Использование во время операции стереотаксического наведения, ультразвуковой эхолокации, функционального картирования, флюоресцентной диагностики позволяет с наименьшими повреждениями ткани мозга локализовать патологический очаг и обеспечить к нему подход. Электрофизиологический нейромониторинг позволяет уточнить локализацию функционально значимых структур мозга и тем самым предупредить стойкие неврологические нарушения.

Здесь можно вспомнить озабоченность Н. Н. Бурденко, который говорил: «…что же касается основного момента нейрологической диагностики locus morbi, то мы не можем не сознаться, что попытка ставить диагностику по полям Бродмана оказалась применимой только к ограниченному числу болезненных форм. Выражаясь фигурально, мы довольствуемся в диагностической картине фресками, но отказываемся от долгожданного портрета».

Современная нейрохирургия, обладая целым арсеналом технологических возможностей и средств, используемых для определения locus morbi, позволяет уже с большой уверенностью считать, что «портрет болезни» вырисовывается.

Несомненно, важным и, к сожалению, нередко неизбежным элементом многих хирургических доступов является необходимость той или иной степени тракции мозга. Продолжительность и выраженность сдавления структур мозга шпателями при тракции определяют повреждения ткани: ишемию, отек, кровоизлияния различной глубины и распространенности, а в дальнейшем – неврологические нарушения, расстройства когнитивных функций.

Травматичность тракции значительно снизилась благодаря использованию автоматических самофиксирующихся шпателей-ранорасширителей различных конструкций, атравматичных шпателей с силиконовым элементом, снижающим удельное давление. Но главным является отказ от постоянной тракции вовсе или краткосрочное ее использование на конкретных этапах вмешательства с периодами «декомпресии» краев мозговой раны или долей мозга. Современные технические разработки приборов и инструментов для биполярной коагуляции, ультразвуковой дезинтеграции, регулируемой аспирации также способствуют значительному уменьшению травматичности хирургического вмешательства на головном мозге.

Физиологическая дозволенность. Значительные успехи анестезиологии и выделение нейрохирургии в самостоятельную специальность способствовали формированию нового раздела общей анестезиологии – нейроанестезиологии.

Современное анестезиологическое обеспечение нейрохирургических операций позволяет проводить оперативные вмешательства высокой сложности на головном и спинном мозге и при необходимости большой продолжительности.

Используемые в нейроанестезиологии схемы анестезии не оказывают отрицательного эффекта на основные показатели краниоспинальной системы: мозговой кровоток, метаболизм мозга, ВЧД и циркуляцию спинномозговой жидкости, биоэлектрическую активность мозга.

Как известно, мозг лишен болевых рецепторов. Болевые нервные окончания имеются лишь в стенках крупных сосудов и твердой мозговой оболочке. В то же время мягкие ткани головы, кости черепа и твердая мозговая оболочка содержат большое число болевых рецепторов. В связи с этим первые этапы нейрохирургической операции являются наиболее травматичными и болезненными – разрез мягких тканей, трепанация черепа и рассечение твердой мозговой оболочки. На этих этапах уровень антиноцицептивной защиты является максимальным, а с целью аналгезии дополнительно должна выполняться местная анестезия (начиная с этапа установки скобы головодержателя).

Многофакторное воздействие на головной мозг во время нейрохирургической операции сопровождается появлением специфических реакций организма – центрогенных или укороченных рефлексов.

Обязательное проведение во время нейрохирургических вмешательств мультимодального физиологического мониторинга, включающего основные параметры оценки гемодинамики, дыхания, метаболизма, изменений биоэлектрической активности и вызванных потенциалов, позволяет контролировать реакции на хирургические манипуляции. При возникновении реакций артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного ритма, электроэнцефалографии (ЭЭГ), связанных с раздражением локальных центров мозга или ядер черепных нервов, манипуляции хирурга должны быть приостановлены или прекращены. По мере восстановления физиологических показателей должна быть изменена тактика вмешательства или операция должна быть разделена на этапы.

Таким образом, современные возможности интраоперационного контроля и нейромониторинга позволяют предотвратить возникновение и усугубление физиологических нарушений, а значит, обеспечить физиологическую дозволенность хирургических манипуляций в области различных анатомо-функциональных образований мозга.

Расширение оперативных возможностей нейрохирургии позволяет хирургу проводить высокотехнологичные операции в ранее недоступных анатомических областях краниоспинальной системы. При выполнении этих вмешательств, особенно в области ствола головного мозга, понятие «физиологической дозволенности» становится первым в ряду показателей «тревоги», приобретя не только качественные, но и количественные оценки, обеспеченные современным нейромониторингом.

Тщательный гемостаз. «Трудность остановки кровотечений долгое время была причиной тяжелых исходов после операций ввиду своеобразного строения сосудов мозга и невозможности пользоваться обычными кровоостанавливающими инструментами… Остановка кровотечения делается клипсами или электрокоагуляцией». На протяжении многих лет, пожалуй, единственным способом остановки капиллярного кровотечения в ране мозга являлось использование ватных полосок, ватников, пропитанных 3 % раствором перекиси водорода, и электрокоагуляции. В таких условиях период гемостаза в ране был достаточно продолжительным и случаи послеоперационных кровотечений были нередки.

Сегодня существует два основных мнения о причинах и механизмах влияния оперативного вмешательства на систему регуляции агрегатного состояния крови:

– гиперкоагуляция и повышение фибринолитической активности в ходе операции связаны с универсальными механизмами реализации стрессовых реакций;

– нарушения гемокоагуляции во время операции связаны с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), развитие которого обусловлено травматичностью оперативного вмешательства и определяется тромбопластинемией из операционной раны.

