На сегодняшний день все новые и новые достижения медицины и техники вынуждают несколько по-другому рассматривать привычные нормы медицинской деонтологии. На смену принципу «врач-больной» приходит принцип «врач-прибор-больной», что ослабляет взаимосвязь личностей врача и пациента, а потребность больного в чутком и внимательном отношении медицинского работника при этом не изменилась. То есть, можно сделать вывод, что для сохранения необходимого для больного человека взаимодействия с врачом, эмпатичное отношение к пациенту должно увеличиться обратно пропорционально утерянной в результате технизации медицины части контакта между субъектом и объектом лечебного процесса.

В статье Л.В. Коноваловой «Прикладная этика» сформулировано само понятие прикладной этики и описана природа образа новой этики, не существовавшей ранее, в которую включены все проблемы генетики, генной инженерии и вопросы, связанные с воспроизводством человека (клонирование, суррогатное материнство, искусственное зачатие) [90, с. 72-80]. В статье отмечается, что многие профессиональные проблемы медицинской деонтологии, такие как взаимоотношения врачей и пациентов, врачей и родственников пациентов, о вынужденной лжи и многие другие, в современной медицинской этике приобретают нетрадиционные решения. Власть медицины над организмом человека в результате технических достижений в области медицины и биологии становится беспрецедентной, а потому пугающей и непредсказуемой. Поэтому появление в сфере здравоохранения принципа информированного согласия вызвано острой необходимостью, как для врача, так и для пациента, в решении возникающих дилемм в области медицины.

По мере специализации и дифференциации медицины, в результате формирования новых ее областей, появляются и много других, не менее сложных деонтологических проблем. К ним можно отнести следующие:

1) взаимодействие врачей разных специальностей в процессе лечения больного;

2) проблема «врач-прибор-больной»;

3) проблема коллективного труда в науке;

4) проблема сложных морально-этических вопросов, связанных с актуальными и спорными проблемами медицинской и биологической наук.

Каждая медицинская специальность, кроме общемедицинских деонтологических правил и положений, имеет и свои специфические аспекты. Причиной этого является то обстоятельство, что каждая конкретная возникающая в практике врача ситуация заслуживает индивидуального подхода и решения. Например, новые успехи реаниматологии, приведшие к тому, что можно длительно поддерживать жизнедеятельность ряда органов и систем после прекращения деятельности головного мозга, возрастающие потребности человечества в трансплантации органов, повлекли за собой возникновение новых морально-этических проблем в практической медицине, например, определение достоверных критериев наступления смерти человека.

В сфере медицинских биотехнологий появилось такое явление как «улучшение человека», то есть использование достижений технологий в области биомедицины путем прямого вмешательств в организм с целью изменения не патологических, а нормальных его процессов (при помощи внедрения в тело механических либо компьютерных имплантов, с помощью медикаментов, генной инженерии). Возможности инструментов «улучшения» позволяют использовать их в качестве механизмов биотерроризма (измененные генетически микроорганизмы, стойкие к воздействию имеющихся медикаментов, или лекарственные средства, вызывающие амнезию); агентов социального контроля (например, в качестве препаратов, усмиряющих хулиганов или блокирующих рождаемость у лиц, нуждающихся в социальном пособии и (или) защите); в качестве средств, предназначенных для усовершенствования или улучшения умственных или телесных характеристик (медикаменты, улучшающие память, или мускулы, развитые в результате генной инженерии) [101, с. 282-308]. Патентование права на производство новых генов и их модификаций, клонов клеток, тканей, органов и целых особей может привести к монополизации бизнеса, связанного с биотехнологиями, в руках небольшой группы компаний, и одновременно поставить людей перед сложными нравственными дилеммами, например, такой как определение организма человека или животного как Божьего творения или запатентованного продукта бизнесменов.

