4. Современное здравоохранение

В России всегда доверяли государственному университету, но частному врачу. Именно поэтому, сталкиваясь с ситуацией оплаты услуги врача, российский гражданин относится к этому более терпимо, чем к платному образованию^[8]. Стремление не экономить на здоровье растет по мере повышения экономического благосостояния и общей культуры общества.

При обсуждении принципов функционирования и реформирования современного здравоохранения можно выделить две ключевые особенности (и одновременно проблемы), которые надо принимать во внимание. Во-первых, быстро растущий интерес образованного человека к состоянию своего здоровья. Во-вторых, асимметрия информации.

Эти проблемы взаимосвязаны и обусловливают одна другую. По мере роста благосостояния и образования ценность человеческой жизни неуклонно возрастает, и человек готов заниматься своим здоровьем не только тогда, когда он заболевает. Тем самым спрос на медицинские (и медицинско-профилактические) услуги существенно растет. В то же время современный образованный человек перестает видеть во враче носителя сакрального знания и, как правило, хочет понимать даваемые ему рекомендации, готов контролировать врача и тем самым частично нести ответственность за результаты своего лечения.

С практической точки зрения это должно вести к усилению открытости системы здравоохранения, усилению конкуренции врачей и медицинских учреждений. Это, в свою очередь, требует отказа от привязки пациента к одному лечебному учреждению и наличия возможности выбора между врачами в рамках одного учреждения и между лечебными учреждениями. Естественно, в предельном случае возможен выход за национальные границы и выбор между врачами (и учреждениями) разных стран.

На практике так и происходит. Люди, имеющие определенные средства, стремятся получать медицинскую услугу в глобальном пространстве, выбирая наиболее устраивающих их специалистов. С учетом значимости здравоохранения для постиндустриального человека возможность получить качественную медицинскую услугу будет занимать все более приоритетное положение в системе ценностей среднего класса, т. е. глобальный спрос будет только расти.

Вырабатывая правила и принципы организации системы здравоохранения, необходимо учитывать эти тенденции. Среди важных шагов в формировании современной системы здравоохранения можно выделить следующие.

Прежде всего создание условий для развития конкуренции между врачами и между лечебными учреждениями. Это принципиально новая постановка для нашего общества, поскольку традиционный советский подход состоял в прикреплении пациента к поликлинике при ограниченном доступе к информации о состоянии собственного здоровья. Люди старших поколений помнят, что медицинскую карту было запрещено выдавать на руки пациенту. Между тем отвязка клиента от лечебного учреждения, возможность обратиться к разным специалистам и иметь полную информацию о состоянии своего здоровья – важнейший шаг к преодолению асимметрии информации.

Попытки ограничения конкуренции на рынке медицинских услуг будут только выталкивать платежеспособный спрос за пределы страны, заставят все более активно обращаться в иностранные лечебные заведения.

На сказанное можно возразить банальным тезисом об опасности самолечения. Но речь в данном случае идет не о самолечении, а о возможности активно и сознательно участвовать в контроле за состоянием своего здоровья – и нести за него ответственность.

Важнейшим условиям преодоления асимметрии информации является универсальная электронная медицинская карта. Человек должен иметь возможность обращаться к разным врачам, не повторяя уже проведенных обследований – или, по крайней мере, минимизируя эти повторы. Это достаточно сложная в техническом отношении задача, поскольку необходимо обеспечить совместимость носителей информации и разных видов медицинского оборудования. Это сложный и капиталоемкий проект, но он стоит того, чтобы в него вложиться.

В перспективе этот процесс должен будет приобрести глобальный характер, поскольку электронная карта должна читаться в клиниках всех развитых стран мира.

Наличие такой карты является не обязанностью, а правом гражданина. Именно поэтому здесь вполне допустимы платежи: если человек хочет быть обладателем электронной карты, он должен оплачивать ее выпуск и поддержание.

