боль;

2) плохо начинает учиться (бросает вначале музыкальную школу, затем спортивную и в обычной тоже плохо учится);

3) становится агрессивным, появляется негативизм в характере;

4) отмечаются ли боли в животе (изначально, при физической нагрузке: беге, прыжках, поднятии тяжестей);

5) имеются ли диспептические расстройства: тошнота, часто связываемая с каким-либо продуктом, редко рвота, непереносимость жирной пищи.

И все это на фоне увеличенной печени. Необходима госпитализация для установления диагноза хронического гепатита.

Дифференциальная диагностика

Хронический гепатит чаще всего приходится дифференцировать:

1) с наследственными пигментными гепатозами (см. «Гепатозы»);

2) с болезнью Вильсона – Коновалова – Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.) (см. «Болезнь Вильсона – Коновалова – Блера»);

3) с циррозом печени (см. «Цирроз печени»);

4) с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом (см. «Фиброхолангиокистоз»).

Лечение

Лечение больных хроническим гепатитом представляет большие трудности. Выбор метода лечения зависит от формы заболевания, фазы процесса, наличия и особенностей сопутствующих заболеваний. Больные должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.