Благодарности

Марии Александре Рэй – отзывчивой, проницательной и рискующей вместе со мной соратнице в тех превратностях, которые постигли меня при завершении написания этой книги.

Аде, Сантьяго и Лилии, которые выправляли мой рукописный текст.

Моему отцу, который пытался привить мне любовь к свои двум главным ценностям, таким разным но совместимым – природе и учению Маймонида. Полагаю, что до какой-то степени он в этом преуспел.

Моей сестре Хильде – образцу заинтересованности и любопытства.

Тео с его историями, которые сделали меня счастливым, к сожалению, на короткое время.

Биби, Валентину и их многочисленному потомству – моей семье из Барселоны.

Роберто Полито, моему психоаналитику и учителю.

Всем тем, кто постоянно был рядом, с кем я дискутировал, в том числе и заочно: моим учителям из Лануса, доцентам и коллегам из ApdeBA и SAP, моим студентам и пациентам.

И наконец тому, кто обнадежил меня в отношении черновика этой книги, – Мигелю А. Спивакову – строгому критику, внимательному и глубокому лектору.

Безумие – это следствие невозможности найти тех, кто бы нас выносил.

Высказывание Д. Винникотта,

процитированное его другом Дж. Рикманом

Введение
Введение: Мое профессиональное становление

Различные взгляды на психоаналитическую клиническую практику порождают многочисленные гипотезы о природе психического развития. Каждый автор, каждая школа предлагает собственную модель ранних психических феноменов, обуславливающих структуру психики взрослого человека. Оригинальные психоаналитические теории, предлагающие новые парадигмы, всегда сопровождаются пересмотром иерархической значимости тех элементов психики, которые определяют ее развитие.

В этой книге описан подход Д. Винникотта и Х. Кохута (с которыми я нахожусь в ежедневном «диалоге» более двадцати лет) к пониманию процессов созревания психических структур человека. Перспектива, которую я могу осветить, естественным образом связана с моей личной и профессиональной историей. На формирование моих взглядов особое влияние оказал Д. Винникотт, которого я считаю глубоким и свободным мыслителем, прекрасно владеющим языком изложения. Он сделал свои идеи доступными не только специалистам, но и просто интересующимся людям. Очевидно, что это мнение разделяют многие специалисты.

Другой автор, чьи труды всегда находятся у меня под рукой, – Х. Кохут. Его работы повлияли на североамериканский психоанализ, особенно книга «Восстановление самости» (1977), в которой показано зарождение психоанализа в Вене в конце XIX в., представлена иерархия ценностей того времени и концепция самости как эпигенетическая основа психики, проявляющаяся во взаимодействии человека и его окружения.

Начиная с того времени Х. Кохут так и остался в стороне от классической фрейдовской теории влечения/защиты (теория конфликта). Он сместил с центральной позиции мотиваций сексуальные инстинкты, признавая тем не менее их значимость. Тенденция психоаналитической мысли, привнесенная Х. Кохутом, в настоящее время развилась в независимое направление – психологию самости.

В 1981 г. в Международном психоаналитическом журнале посмертно публикуется статья Х. Кохута «Интроспекция, психоанализ и дуга психического здоровья», в которой он противопоставляет миф об Эдипе мифу об Одиссее. В этой работе Х. Кохут более тщательно обосновывает свои идеи относительно нарциссической репарации детей их родителями. Благодаря этой репарации эдипальное соперничество может быть заменено объединением поколений. Исходя из этой теории, смерть Лая (отца-соперника) от рук Эдипа, а также последующая женитьба Эдипа на своей матери, вина и ослепление являются последствием ранней покинутости Эдипа, а также результатом страданий незрелой самости, неспособной справиться с влечениями.

Соглашаясь с Д. Винникоттом, Х. Кохут отводит значимое место человеческой атмосфере во взаимоотношениях с младенцем, который очень сильно нуждается в своих ранних объектах, в их заботе, чтобы в конечном счете с их помощью выстроить свою психику. Как говорил Балинт, младенец нуждается в своих ранних объектах, так же как в воздухе, чтобы дышать и выживать. Для этих авторов ранние нарциссические потребности в творчестве первичны и фазоспецифичны. Они определяют впоследствии способность приручать свои желания. Эти авторы подчеркивают значимость способности этих ранних объектов к отклику на элементарные потребности младенца. Поэтому концепция нарциссизма Фрейда была сильно видоизменена ими, как мы увидим далее.

Х. Кохут (1977) выступает против предубеждения, согласно которому «нарциссизм – это нечто примитивное, а объектные отношения – нечто более развитое», из которого вытекает идея, будто лечение направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное, и именно это считается зрелостью. Х. Кохут постулирует как альтернативу этому взгляду две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений – нарциссического либидо и объектного.

Я опираюсь также на положения Балинта, особенно в отношении концепции базового дефекта, на теорию привязанности Боулби и на клинические исследования Макдугалл, о чем будет рассказано ниже.

Я буду постоянно упоминать эти значимые для меня имена в процессе рассказа о моем профессиональном становлении. Во время моего психиатрического образования на меня оказали значительное влияние Эя и Габбард. И уже будучи психоаналитиком, я вновь обращался к размышлениям этих авторов, обогативших аргентинский психоанализ.

Без сомнения, я испытал влияние аргентинских психоаналитиков (Ривьере, Блехера, Барангера, Либермана, Этчегоена, Гиойа). Следуя советам этих авторов, я старался написать полезную книгу для клинической практики психоаналитиков, психиатров и психотерапевтов, которые в основном лечат тяжелые расстройства.