Другим фактором обеспечения конкуренции является постепенное усиление страховых принципов организации медицины. Речь идет о полноценном страховании, в котором страховые фирмы конкурируют за клиента, а не о нынешней ситуации, когда страховщики обслуживают прохождение бюджетных платежей. Полагаю, что рынок этот у нас не сформируется, если не открыть его полностью для иностранных страховых фирм. Развитие реальной страховой медицины снимет вопрос о допустимости соплатежей частных лиц^[9].

Вопрос о соотношении государственного и частного финансирования здравоохранения не является простым и требует специального обсуждения. Традиционное (хотя и не сформулированное официально) понимание состоит в том, что государство должно обеспечить массовую медицинскую помощь, а специальные сложные (и дорогостоящие) методы требуют специальной процедуры финансирования и, как правило, софинансирования граждан. Между тем противоположная логика достойна не меньшего внимания: массовое здравоохранение с простыми случаями заболеваний вполне может быть предметом частных расходов семей (или частного медицинского страхования), тогда как тяжелые случаи, требующие вмешательства высококвалифицированных специалистов (включая иностранных) и сложного оборудования, должны быть сферой ответственности государства (государственного бюджета). На таких принципах функционирует, например, система здравоохранения Сингапура.

Государство должно сосредоточить внимание на создании медицинских учреждений и школ, способных конкурировать на глобальном рынке. Критерием успешности клиники должно быть не наличие высокотехнологичного оборудования, а число иностранных пациентов, желающих в этой клинике лечиться и соответственно готовых платить за это свои деньги. Такие учреждения надо создавать, стимулируя приток в них платежеспособного спроса и отечественных пациентов.

Этот подход можно считать элитарным, противоречащим принципам социальной справедливости. Однако на практике именно элитные учреждения могут становиться локомотивами, стимулирующими поднятие общего уровня медицины в стране. Создание такого рода элитных центров должно быть и частью стратегии Москвы и некоторых других городов страны, особенно университетских центров. Появление такого рода учреждений стало бы фактором инновационного развития регионов.

Наконец, специального внимания заслуживает развитие технологий, обеспечивающих индивидуализацию медицинского обслуживания. Тренд развития медицинской науки и технологий свидетельствует о появлении в обозримом будущем индивидуализированных лекарств, что будет означать коренную трансформацию всей системы организации здравоохранения.

5. Перспективы пенсионной системы

Состояние и перспективы развития пенсионной системы являются одним из ключевых вопросов экономической и политической дискуссии настоящего времен – как в России, так и в большинстве других развитых стран. Действительно, от состояния пенсионной системы зависит и социальная, и политическая, и экономическая стабильность общества. Пенсионеры – это устойчивый электорат, как правило, не игнорирующий выборы. Пенсионные фонды – источник инвестиционных средств. Пенсионные расходы представляют собой серьезную статью государственного бюджета и существенно влияют на его балансирование. Иными словами, здесь переплетаются фискальные, инвестиционные, социальные и политические проблемы любой развитой страны.

Как и две предыдущие темы, пенсионная система в постиндустриальном обществе должна качественно отличаться от традиционной модели пенсионирования – и по масштабам решаемых задач, и по ожиданиям населения.

Существует несколько разных вопросов, на которые надо ответить при формировании современной пенсионной системы.

Во-первых, наиболее часто звучит вопрос об источниках пополнения Пенсионного фонда, или о его сбалансированности. С точки зрения пополнения фонда – это вопрос ставок отчислений в Пенсионный фонд. С точки зрения расходования средств – это прежде всего вопрос пенсионного возраста.

Во-вторых, сам пенсионный возраст – не только как чисто финансовый феномен, но и как проблема социальной справедливости. С какого возраста можно и нужно оставлять работу и каков должен быть трудовой вклад для получения достойной пенсии? Сторонники повышения пенсионного возраста, помимо финансовых факторов, указывают на повышение среднего возраста начала трудовой деятельности (в связи с удлинением сроков получения образования) и постепенный рост продолжительности жизни. Противники указывают на низкую продолжительность жизни в сравнении с развитыми странами и на важность сохранения социальных завоеваний советского прошлого.

