Клинический вариант изучения случая Т Н И, где Т – типология личности, Н – нозологии, расстройства и их типологическая сущность и И – индивидуальность, неповторимость личности и случая, хотя предварительно рассматриваются жалобы пациента, свойства расстройств.

Психотерапия, по нашему мнению, прежде всего – наука о человеке, его жизнедеятельности, в том числе и душевных трудностях, страданиях, отклонениях в природе его функционирования (как в рамках нормы – психопрофилактика, так и патологии) и на этой основе его трудности и трудности его окружения и с помощью психотерапевтической деятельности нормализация функционирования человека, устранение или облегчение страданий, трудностей у него и его окружения. Определение чего-то не может полностью отобразить сущность явления, тем более такого, как психотерапия, но все освещают существенное по их понимании.

В. Е. Рожнов определил психотерапию, как «комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе и своему состоянию и окружающей среде», которое носит и педагогический оттенок, потому что сразу указывает психотерапевту, что делать в своей работе. Б. Д. Карвасарский дает определение более лаконичное и академическое: «…психотерапия как система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного». Оба определения носят лечебный, медицинский уклон.

В. В. Макаров определяет: «Психотерапия – это процесс психологического упорядочивания прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонизации с собой и миром в настоящем», что делает упор на гармонизацию развития.

Клиническая психотерапия. Как из стволовых клеток вырастают все органы и ткани, так из клинической психотерапии появляются разные модальности. Брались и берутся одни из сторон клинического, целостного подхода факторы, проявления, абсолютизируются до свойств целостного человека эти отдельные факторы, проявления личности и появляются, таким образом, модальности. То есть, происходит редукция, упрощение человека, его природы, проявлений, сущности. Так же происходит и редукция психотерапевтических воздействий. Например, в гештальттерапии – это проблема фигуры и фона (гештальта), в поведенческой психотерапии проблема условного и операционного подкреплений, в психодрамме – явление катарсиса и формирование других способов поведения, в психоанализе – проблема соотношения оно (либидо в широком смысле этого слова), то есть катексис и контрккатексис, в символодрамме через мотивы проекции, осознание вытесненных комплексов, в психосинтезе – формирование и укрепление объединяющего центра «Я», которое подчиняло и управляло бы всеми сферами человеческой жизни и т. д. Модальности, их развитие играют положительную роль, так как изучают, разрабатывают в тонкостях и глубоко отдельные стороны психической деятельности, отдельные, фрагментарные психотерапевтические механизмы. Так что, модальности вышли из клинической психотерапии, обогатились отдельными тонкостями, глубиной отдельных факторов, проявлений, и могут быть возвращены на свое место в целостное восприятие человека, в целостное воздействие по нормализации его жизнедеятельности.

Бесспорно одно, психотерапия – это всегда помощь, которая носит характер, исходящий из понимания природы человека, его личности, природы расстройств, их сущности. Поэтому разные психотерапевтические школы, исходящие из своих представлений о причинах, природе и механизмах расстройств, имеют свои модели помощи.

Бесспорно, жизнь человека – это изменения и перемены, этапы дезадаптации и адаптации. Естественно, человек изменяется волнообразно и парциально. Есть этапы ригидности в целом, есть этапы изменения в чем-то, но сохранения себя без изменений в чем-то ином, то есть изменения не носят тотальный характер, не захватывают личность в целом. У человека присутствуют этапы зависимости от среды и этапы автономности, он управляем средой и в то же время он влияет на свою среду, управляет ею в какой-то мере, может сменить ее, среда оказывает на него влияние, и он влияет или пытается оказывать влияние на нее.

Вопросы изменения человека, его развитие и константности, их периоды, этапы, тотальность в этих вопросах и парциальность, закономерности этих естественных процессов, к сожалению, недостаточно освещены в литературе, хотя для развития психотерапии имеют важное значение.

Психотерапия – наука о человеке, о целостном человеке (в отличие от психологии, физиологии, биологии и т. д.) в многогранности и единстве его бытия, как о самоорганизующейся и развивающейся живой (чувствующей) единице в физической, душевной и духовной, социальной сферах одновременно, чего ни одна из других дисциплин сделать не может в силу своей специфики, и на этой основе нормализация ее жизни во всех сферах, в частности и в ее сущности в целом. Хочется повторить еще раз, что в кабинете психотерапевта человек един, неделим с его проблемами, расстройствами, и его состояние зависит от общего состояния здоровья, самочувствия, душевных переживаний, самореализации, саморазвития, материальной удовлетворенности, чувства уверенности в безопасности, отношений в микросреде, и все это в динамике, в прогрессивном развитии. Слова С. Л. Рубинштейна верны, как никогда, когда он говорит о том, что личность целиком не входит в психологию и не может быть предметом изучения только психологии.