Появление новых сложных медицинских систем послужило росту требований к медицинскому персоналу. С одной стороны, каждому медицинскому работнику необходимо владеть в совершенстве медицинскими навыками, и он обязан владеть навыками работы на современном медицинском оборудовании. Современные обстоятельства глобализации и распространение сферы предпринимательства на область научной и практической медицины подвергают изменениям и социальные ориентации, затрудняя моральный выбор. Р. Маслоу, президент Всемирной врачебной ассоциации неврологов, считает: «Этика нашей профессии все более становится непосильным, изматывающим душу бременем» [71, с. 38]. Биоэтика, юриспруденция, философия, религия и многие другие науки, лежащие в основе деонтологии, провоцируют этические конфликты и неоднозначность морального выбора, который им сопутствует. Каждый человек обречен принимать тот или иной нравственный довод, учитывая свои человеческие и (или) религиозные утверждения, и с дальнейшим развитием медицины деонтологические проблемы будут рождать новые и новые споры.

На сегодняшний день сфера медицины регламентируется моралью и правом – двумя формами общественного регулирования. Принципиальным отличием регулирования через право человеческих отношений, в отличие от морального, является реализация норм правового регулирования через законодательные акты, судебные решения, правительственные постановления. Переплетение правового регулирования моральных вопросов врачебной деятельности с принципами биоэтики отражено в законодательных актах разных государств. А моральное регулирование, в то же время, осуществляется индивидуальным нравственным сознанием и общественным мнением. Таким образом, нравственные требования предполагают добровольное и свободное их исполнение, а правовые требования, напротив, допускают косвенное или прямое принуждение. Несмотря на то, что в современных правовых государствах происходят серьезные изменения, направленные на рост влияния правосудия охранительного, в пределах которого права и свободы человека признаны ценностями, становящимися приоритетной задачей охраны системы правосудия, все же, принудительный характер права не теряется.

К. Ясперс, известный немецкий психиатр и философ, утверждал, что XX век породил не только бактериологическое оружие и атомную бомбу, но и стал свидетелем рождения феномена преступной государственности, в котором абсолютное моральное зло нашло свое политическое и юридическое легальное воплощение [244, с. 214]. По утверждению Ж. Доссе, людям следует бояться не научных достижений, а режимов, которые при поддержке законодательства смогут применить их против достоинства личности [64, с. 7]. Мы согласны с утверждением обоих авторов. На наш взгляд, врач, не ограничивающийся в своей практике лишь механическим исполнением норм права, а стремящийся к исполнению своего долга осмысленно и добровольно, осознает, что одной из важнейших для него задач совершенствования во врачебном мастерстве является освоение реальности морально-нравственного знания. В таком случае, несмотря на противоречия в современной медицинской этике, врачебная деятельность не будет нарушать самой простой и самой важной заповеди – «не навреди».

В отличие от юридических норм, моральные нормы не предусмотрены законами. Они определяются многочисленными нравственными правилами и требованиями и регулируются общественным мнением, традициями, обычаями, на основе которых оцениваются поступки и поведение людей. Требования морали налагают на человека строго обусловленные обязанности. Независимо от профессии человек в своих поступках и поведении руководствуется высшим нравственным кодексом – моралью. Тем более, на наш, взгляд, если все спорные этические вопросы медицины будут регулироваться только юридическим правом, то врачебная этика потеряет свое былое значение как форма профессиональной этики.

У современной медицины множество проблем: асимметричность информации, слабость диагностики, отсутствие преемственности между специалистами и учреждениями, излишняя специализация врачей, избыток сложных диагностических пособий, коммерческая направленность лечения, низкий уровень практических навыков у врачей, отсутствие понимания пациентами понятий болезни и здоровья. Современная врачебная этика имеет целый ряд неразрешенных проблем: вопросы коллегиальности и преемственности во врачебной деятельности; неизлечимые заболевания и эвтаназия; проблемы аборта; продление жизни новорожденных с врожденной патологией; этические дилеммы как результат достижений современной биомедицины (генная инженерия и искусственное оплодотворение); этические проблемы, связанные с трансплантацией человеческих органов и т.д.