Взаимодействие общей гемостатической реакции организма и локального гемостаза в операционной ране проявляется в реакциях противосвертывающего звена системы коагуляции.

На основании этих положений очевидно, что профилактика и коррекция нарушений гемокоагуляции в ходе операций должны строиться на принципах профилактики и лечения ранних стадий ДВС. Общие мероприятия по профилактике синдрома ДВС направлены на обеспечение достаточного уровня в крови факторов свертывания и адекватных условий микроциркуляции, а местные (в ране мозга) – на остановку и профилактику повторных кровотечений.

Сочетание общих и местных воздействий позволяет добиться обеспечения надежного гемостаза в операционной ране, получить «сухое» операционное поле, что особенно важно при использовании микрохирургической техники. Кроме того, сегодняшний арсенал средств для гемостаза в операционной ране достаточно широк и позволяет эффективно осуществлять этот важный этап хирургического вмешательства.

Таким образом, говоря об «открытых» нейрохирургических вмешательствах, можно считать, что хирургическая агрессия, вооруженная современным инструментарием, оборудованием и средствами, является не столь травматичной, как раньше. Тем не менее основным фактором, определяющим и ограничивающим объем и радикальность хирургического вмешательства, при учете всех перечисленных обязательных составляющих современной микронейрохирургии, является физиологическая дозволенность.

Так, например, анатомическая доступность целого ряда зон основания черепа стала возможной благодаря применению и постепенному совершенствованию так называемых skull base-технологий, основанных на резекции и временной мобилизации костных структур основания черепа, магистральных сосудов и черепных нервов, расслоении листков твердой мозговой оболочки. В послеоперационном периоде в мозговой ране происходят различные по значимости и патогенетической сущности процессы. Совершенно очевидно, что при меньшем сопутствующем повреждении здоровых тканей, происходящем во время операции, быстрее проходит процесс заживления, более полноценным является восстановление пациента. При этом повреждение более древних в филогенетическом плане тканей и структур переносится организмом легче, чем сформировавшихся позднее, что обусловлено различными возможностями компенсации нарушенных функций на фоне регенерации и мощными механизмами саногенеза. Именно этим обстоятельством продиктовано использование базальных хирургических доступов, обеспечивающих наименьшую травматизацию тканей мозга.

Использование хирургической оптики, и прежде всего операционных микроскопа и эндоскопа, дало возможность детального осмотра глубинных отделов головного мозга в условиях достаточного освещения даже при значительной глубине раны (рис. 3, см. цв. вклейку). Технический прогресс и модернизация хирургического инструментария обусловили совершенствование микрохирургической техники и предопределили формирование философии минимально инвазивной хирургии как основы физиологической дозволенности нейрохирургических манипуляций. Логическим развитием этой хирургической философии стала нейроэндоскопия, занявшая прочное место в таких разделах, как трансбазальная хирургия опухолей основания черепа, хирургия водянки, внутрижелудочковых новообразований, арахноидальных кист и др. Кроме того, нейроэндоскопия нашла широкое применение как ассистирующая хирургическая манипуляция, позволяющая обеспечить более полный осмотр и иллюминацию операционной раны, особенно щелевидной и глубокой.

Однако применение принципов «быстрой хирургии», обусловливающих снижение сроков госпитализации, должно быть строго регламентировано, чтобы минимально инвазивные операции не стали минимально полезными для пациента. Соблюдение принципов абластики и максимальной циторедукции не должно нарушаться в стремлении врача снизить хирургическую агрессию. В ряде случаев адекватное хирургическое вмешательство может дать длительную ремиссию заболевания с хорошим уровнем социальной реадаптации, не переводя болезнь в хроническое или ремиттирующее течение, при котором пациент подвергается повторным операциям и курсам с применением адъювантных методов терапии, часто малоэффективных.

При выборе хирургического доступа следует принимать во внимание не только топографо-анатомические варианты и биологические особенности опухоли, но и основополагающие принципы общей онкологии.

Таким образом, современная хирургия опухолей основания черепа и мозга формирует дилемму:

– с одной стороны, абсолютно необоснованно выполнять обширные, длительные, весьма травматичные доступы, итогом которых нередко является лишь биопсия новообразования;

– с другой стороны, радикальная хирургия базальных опухолей на современном этапе невозможна без применения различных по локализации и объему резекций структур основания черепа с целью защиты мозга от хирургической агрессии.

Основной целью хирургического вмешательства по-прежнему является выполнение оптимального хирургического приема при условии снижения риска или исключения послеоперационных осложнений. Адекватным хирургическим доступом, в частности хирургии базальных структур, является не только оптимально широкий подход, обеспечивающий надежный осмотр необходимых анатомических ориентиров за счет удовлетворительной геометрии раны, но и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность окружающих мозговых, сосудистых и невральных структур.

Основные положения современной нейрохирургической доктрины были сформулированы более 70 лет назад и сутью своей идеологии имеют принцип наименьшей травматичности хирургического вмешательства в условиях физиологической дозволенности его. Совершенствование микронейрохирургии, развитие методов малоинвазивной нейрохирургии позволяют значительно уменьшить операционную травму мозга и тем самым расширить границы анатомической доступности, не переступая границ физиологической дозволенности. Дальнейшее развитие средств нейровизуализации, совершенствование хирургических технологий и внедрение новых анестезиологических схем не только позволяют улучшать результаты лечения нейрохирургических больных, но и обеспечивают возможность проникновения в сложнейшую сущность функционирования ЦНС.