Личность, человеческий индивид, как результат социально-психологического и биологического единства в своем обособлении, имеющий свое развитие и функционирование, направленное на полноценную, приемлемую для него жизнедеятельность, развивающийся под влиянием контакта, взаимодействия своего внутреннего мира и среды. Человек формирует свои цели, задачи, смысл своего существования в своем внутреннем мире и среде, осваивает природу в своих целях и создает культуру своей среды, проявляет единство, неповторимость и в достаточной степени общность с окружающей микросредой, обществом в целом для совместной жизнедеятельности. Он формирует с помощью механизмов самосознания свою сущность и защищает ее с помощью механизмов психологической защиты.

На базе клиники, клинического подхода развилась психотерапия за рубежом и у нас. Повторяем, так же, как MMPI и другие тесты явились результатом наблюдения над работой психиатров, статистического и иного обобщения их работы, так и все «неклинические» психотерапевтические методики в большей или меньшей степени вышли из клинической психотерапии.

Многие психотерапевты, работая в клинике, в силу тех или иных причин начали придавать большое значение каким-то отдельным факторам, присутствующим в общей клинической картине или вскрываемым в процессе проводимой психотерапевтической работы, развивали их до отдельных методик, направлений в психотерапии. Так, например, К. Роджерс создал свои «помогающие отношения», которые многим психотерапевтам даны от природы и они говорят: «А разве может быть иначе в подавляющем большинстве случаев в процессе проведения психотерапии, разве другие отношения возможны». Эти факторы проявляются и в других сферах человеческой деятельности. Так, К. С. Станиславский, будучи второсигнальным, мыслительным типом с вечными сомнениями (психастеник), попав в театральную среду, в силу личностных особенностей трудно входил в роль и внутренне был вынужден создать свою театральную школу. По таким или иным аналогиям, очевидно, создавались многие психотерапевтические школы, то есть компенсаторно или по пути личностного роста и развития.

У нас в стране в целом развивалась клиническая психотерапия, хотя в публикациях в некоторых случаях и были цитаты и высказывания идеологического характера, но в целом она развивалась сообразно клинической картине болезни или расстройства и носила лечебный характер. В этом ее непреходящая ценность и актуальность в настоящем и будущем.

Да, важно изучение в наше время вопроса агрессии в целом, разработка механизмов ее возникновения (фрустрационная, наученная и т. д.), но важно идти дальше и устанавливать, у кого они проявляется, в рамках каких расстройств и ситуаций (незнакомая ситуация, некомпетентность в ней; у фрустрированного человека, который в преморбиде был в рамках нормы; у человека уже с невротическими расстройствами или реактивным состоянием; у психопатической личности; у душевнобольного человека, у человека с органическим поражением ЦНС и т. д.).

Случившийся разрыв в развитии психотерапии в нашей стране носит искусственный, кажущийся характер. Психотерапия в реальности развивается плавно, исходя из наличного этапа развития, ускоряя или замедляя свое развитие в целом, и в отдельных странах в частности. Так, психоанализ был порожден гипнозом, его феноменами. В то же время своеобразный «экстремизм» классического психоанализа породил многие школы, которые компенсировали его «односторонность» взгляда на сущность человека. С. И. Косторум считал, что появление рациональной психотерапии, работы П. Дюбуа и Э. Дежерина, явились результатом желания компенсировать односторонность гипнотерапии путем воздействия на интеллектуальную сферу с целью перестройки личности пациента. Когнитивная психотерапия как трансформация рациональной психотерапии – направление, которое придерживается мнения, что образ мышления, стиль восприятия окружающей действительности определяют настроение, самочувствие человека (а не наоборот). Нейролингвистическое программирование (НЛП) зиждется на феноменах самовнушения, внушения, принципах построения лечебных внушений в гипнозе, условных рефлексах и т. д. Гештальт-терапия базируется на таких понятиях как «доминанта», «установка», «напряженность поля», на феноменах неоконченных действий. Терапевтические сообщества напоминают нам до боли знакомые принципы А. С. Макаренко. Так что привнесенные западные техники, методики для отечественных клинических психотерапевтов не являются чем-то инородным, так как фрагменты их присутствовали в их повседневной работе, оттуда они и вышли (представив их выпукло, формализовав, придав им форму отдельных направлений). Если на таком генетическом уровне посмотреть на них, понять их терапевтические механизмы, проанализировав свою практическую работу, то тогда они легко усваиваются, утилизируются в практическое применение.

Особым, вторым потоком (исключая упомянутые выше клинические психотерапевты) идут «психотерапевты новой волны», усвоившие и имеющие в своем арсенале одну или несколько только западных техник и методик. Как справедливо отмечено в литературе, механическое перенесение западных подходов в наши условия привело к некоторому разочарованию в их эффективности (В. В. Макаров). Это действительно так и обусловлено тем, что:

1. У данной группы психотерапевтов нет четкого представления о механизмах целебного воздействия техник, методик, их точки приложения.

2. Развивающаяся своеобразная вера, фанатизм в возможности данной техники или методики, исключая другие пути воздействия, и ставятся задачи, превышающие их возможности, не всегда учитывающие особенности данного клинического случая.