На сегодняшний день в своей повседневной практике я использую психотерапию и психиатрию наряду с психоанализом. С помощью этих дисциплин я пытаюсь наделить смыслом не только мою работу, но и мое существование в целом. Используя психиатрию, я опираюсь на психоаналитические концепции вышеупомянутых авторов, а также на тех, кто развивает интерсубъективное направление следом за Ференци. Их идеи неизбежно оказывают влияние на мою клиническую практику, особенно при лечении тяжелых расстройств. Опыт последних лет приводит меня к мысли, что тяжелые расстройства – это всегда сложные, комплексные расстройства (нарушения проявляются многообразно: в теле, на работе, в семье), и они всегда требуют рассмотрения с различных перспектив – и психоаналитических, и непсихоаналитических.

На мысль дать подзаголовок этой книге, относящийся к психиатрии, меня вдохновила знаменитая статья Винникотта (1959) «Классификация: осуществил ли психоанализ свой вклад в психиатрические классификации?». В этой статье автор пытается отразить диалектику «психиатрия-психоанализ», которая отражает его собственную позицию в отношении этих дисциплин.

Я начал свой профессиональный путь, как и многие мои коллеги, с должности врача-психиатра. Мы работали и с госпитализированными пациентами, понемногу пробуя психоаналитические техники^[1]. В поликлинике Лануса сформировался тот профессиональный подход, которым мы пользуемся до сих пор. Отсутствие противопоставления психиатрии и психоанализа в Ланусе позволило мне впоследствии обратиться к серьезному психоаналитическому обучению. Я не стал приверженцем жесткого схематичного разделения: «этот пациент предназначен для психиатра, а этот для психоаналитика». Мне всегда было сложно разделить свои действия на психиатрические и психоаналитические. Я считаю себя психоаналитиком, которому не мешает то, что он в то же самое время психиатр и врач. Мне никогда не приходило в голову помогать пациенту каким-то одним способом, избегая других. Я делаю для пациента все, что я могу и что считаю полезным для него. Мои коллеги считают такой подход весьма продуктивным^[2].

Когда страдания пациента от симптомов таковы, что они мешают созданию приемлемых условий для терапии и из-за этого не складывается терапевтический альянс, соответственно, мы с пациентом не можем подойти к новой модели отношений, я признаю необходимость медикаментозного лечения. В то же самое время я не могу отбросить поиск психоаналитических гипотез в соответствии с моим психоаналитическим образованием. Это моя форма исследования и пациента, и себя самого. Может быть, эта позиция приводит к тому, что я не могу быть тем психиатром, который опирается только на таксономию, а также тем психоаналитиком, который работает только в госпиталях и психиатрических клиниках. Моя практика, таким образом, с одной стороны, обогащена, а с другой, ограничена идентификациями с моими бывшими и нынешними учителями, и вряд ли возможен другой путь. Чуть позже я прокомментирую те парадигмы (Guinsburg, 1989), которые легли в основу моих представлений о клинической практике.

Наши идеи, наши способы работы связаны с персональной историей, личным развитием, теми социально-историческим моделями, в которых мы формировались благодаря нашим учителям и профессиональному опыту. Мы подвержены влиянию переменчивой истории. Но показатель качества нашей работы – практика, а не теоретические воззрения. В практике мы все время находимся на грани кризиса. Наша работа нередко «выкручивает нам руки», если мы остаемся искренними с самими собой.

В конечном счете нас характеризует степень универсальности. Пародируя высказывание Гантрипа (Guntrip, 1971), можно сказать, что наши теоретические предпочтения должны быть нашими слугами, а не хозяевами.

В этой книге я предлагаю некие ориентиры, но не претендую на научность. Естественно, я излагаю свои достаточно личные взгляды, но надеюсь, что они будут разделены многими коллегами, принимающими эту точку зрения. Мне хотелось бы доходчиво изложить идеи, которые лежат в основе моих курсов и семинаров. Эта книга отражает некий пройденный путь на профессиональном поприще, и я надеюсь, что ее содержание будет полезно тем, кто находится в начале этого пути, и тем, кто уже идет по нему.

Далее я попытаюсь передать свой более чем тридцатилетний опыт, если считать с момента поступления на медицинский факультет Университета Буэнос-Айреса, и далее в процессе становления психиатром в многопрофильном главном госпитале. В этом учреждении использовались различные способы лечения: индивидуальная психотерапия, групповая, семейная, массовые собрания с пациентами, которые мы называли «ассамблеями», трудовая терапия, мастерские и т. п.

В эти годы мы формировались как специалисты в нескончаемых дискуссиях между теми, кто считал, что следует опираться на некий критерий объективного психического здоровья, и теми, кто устремлялся в «лечение чистым психоанализом» (одна коллега, в то время начинающая лаканианка, дала нам прозвище «психоздоровисты»).

Когда произошел военный переворот в 1976 г. и многие понесли невосполнимые потери, началось разрушение психотерапевтических служб, разрыв связей между различными общественными лечебными организациями. Наша группа потеряла возможность совмещать разные направления в своей деятельности, был утрачен контакт с широкими массами населения^[3].

Интерсубъективисты небезосновательно заявляют, что невозможно не учитывать контекст, в котором формируется автор, чтобы лучше понять его гипотезы. Контекст и биографические данные помогают нам лучше прочувствовать идеи автора. Борхес писал (1975): «Мое повествование будет верным по отношению к реальности или по отношению к моим воспоминаниям о ней, что, собственно, является одним и тем же».