В-третьих, что собой представляет эта «достойная пенсия»? Как добиться, чтобы уход на пенсию не означал бы резкий спуск вниз по социальной и материальной лестнице, особенно в сравнении с тем, что человек только что зарабатывал? Иными словами, это вопрос о том, можно ли прожить на пенсию и при этом сохранить определенный социальный статус.

В-четвертых, стоит совершенно особая проблема старших пенсионных возрастов, решение которой не сводится только к размерам денежных выплат.

И, наконец, в-пятых, необходимо понять долгосрочное будущее пенсионной системы – ее долгосрочную, стратегическую модель.

Все перечисленные вопросы между собой взаимосвязаны. Однако ответы на них все-таки находятся в различных плоскостях и должны даваться раздельно.

Ведущаяся в настоящее время дискуссия почти целиком вращается вокруг повышения пенсионного возраста – темы, конечно, интересной и социально острой, но не самой болезненной и не самой актуальной. Она не самая болезненная, поскольку никто не собирается повышать пенсионный возраст тем, кто приближается к пенсии, – речь идет о гораздо более молодых людях. Тема и не самая актуальная, поскольку политически приемлемое повышение пенсионного возраста не решает фискальной задачи – балансирования Пенсионного фонда, но лишь немного смягчая ее напряженность.

Сбалансированность Пенсионного фонда является важной проблемой с точки зрения обеспечения общей макроэкономической устойчивости, однако это не есть специфическая пенсионная проблема. Пенсионный фонд в его нынешнем виде чисто технически отделен от федерального бюджета. Его имеет смысл рассматривать как часть бюджета и в этом отношении его расходы должны (могут) покрываться не обязательно за счет пенсионных отчислений, но и за счет других (налоговых) поступлений. Во всяком случае, это должно быть справедливо в той мере, в какой основу нашей пенсионной системы составляет солидарность поколений – принцип, по которому работающие платят за неработающих.

Балансирование Пенсионного фонда путем повышения пенсионного возраста – путь возможный, но неэффективный. Повышение пенсионного возраста в политически допустимых пределах (максимум на пять лет) не решает, а лишь смягчает проблему дефицита фонда, причем только в краткосрочной перспективе. К тому же речь идет о балансировании при сохранении нынешнего, весьма невысокого уровня пенсий, а отнюдь не об увеличении пенсии до уровня, при котором уход с работы не означал бы радикального снижения благосостояния человека.

Еще одним решением может быть существенное увеличение трудового стажа, при котором начисляется полноценная пенсия, в отличие от минимальной социальной пенсии. Здесь предлагается увеличить стаж с нынешних пяти до двадцати лет. Это решение представляется справедливым, однако и оно не будет иметь значимых последствий с точки зрения финансовой сбалансированности^[10].

Обсуждение вопросов финансовой устойчивости и справедливости уводит внимание от других, стратегических вопросов – относительно пенсионной системы будущего. Дискуссия, по сути, идет вокруг тем и реалий предшествующих ста лет существования пенсионной системы, тогда как за последние четверть века произошли коренные изменения в экономической и социальной структуре развитых стран. Изменения, которые требуют принципиально по-новому посмотреть на задачи пенсионной системы.

Традиционная пенсионная система была создана в период трансформации аграрных обществ в индустриальные и была предназначена для поддержки выработавших свой ресурс индустриальных наемных рабочих, оторванных от земли и не имеющих источника существования помимо заработной платы.

Современная пенсионная система, основанная на принципе «работающий платит за неработающего» возникла в Германии при канцлере Отто фон Бисмарке, когда в 1889 г. в ответ на рост социалистических настроений он предложил государственную пенсию с 70 лет – при том, что средняя продолжительность жизни была тогда 45 лет. Аналогично, когда пенсионное обеспечение в Великобритании вводил Ллойд Джордж в 1908 г., эти цифры были соответственно 70 и 50 лет. Установление пенсионного возраста в СССР в 1930-е гг. предполагало те же «правила игры» – продолжительность жизни не превышала 45 лет.