3. На Западе эти техники, методики применяются на стадиях первичных реакций на психотравму, так как там обращаемость к психотерапевту на второй, третий день, то есть до появления стойких расстройств (на донозологической стадии по МКБ-9). У нас их, как правило, применяют уже на стадии сформированных стойких расстройств.

Трудности в становлении врача как психотерапевта в том, что он недостаточно усваивает общие тенденции развития психотерапии, ему чаще преподаются разрозненные отдельные методики, тогда как справедливо, что обучение специалиста в данной ситуации должно носить ориентирующий характер, дающий врачу возможность ориентироваться в многочисленных методиках, школах и литературе о них.

Прошли времена, когда психотерапия противопоставлялась другим методам лечения. Наоборот, сейчас все видят эффект взаимопотенцирования психотерапии и других методов лечения. Был этап в развитии психотерапии ортодоксального отношения к методикам, утверждение какой-то одной методики и отрицание других. Это позволяло некоторым ученым выражать скепсис по отношению к состоянию дел в психотерапии (гипнолог говорит: «Закрой глаза, и ты будешь здоров»; сторонник рациональной психотерапии: «Открой глаза, и ты будешь здоров»; психоаналитик: «Полюби меня, и ты будешь здоров»).

Наличие на данном этапе развития психотерапии еще большего множества психотерапевтических школ, направлений, методик, техник можно приветствовать только при некоторых условиях.

Во-первых, психотерапия – это не просто набор методик. Объектом и фундаментом психотерапии как науки является личность. Именно понимание сложности и многогранности предмета, объекта психотерапии, то есть личности, дает уважение к этому множеству школ, направлений, методик и техник. Нужно учитывать, что до сих пор нет общепринятого определения личности, которое охватило бы всю совокупность свойств человека, его глубину и многообразие, удовлетворяло бы психотерапевтов во всех случаях практической работы, высвечивало бы мишени психотерапевтического воздействия, показывало бы ширину и глубину расстройств функционирования личности на социально-психологическом уровне и органном физиолого-биохимическом реагировании и высвечивало бы возможные предположительные особенности психотравмы и характер реагирования как в рамках нормы, так и патогенные.

Многообразие ситуаций, неповторимость личностного развития, и в том числе типизация на определенном уровне, совпадение этих многообразий, их частота повторений высвечивают те или иные грани многообразия жизнедеятельности человека, его реагирования. Все это содействовало и будет содействовать формированию многочисленных подходов к личности человека, путей решения его проблем как в «нормальном», так и в «патологическом» состояниях.

Вторым условием является четкое понимание терапевтических механизмов каждой из методик, тех задач, которые каждая из них наилучшим образом решает, учет терапевтических концепций, временных возможностей психотерапевта, его профессиональных навыков, культуральных особенностей больного и его среды.

В-третьих, (что в литературе не отражено, но имеет большое значение для практической работы), это – путь, направления, этапы, психотерапевтическая тактика процесса «превращения» больного в здорового.

Как показал анализ работы психотерапевтов, сейчас психотерапия работает в большей степени на уровне сопричастия психотерапевта с пациентом, его волнениями, беспокойствиями, расстройствами. Именно эффект сопричастия, прикосновения к беде другого человека играет сейчас ведущую роль в механизме психотерапевтического воздействия, то есть разделить с ним его переживания, дать возможность пациенту найти не только сочувствующего, созвучного ему, но и единомышленника в этом вопросе. Пациент действительно от такого контакта испытывает облегчение своего состояния. Поэтому и роль психотерапевта занимает сейчас доминирующее, подавляющее значение в психотерапевтическом процессе, но при этом упускаются, затушевываются другие составляющие процесса психотерапии. Не снижая роли психотерапевта важно разрабатывать, внедрять и увеличивать удельный вес, значение в лечебном процессе технологии, конкретное содержание превращения пациента в здорового при острых заболеваниях или состоянии компенсации, относительно здорового при хронических заболеваниях. Ведь наука начинается там, где есть возможность повторения, а не уникальность исполнителя, трудности исполнения повторяемости. Отсутствие в психотерапевтической работе такой целенаправленной деятельности психотерапевтов в какой-то степени низводит психотерапию только к духовной деятельности, к работе «духовника» на его уровне. Ведь психотерапевт должен работать не только на духовном уровне (священник делает это намного лучше, пациент и ждет от него этого), но и на уровне специалиста – осуществление технологии превращения больного в здорового, конкретного содержания этого психотерапевтического процесса. Сопричастность, хороший контакт психотерапевта с пациентом повышает эффективность реализации этой технологии. Психотерапия будет развиваться за счет увеличения удельного веса технологии психотерапевтического процесса, разработки ее конкретного содержания, уменьшения роли субъективного характера. Пациент для психотерапевта должен проходить по этой технологии, а для психотерапевта пациент хочет ее пройти, чтобы быть здоровым.