Побочные действия и эффект ноцебо

Действительно, антидепрессанты, как и многие другие лекарства, могут иметь различные побочные действия, многие из которых, как правило, ослабевают по прошествии некоторого времени их применения и по мере привыкания человека к антидепрессанту. Однако правильно подобранная дозировка и её постепенное увеличение могут нивелировать риск появления и выраженность побочных эффектов и позволят избежать ситуации, когда побочные эффекты препарата превосходят его лечебный эффект. В случае появления дискомфортных ощущений своевременное уменьшение дозировки или смена антидепрессанта, что осуществляется только в сотрудничестве с врачом, позволят решить эту проблему. При этом важно понимать, что некоторые люди могут списывать на побочные эффекты то, что ими не является, – например, сами симптомы депрессии, поэтому если таковые наличествовали у человека до приёма препарата, то последний точно к ним непричастен. Помимо этого, в некоторых случаях богатое творческое воображение людей (особенно если они почитали на ночь форумы с красочным описанием побочных действий, случившихся у других людей, принимавших тот же препарат), может способствовать возникновению описанных ощущений – так в дело вступает антипод эффекта плацебо – эффект ноцебо.

Сотрудничество с врачом

Отмена приёма антидепрессанта обычно осуществляется постепенно по определённым принципам и только под наблюдением врача, что позволяет предотвратить возможный синдром отмены и снизить риск возвращения депрессивной симптоматики. Так или иначе, любые манипуляции с лекарствами (назначение, приём, изменение дозировки и отмена) осуществляются согласно рекомендациям врача, которые необходимо строго соблюдать. Предпринимать любые действия с лекарствами без ведома врача опасно! Сотрудничество с опытным и квалифицированным врачом позволяет снизить возможные риски и нежелательные последствия приёма антидепрессанта, а прояснение непонятных моментов относительно действия препарата – избежать дополнительных переживаний. В приёме антидепрессантов, осуществляемом в строгом соответствии с рекомендациями врача, неизмеримо меньше рисков, чем в самой депрессии, которая в самых тяжёлых формах может приводить к самоубийству. Некоторые люди стыдятся принимать антидепрессанты и считают психофармакотерапию уделом «слабых» людей, однако важно понимать, что антидепрессанты точно не решат всех эмоциональных проблем человека, которому в любом случае придётся самому справляться с депрессией или тревогой³ – лекарства могут лишь частично облегчить этот процесс.

Основные классы антидепрессантов и успокоительных

Далее приводятся основные группы антидепрессантов и успокоительных препаратов, что позволяет получить общие представления о том, какими бывают эти лекарства, от чего они помогают и в чём их особенности:

– Бензодиазепиновые транквилизаторы – противотревожные средства, срабатывающие в течение получаса после приёма и ведущие к кратковременному облегчению тревожного и панического состояний, но нередко вызывающие заторможенность и даже привыкание (последнее возможно при их ежедневном приёме более трёх недель).

– Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина —препараты, которые начинают действовать спустя несколько недель, применятся для лечения как тревожных, так и депрессивных состояний и не выписываются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; в качестве побочных эффектов могут вызывать раздражительность и тревожность.

– Ингибиторы моноаминоксидазы – препараты, требующие строгой диеты и осторожного применения с другими средствами по причине возможных сильных побочных эффектов и использующиеся в лечении депрессивных и тревожных расстройств, особенно в тех случаях, когда другие лекарства оказываются неэффективными (однако сегодня данный класс препаратов практически не назначается врачами).

– Трициклические антидепрессанты – устаревший класс препаратов, назначающихся для ослабления депрессии и тревоги и редко применяющийся из-за тяжело переносимых побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (но трициклические антидепрессанты, в частности, амитриптилин, достаточно часто применяются (особенно в стационарах) для быстрого купирования симптоматики).

– Нейролептики – средства, использующиеся для снижения нервного возбуждения и уменьшения количества сильных навязчивых мыслей.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Стадии развития когнитивно-поведенческой психотерапии*

В истории развития когнитивно-поведенческого направления психотерапии можно условно выделить три основных этапа, на каждом из которых в фокусе исследования находились разные феномены человеческой психики, как это наглядно показано на нижеприведённой схеме (см. рис. 4).

Рис. 4. Три стадии развития когнитивно-поведенческой психотерапии

Основные течения когнитивно-поведенческой терапии третьей волны*

Нельзя не упомянуть о наиболее важных и известных течениях когнитивно-поведенческой психотерапии третьей волны (ограничимся их перечислением с указанием основных представителей каждой школы):

– когнитивная терапия, основанная на осознанности (mіndfulness based cognitive therapy) – Зиндель Сигал, Марк Уильямс;

– основанная на осознанности редукция стресса (mindfulness based stress reduction) – Джон Кабат-Зинн;

– терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy) – Стивен Хайес;

– диалектико-поведенческая терапия (dialectical behavior therapy) – Марша Линехан;

– функционально-аналитическая терапия (functional analytic psychotherapy) – Роберт Кохленберг, Мавис Тсаи;

– схематерапия (schema therapy) – Джеффри Янг;

– десенсибилизация и переработка движениями глаз (eye movement desensitization and reprocessing) – Фрэнсин Шапиро;

– метакогнитивная терапия (metacognitive therapy) – Адриан Уэллс, Дэвид Кларк.

Самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Однако самыми популярными и фундаментальными школами в рамках когнитивно-поведенческого подхода являются рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия Альбера Эллиса, когнитивная терапия Аарона Бека и терапия реальностью, или теория выбора Уильяма Глассера (см. рис. 5), об основных принципах и подходах которых речь ещё пойдёт далее.

Рис. 5. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии

Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в ёмком и концентрированном виде:

– мысли влияют на эмоции и поведение человека;

– человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;

– желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.

В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберта Эллиса, наглядно отражающий суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:

– сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;

– в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);

– сформировавшиеся иррациональные верования – самоподдерживающиеся автономные структуры, и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого;

– иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.

Ключевая переменная

Таким образом, ключевой переменной, под углом зрения основателей, представителей и последователей когнитивно-поведенческой психотерапии, является мышление, обуславливающее эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека. Иными словами, реакции возникают не из-за непосредственного воздействия стимула, как считалось раньше (S → R). Между стимулом и реакциями важную роль играет организм (S → O → R), а именно отношение человека к тому или иному активирующему событию (A – activating event) в виде его мыслей и убеждений (B – beliefs), создающих эмоциональные, телесные и поведенческие последствия (С – consequences). В русскоязычном пространстве формула A-B-C⁴ описывается с помощью аббревиатуры СМЭР, расшифровывающейся следующим образом: событие – мысли – эмоции – реакции (телесные и поведенческие)⁵ (см. рис. 6).

Рис. 6. Ключевая переменная

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В′), приводящие к вторичным эмоциям (С′). В этом случае вторичным событием (А′), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В′), что приведёт к вторичной эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С′). В этом примере вторичным событием (А′) является изначальная эмоция тревоги (С). Естественно, что вторичные мысли (В′), приводящие к вторичным эмоциям (С′), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А′). Например, учащённое сердцебиение (С=А′), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B′), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С′). Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А′), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B′), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С′) (см рис. 7).

Рис. 7. Вторичные нарушения

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные мысли (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В′). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В′) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С′) и т. д. Например, эмоция тревоги (С),