По сути, это была небольшая премия для горстки людей, доживших до пенсионного возраста. Кроме того, пенсия не распространялась на сельских жителей, а они составляли большинство – считалось, что крестьяне кормятся от земли и живут в больших семьях, в которых трудоспособные поколения поддерживают пожилых. Словом, эта пенсионная системы не могла составлять большой проблемы для бюджета.

На протяжении второй половины ХХ в. ситуация существенно менялась. Продолжительность жизни росла, а пенсионный возраст понижался – в какой-то момент они пересеклись. Росла численность городского населения, т. е. число тех, кто может претендовать на пенсии. Затем пенсионированием были охвачены и селяне (в СССР это произошло в 1960-е гг.). Далее произошел поворот демографической пирамиды, в результате чего старшие возраста стали постепенно доминировать над младшими – численность работающих уменьшалась, а пенсионеров возрастала. В общем, демографические, социальные и экономические процессы привели к кризису традиционной пенсионной системы, характерной для ХХ в.

Еще одной особенностью современного общества является неоднозначное отношение самих граждан к перспективе ухода на пенсию. Если в прошлом большинство людей стремилось перестать работать, то сейчас растут ряды тех, которые не хочет на пенсию, а также тех, для кого вопросы пенсии вообще не актуальны. К первым относятся государственные служащие, судьи, профессора и академики, которые постоянно борются за право работать сверх установленного предела. Под их давлением правительство периодически вносит соответствующие изменения в законодательства^[11]. Все более растут ряды людей свободных профессий, которые работают столько, сколько они могут себе позволить, а при достижении преклонного возраста никак не рассчитывают прожить на государственную пенсию и потому формируют собственные индивидуальные пенсионные стратегии.

В связи со всеми этими изменениями нынешняя дискуссия о пенсионном возрасте выглядит искусственной. Ведь если оставаться в логике отцов-основателей современной системы пенсионирования, пенсионный возраст в развитых странах должен составлять 90–95 лет, а в некоторых странах и выше. Политически это выглядит абсурдно, хотя финансово вполне обоснованно.

Иными словами, современное общество переросло пенсионную модель, разработанную применительно к условиям только возникавшей индустриальной экономики. Поиск новой пенсионной системы должен выйти за рамки дискуссии о возрасте и предложить принципиально другие решения, для которых проблема пенсионного возраста имеет исчезающее значение^[12]. Долгосрочная пенсионная модель будет строиться на основании тех принципов, которые были изложены нами в начале этой статьи.

Современный человек может и должен сам строить свою жизненную стратегию, в том числе и готовиться к старости. Он может копить деньги под подушкой или в Пенсионном фонде, может инвестировать в супруга или в детей, в надежде, что они не покинут в старости. С тех пор, как в России отменили уголовное преследование за тунеядство, за каждым человеком было признано право работать или не работать в любом возрасте.

Пенсионная стратегия будет все более индивидуальной, а в основе ее будут лежать четыре альтернативных способа организации жизни после ухода от активной трудовой деятельности. Во-первых, государственная пенсия (социальная и накопительная). Во-вторых, частные пенсионные накопления, включая корпоративные пенсионные системы. В-третьих, вложения в недвижимость, на ренту от которой можно жить в старости (типичная пенсионная стратегия москвичей со средним достатком). Наконец, в-четвертых, вложения в семью, которая в старости будет служить пожилому человеку опорой.

Экономический опыт и здравый смысл свидетельствуют, что ни одна из перечисленных стратегий не является абсолютно надежной. Рухнули казавшиеся крайне устойчивыми государственные пенсионные системы социалистических стран. Финансовый кризис привел к значимым потерям частных пенсионных фондов и хранящихся в них сбережений. Доходы от недвижимости также подвержены колебаниям, особенно в условиях экономического кризиса. Наконец, и семья не всегда оправдывает возлагаемые на нее надежды.

Тем самым разумной пенсионной стратегией являются диверсификация, индивидуализация и приватизация. Человек сам сравнивает и оценивает риски, формирует индивидуальную стратегию, основанную на определенной комбинации из четырех вариантов пенсионной стратегии, причем именно частные средства (сбережения) играют здесь определяющую роль (на них основаны три из четырех вариантов стратегии).