Грегори Зилбург
БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Грегори Зилбург (1891–1959) родился в России, эмигрировал в Соединенные Штаты Америки после революции 1917 года. Прибыв туда в качестве бедного эмигранта, он впоследствии стал одним из выдающихся психиатров этой страны. Первую медицинскую степень он получил в Санкт-Петербурге, а вторую – в Колумбийском университете, который окончил в 1926 году. Обучившись психоанализу в Берлине (1929–1930), он возвратился в Нью-Йорк, где приступил к психиатрической и психоаналитической практике. Активно занимаясь исследованиями, Зилбург получил известность благодаря своим многочисленным статьям, посвященным послеродовым психозам, проблемам криминологии, самоубийству и «амбулаторной шизофрении». Значительный вклад в развитие психологии внесла его монография «История медицинской психологии». Обладая огромным творческим потенциалом, большими способностями и кипучей энергией, Зилбург успешно занимался фотографией, увлекался резьбой по дереву, кулинарией и коллекционированием книг (Braceland, I960).
КОММЕНТАРИЙ
В 1934–1938 годы Зилбург написал по меньшей мере четыре работы по проблемам самоубийства, три из которых вошли в настоящее издание (не включена его статья по антропологии 1936 года, которая, хотя и представляет большой интерес, но несколько устарела в свете последующих этнологических исследований).
В первой статье, написанной по материалам лекции для Неврологического общества Нью-Йорка, подчеркивается важность положения Фрейда о том, что меланхолия представляет собой проявление гнева, обращенного против себя, после интроекции амбивалентно любимого другого. В ней Зилбург обсуждает ряд случаев, свидетельствующих о том, что фрейдовская теория меланхолии не дает полного объяснения всех случаев самоубийства. Зилбург расширяет динамическое понимание самоубийства на основе исследования пациентов, относящихся к иным группам психических расстройств; касается самоубийств, совершаемых при шизофрении, при «компульсивном неврозе» и в состоянии, которое сегодня называется пограничным расстройством личности.
Автор утверждает, что в ряде случаев суицид является актом мести другим людям и совершается назло им. Самоубийство может стать результатом идентификации с умершим человеком. Однако он оказался не прав, высказывая мнение, что самоубийство нередко совершается психически здоровыми людьми. (В то время, когда публиковались его статьи, еще не были проведены исследования, показавшие, что в большинстве случаев суицид совершают лица, страдающие серьезными психическими заболеваниями[25].) Зилбург также подчеркивает ритуальное значение самоубийства, принимая во внимание эдипову фиксацию (намекая на переживание первичной сцены как фактор, провоцирующий суицид), и высказывает предположение, что формы самоубийства, встречающиеся в «примитивных культурах», могут многое объяснить в современных суицидах, совершаемых в западных странах.
Zilboorg Gregory (1936). Differential Diagnostic Types of Suicide // Archives of General Psychiatry. V. 35. Р. 270–291.
ЛИТЕРАТУРА
Braceland F. J. (I960). Gregory Zilboorg – A Memorial, 1891–1959 // Am. J. of Psychiatry. V. II. 6. Р. 671–672.
Zilboorg G. (1936). Suicide among Civilised and Primitive Races // Am. J. of Psychiatry. V. 92. Р. 1347–1369.
Zilboorg G. (1941). A History of Medical Psychology. N. Y.: W. W. Norton.
Взгляды на самоубийство без особых изменений передавались из поколения в поколение на протяжении последних ста пятидесяти лет. Современным психиатрам, как и их предшественникам, суицид представляется аномалией психических реакций или, точнее, отклонением в работе инстинкта самосохранения, возникающим вследствие феномена, который привычно называют депрессивным аффектом. Эта точка зрения хотя и представлена в современных терминах, мало чем отличается от взглядов, высказывавшихся многими поколениями медицинских психологов, которые, в свою очередь, унаследовали их от традиции, идущей от Блаженного Августина.
