Оценка эффективности системной семейной психотерапии
Т. В. Алексеенко (Москва)
В статье обсуждаются проблемы и задачи оценки эффективности психотерапии, анализируются общие для различных психотерапевтических подходов компоненты и механизмы психотерапевтического воздействия – эмоциональная поддержка, инсайт, обратная связь и др. – с точки зрения их лечебного действия на разных этапах психотерапевтического процесса. Рассматриваются на примере практических случаев такие критерии оценки эффективности системной семейной терапии, как уменьшение симптоматики и удовлетворение явного и скрытого запросов.
Ключевые слова: эффективность психотерапии, системная семейная психотерапия, работа с симптомом, явный запрос, скрытый запрос, изменения в семейной системе.
С тех пор как в начале 50-х годов прошлого века Г. Айзенк «бросил вызов» практикующим психотерапевтам, эмпирически доказав, что по своим результатам психотерапия не эффективнее пребывания больных в психиатрических лечебницах без получения ими систематической психотерапии (Лаутербах, 1995; Карвасарский, 2002; Александров, 2009), в науке активно обсуждается вопрос оценки эффективности последней. Исследуются результаты работы психотерапевтов всех существующих школ и направлений, выделяются критерии оценки эффективности, выдвигаются требования, которые должны обеспечить научную обоснованность и объективность таких критериев.
Опубликованные в 1994 г. результаты мета-анализа исследований эффективности психотерапии, проведенного К. Граве с соавторами, поразили научный мир своей фундаментальностью, качеством и количеством исследованных работ. Из 3500 опубликованных за 30 лет (до 1984 г.) исследований психотерапии они отобрали 897 исследований психотерапии взрослых пациентов, проводимой различными методами и соответствовавших требованиям научного анализа, основанными на разных теоретических подходах, а также 41 исследование (до 1991 г.), в которых проводился сравнительный анализ эффективности разных видов психотерапии (Лаутербах, 1995; Александров, 2009).
Из выводов, сделанных К. Граве с сотрудниками относительно научно обоснованной эффективности когнитивно-поведенческого, гуманистического, психодинамического, психоаналитического, интерперсонального и других видов психотерапии, следует, что различия большинства ведущих направлений психотерапии гораздо меньше выражены, чем этого можно ожидать. Сравнительные исследования более позднего времени также показали, что психотерапевтическая эффективность разных подходов приблизительно одинакова (Калмыкова, Кэхеле, 2000).
Статистическое сопоставление таких видов психотерапии, как разговорная психотерапия по К. Роджерсу, психоанализ, семейная (системная и поведенческая) психотерапия и поведенческая терапия, проведенное Л. Граве с соавторами позволили сделать следующий вывод. Раскрывающие методы, помогающие клиенту ответить на вопросы, почему и как возникла проблема, по степени эффективности (силе эффекта) существенно «проигрывают» поддерживающим методам – методам семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии, помогающим преодолевать жизненные проблемы клиента (Лаутербах, 1995). Ответ на вопрос «почему?» способствует лучшему пониманию клиентом самого себя (своих мотивов, потребностей, ценностей, своего поведения) и может стать действенной психотерапией для интеллектуального, образованного, успешного клиента с мало выраженной симптоматикой. Ответ на вопрос «зачем?» – ключевой в системной семейной терапии – открывает путь оказания помощи клиенту в преодолении проблемы, а, как отмечает В. Лаутербах, «большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов» (Лаутербах, 1995, с. 41).
При доказанной равнозначности выраженности эффекта основных психотерапевтических направлений для каждого из теоретически обоснованных методов психотерапии выявляется симптоматика или заболевания клиента, в терапии которых этот метод является эффективным. Однако большинство психотерапевтических школ претендует на лечение не определенных патологических состояний, эффективность психотерапии которых собственными методами продемонстрировало и доказало, а претендует на компетентность в терапии большинства патопсихологических и социально-психологических «диагнозов» пациента. На практике мы сталкиваемся с ситуацией, когда клиент попадает к психотерапевту той или иной направленности в большей степени «волей случая». Эта претензия катализирует процесс поиска общих факторов психотерапии, детерминирующих улучшение состояния пациента (клиента), а также способствует процессам интеграции психотерапевтических методов, имеющих в своей основе различные теоретические позиции.
В дискуссии по вопросу разработки критериев эффективной психотерапии авторы выдвигают ряд условий, которым эти критерии должны удовлетворять. Многие исследователи сходятся во мнении, что они должны достаточно полно характеризовать наступившие у клиента изменения не только непосредственно к концу терапии, но и пролонгированно – в катамнезе в трех сферах: соматической, психологической и социальной. Оценка эта должна производиться как с объективной позиции – желательно сторонним исследователем, а не самим психотерапевтом, так и с субъективной – самим пациентом (Карвасарский, 2002).