Блаженный Августин был одним из пионеров, если не самым первым человеком, выдвинувшим постулат, что самоубийство является грехом (Augusti-nus). А в его времена грех рассматривался как добровольное подчинение разума напору зла, то есть как своего рода интеллектуальная аберрация человеческой воли. Собор 452 года[26]объявил самоубийство делом рук дьявола, и, как хорошо известно, результаты этих дьявольских козней дают о себе знать до сих пор, являясь нам в форме тяжелых неврозов и психозов. Таким образом, интеллектуальная и моральная оценка самоубийства изменилась сравнительно мало; хотя она и стала чуть более гуманной и излагается в терминах научной психопатологии, тем не менее остается негативной. По словам одного исследователя самоубийства, «оно противоречит инстинкту самосохранения и, таким образом, является типичным извращением» (Achille, 1932). Согласно так называемой психологии здравого смысла, самоубийство является необычным психологическим поступком, оно представляет собой или акт отчаяния, или иногда акт большого мужества. Нередко его оценивают как акт трусости. Иными словами, общество двояко относится к самоубийству, испытывая к нему смешанные чувства презрения и восхищения. Такое отношение означает нечто большее, чем просто научно установленный факт. Достаточно вспомнить, что в законодательстве некоторых стран самоубийство до сих пор значится как преступление, и Платон около 25 веков тому назад был склонен считать суицид бесчестным поступком, поскольку гражданин не имеет права лишать общество своей гражданской жизни без разрешения государства. В наше время традиция порицания самоубийцы свелась к тому, что ему стали приписывать какую-то неясную болезнь, а суицидальный контингент стали ограничивать группой «психически больных» людей. Вероятно, именно поэтому постоянно ведутся поиски особой патологической основы самоубийства, которую одни специалисты усматривают в конкретном расстройстве аффективной сферы, другие – в конституциональной предрасположенности (ибо многие самоубийства осуществляются в пределах одной семьи). Третьи пытаются выявить специфические, еще не установленные изменения в головном мозге, например, при совершении самоубийства во время инволюционной депрессии или на фоне атеросклеротического психоза, реже – тяжелого органического поражения головного мозга или черепно-мозговой травмы (см.: Jancan, 1930). Часто задают вопрос: а возможно ли вообще, чтобы человек, не страдающий тяжелой патологической депрессией, покончил с собой? И если самоубийство неожиданно совершает человек, до последней минуты производивший впечатление психически здорового, то сразу возникают сомнения, не был ли этот поступок результатом остро развившегося психического отклонения, которое можно назвать патологической депрессией, отчаянием, чувством беспомощности и т. д. Как бы там ни было, совершенно ясно, что с научной точки зрения проблема самоубийства остается неразрешенной. Ни здравый смысл, ни клиническая психопатология так и не нашли ее причинного или, по крайней мере, ясного эмпирического решения. Самые современные статистические исследования шокировали представителей школы «здравого смысла», показав, что в периоды общественного процветания происходит больше самоубийств, чем во времена экономического спада (Dublin, Bunzel, 1933). Клинические психиатры с недоумением воспринимают тот факт, что хотя больные депрессивными психозами действительно совершают суициды чаще, чем пациенты, страдающие другими психическими заболеваниями, однако ряд самоубийств совершается и тогда, когда больной после перенесенного депрессивного состояния находится в фазе выздоровления (иногда практически полного). Кроме того, некоторые пациенты, не относящиеся к числу депрессивных и не проявляющие никаких поведенческих признаков депрессии, решаются на самоубийство тогда, когда даже у самого опытного клинициста нет никаких оснований подозревать возможность совершения такого поступка. Учитывая эти обстоятельства, можно сделать вывод, что превентивные меры и научно обоснованная этиологическая терапия не обеспечивают должный эффект, и только сравнительно небольшую группу пациентов с тяжелыми депрессивными психозами можно идентифицировать как потенциально суицидальную и нуждающуюся в помещении в безопасную среду психиатрической больницы.
Цель моего настоящего сообщения состоит скорее в постановке проблемы и частичном ответе на некоторые назревшие вопросы, чем в полном их разрешении. Существуют ли какие-то личностные особенности у потенциальных самоубийц? Иными словами, что именно, какие психологические процессы приводят их к этому поступку? Существуют ли какие-либо объективные данные, признаки или проявления, позволяющие заранее прогнозировать возможность совершения самоубийства прежде, чем оно будет осуществлено? Какой теоретический материал может дать клиницисту возможность эмпирической разработки хотя бы предупредительных, если не превентивных мер?
За минувшую четверть века удалось глубже проникнуть в чисто психологические процессы нормальной и аномальной личности, и мы научились с уважением относиться к проявлениям инстинктивных побуждений человека, представленных, в частности, в форме бессознательных констелляций. Иными словами, инстинктивные и эмоциональные реакции признаются сегодня сильными динамическими факторами развития человека на разных стадиях его жизни. В то время как этиология и природа этих преимущественно бессознательных реакций и по сей день остаются неясными, накоплено много эмпирического материала, позволяющего организовать контроль за некоторыми бессознательными процессами и оценить их эмоциональную и динамическую важность для каждого конкретного случая. Нужно выяснить, какой вклад внесла или может внести в исследование проблемы самоубийства новая психопатология, основанная на психоанализе.