Наблюдаемые в последние десятилетия процессы интеграции в психотерапии ставят и задачу дополнительного анализа факторов лечебного действия психотерапии, анализа механизмов, с помощью которых психотерапевт добивается желаемых изменений в мышлении и поведении пациента. Эти категории описываются авторами по-разному – в соответствии с используемым теоретическим подходом и особенностями применения форм психотерапии (индивидуальной, групповой, семейной). А. А. Александров предлагает содержательную сборную классификацию, составленную на основе взглядов таких авторов, как Р. Корзини и Б. Розенберг, И. Ялом, С. Кратохвил (Александров, 1997). Представим данную классификацию в виде таблицы (см. таблицу 1).
За основу взято отнесение Р. Корзини девяти факторов лечебного действия психотерапии, описываемых им как наиболее важных при групповой психотерапии, к трем сферам – когнитивной, эмоциональной и поведенческой. Как отмечал Р. Корзини, когнитивные факторы лечебного действия психотерапии сводятся к древней как мир заповеди «познай себя», эмоциональные – к «люби ближнего своего», поведенческие – к «делай добро» (Александров, 1997).
При описании факторов лечебного действия приводится альтернативная терминология, используемая другими авторами при описании схожих феноменов. Например, такой механизм, как перенос, основанный на эмоциональных связях между пациентом и психотерапевтом или между участниками психотерапевтической группы, близок по своим сущностным характеристикам к понятию «коррективный эмоциональный опыт» Ф. Александера, и к понятию «коррективное повторение первичной семьи» И. Ялома. Мы не смогли не добавить к выделяемым Р. Корзини факторам основанный на эмоциональном отреагировании «катарсис» как один из важнейших факторов, выделяемый И. Яломом и другими авторами.
В представленной таблице мы попытались отразить и некоторое соотнесение факторов лечебного действия. Так, «инсайт», относясь к когнитивному научению, вместе с эмоциональным коррективным опытом и опытом нового поведения объединяется И. Яломом в категорию интерперсонального научения (Александров, 1997). Мы взяли на себя смелость предположить, что факторы «представления информации», «эмоционального отреагирования» и «обратной связи» посредством запуска соответствующих им механизмов позволяют достичь в психотерапии изменений неадекватного поведения, названных И. Яломом «первым витком адаптационной спирали», которая зарождается внутри психотерапии, а потом выходит за ее пределы. Рассматриваемые с позиции соотнесения с динамикой психотерапевтического процесса факторы «универсальности», «эмоциональной поддержки» – «альтруизма» и «самораскрытия» могут выступать в качестве основы построения психотерапевтической системы (в терминологии системной психотерапии), имея свое особое значение на начальном этапе терапии.
Представленная попытка расширить анализ факторов и механизмов терапевтического процесса, ведущих клиента к изменениям, целиком соотносится с гипотезой о том, что «различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения» (Александров, 2009, с. 33). Однако выделение критериев оценки эффективности каждого из направлений психотерапии исходит из особенностей подходов психотерапевтических школ к цели и задачам этого процесса, а также из трактовки понятия «симптом» и часто связанного с ним понятия «запрос» на терапию.
Как отмечает А. В. Черников, существующие различия в определении цели семейной психотерапии практиков разных направлений не мешает им прийти к согласию по поводу минимальной задачи терапии, определяемой как «решение представленных семейных проблем и облегчение симптомов без возникновения новых симптомов у каких-либо членов семьи» (Guerin, 1976, цит. по: Черников, 2001, с. 93).
Таблица 1
Факторы лечебного действия психотерапии (классификация на основе Р. Корзини, Б. Розенберга, И. Ялома, С. Кратохвила)
Пример. За помощью обратилась семья из трех человек: папа, мама и дочь 11 лет (носитель симптома). Симптом – утренняя тошнота, рвота, появляется в момент сборов в школу. Симптом отсутствует во второй половине дня и в выходные. Обследования у гастроэнтерологов и педиатров показали, что девочка здорова и нет никаких соматических причин для таких ее болезненных состояний. Родители сделали вывод, что это «точно психосоматика», и с таким запросом пришли к психологу. На сессии при исследовании проблемы выявилось циркулярное взаимодействие членов семьи, включающее симптом. Утром, с момента появления «болезненного состояния» дочери и до «4–5-го урока» (примерно с 8 до 12 часов),
О проекте
О подписке