В этой связи приведем слова, которыми Фрейд в 1918 году подводил итоги состоявшегося в Вене симпозиума, посвященного теме самоубийства:
Несмотря на ценность материалов, полученных в ходе прошедшей дискуссии, нам не удалось прийти к какому-либо определенному решению. Более всего хотелось бы узнать, каким образом человек способен преодолеть такой необычайно сильный инстинкт, как инстинкт жизни: возможно ли это вследствие одного лишь разочарования, которому подвергаются либидинозные влечения, или из-за того, что, преследуя какой-то собственный интерес, Я полностью отказывается от самоутверждения в жизни? Возможно, нам не удалось найти ответ на этот психологический вопрос по той причине, что мы не владеем методами его исследования. Я имею в виду, что в качестве отправной точки при изучении данной проблемы мы можем использовать лишь сравнение известного клинического состояния депрессии с аффектом скорби, возникающим в результате утраты. Однако нам совершенно неведомы аффективные процессы, протекающие при различных видах депрессии, а также судьба либидо при этом заболевании; в равной мере остается аналитически непонятным и аффект скорби.
Поэтому давайте воздержимся от формулирования определенного мнения, пока не настанет время и пока опыт не разрешит данную проблему.
Иными словами, венский психоаналитический симпозиум по суициду так и не дал адекватного ответа на постоянно звучащий вопрос, в чем же суть психопатологии или, точнее, психологии самоубийства. Участники этого симпозиума согласились с тем, что каждый человек с суицидальными наклонностями является жертвой сильных агрессивных импульсов, которые не может проявить вовне и в результате обращает внутрь, то есть против самого себя. Однако это достаточно остроумное утверждение, ставшее с тех пор популярным в среде клинических психиатров, не содержало ясного клинического или даже теоретического критерия, проливающего свет на проблему самоубийства. В своей основе оно было правильным, но слишком общим, чтобы оказаться по-настоящему ценным, поскольку хотя каждый желающий или пытающийся совершить суицид на самом деле страдает от сильных агрессивных (бессознательных) побуждений к убийству, эти импульсы являются универсальными, и в соответствии с этим утверждением весь мир должен быть подвержен опасности совершения самоубийства, что противоречит реальному положению вещей (Федерн).
Понимание обсуждаемой проблемы несколько улучшилось после исследований, проведенных Абрахамом, изучившим ряд случаев депрессивного психоза, и Фрейдом, который вскоре после упоминавшегося симпозиума по самоубийству тщательно проанализировал психические процессы лиц с различными формами депрессии и сравнил их с аналогичными процессами скорбящих. В результате были собраны богатые клинические данные, способствующие лучшему пониманию депрессивных психозов. Кратко полученные выводы можно изложить следующим образом.
Человек, страдающий патологической депрессией, обладает определенным набором бессознательных фантазий, влияющих на его настроение и общую картину заболевания, а также характерным эмоциональным отношением к миру, определяющим его поведение. Он идентифицирует себя с другим человеком, которого сначала любил, а затем ненавидел; поэтому он любит и ненавидит самого себя и становится жертвой яростной внутренней схватки. Однако для того, чтобы подобная идентификация привела к депрессии, она должна обладать вполне определенными качествами и основываться на особом типе фантазии, на особом механизме. Это можно описать так: человек находится под сильнейшим влиянием фантазии, что им проглочен ранее любимый, а затем ненавистный персонаж; он сам становится этим персонажем и обрушивает всю массу накопившейся враждебности на этого интернализованного индивида. Процесс проявления вражды в отношении интернализованного человека или нескольких людей воспринимается как депрессия, самоуничижение, обесценивание самого себя и ненависть к себе, а самоубийство представляет собой акт убийства этого человека или этих людей. Вполне очевидно, что данный набор утверждений, сформулированных на основе изучения фантазийных игр при маниакально-депрессивном психозе, представляет собой простое описание эмпирически зафиксированных фактов и, конечно, не проясняет причин совершения самоубийства. В качестве иллюстрации к сказанному стоит указать, каким образом можно клинически продемонстрировать описанный выше механизм развития депрессии. Было выявлено, что самообвинения некоторых пациентов, страдающих депрессией, нередко буквально воспроизводят обвинения, которые в то или иное время направлялись против человека, психологически интернализованного депрессивным больным. Абрахам приводит случай девушки, которая обвиняла себя в воровстве в тех же выражениях, которые ей довелось услышать в детском возрасте в отношении ее отца, заподозренного в краже. Кроме того, подобный необычный для человека садизм сопровождается такими угрызениями совести, которые неотступно вгоняют его во все более глубокую депрессию.
О проекте
О подписке