На наш взгляд, на современную врачебную этику действуют новые факторы (вызовы времени), ставящие перед медициной вопросы и проблемы, которые не могут быть разрешены принципами биоэтики. Такие факторы можно разделить на:

структурно-организационные – возрастающая узкая специализация врачей;

собственно медико-биологического характера (трансплантология, ЭКО, пластическая хирургия и др.);

экономические – коммерциализация медицинских услуг в рамках либеральной модели экономики, которая господствовала в последние 20-30 лет, что привело к сужению возможности оказания медицинских услуг беднейшим и бедным слоям населения;

социальные – широкие возможности информационного пространства и растущий уровень образованности населения.

Иными словами, общественная реальность резко и сильно изменилась, а развилась ли медицинская этика за это время в достаточной степени? Или медицинская этика должна иметь свойство метафизичности, и вообще не должна меняться в своих основных постулатах? А вновь возникающие медицинские и биомедицинские проблемы должны регулироваться юридическим правом?

Спорных вопросов в медицинской этике с каждым днем становится все больше – от не теряющих своей актуальности так называемых «старых» проблем, таких как медицинская этика при испытании фармакологических препаратов и оборудования при участии пациентов, до «новейших», таких как наличие контрафактных лекарственных средств на фармацевтическом рынке, получение и использование стволовых клеток в медицинской практике и т.д. Таким образом, «старые» и «новые» проблемы медицинской этики свидетельствуют о значительном расширении спектра этических проблем в здравоохранении.

Материальное положение работников здравоохранения, условия их труда, правовая защищенность – вот круг проблем, которые также требуют своего решения. Потому что голодному врачу свойственно, в первую очередь, думать об удовлетворении собственных жизненных потребностей и только потом об общественном благе.

В последние годы коммерциализация здравоохранения создает новые проблемы этического характера. Высокие темпы коммерциализации видоизменяют психологию медицинских работников. Так, британские специалисты отмечают, что в тех лечебных учреждениях, где наравне с государственными койками существуют частные койки, моральный климат в коллективе хуже, чем в лечебных учреждениях, где функционируют только так называемые бюджетные койки национальной системы здравоохранения. Вывод таков: элемент платности деформирует мораль медицинских работников, поэтому следует избегать «смешения» платных и бесплатных услуг в одном лечебном учреждении. Некоторые организаторы здравоохранения США считают, что прибыль – главная цель здравоохранения, и что здравоохранение полностью подвержено рыночной философии [75]. Можно утверждать, что такой подход противоречит всем основным принципам врачебной этики, и термин «здравоохранение» подразумевает «охрану» «здоровья», а не исключительно извлечение прибыли. Следование предпринимательской модели здравоохранения может, в конечном счете, оправдать торговлю человеческими органами, и сбыт опасных для здоровья и жизни медикаментов.

Когда между пациентом и врачом «стоят деньги», искажаются профессиональная сущность и восприятие получаемых и оказываемых услуг, и об этом надо помнить, так как платная медицина расширяет свое место в повседневной лечебно-диагностической практике.

Увеличение удельного веса платных услуг в системе здравоохранения Российской Федерации мотивируется рыночными взаимоотношениями, рыночной экономикой, и если полагать, что здравоохранение является объектом рынка, то все происходящее в системе здравоохранения может быть объяснимо в той или иной степени.

Платные медицинские услуги в нашей стране были введены около 20 лет назад. Это рассматривалось первоначально как прогрессивный элемент так называемых реформ здравоохранения. Но эти нововведения не повлияли положительным образом на показатели здоровья населения – стали привычными за последние два десятилетия естественная убыль населения и происходящий прирост населения страны за счет мигрантов. Говоря о медицинской этике, о ее месте в здравоохранении, целесообразно обращаться к международному опыту, извлекая полезную информацию для оптимального построения отечественного здравоохранения и формирования его философии.

Если придерживаться философии предпринимательства, то лечить некоторые категории населения бессмысленно с экономической точки зрения. Например, пенсионеры, инвалиды, онкологические больные на последних стадиях заболевания бесперспективны с позиции социальной рентабельности. Данная категория граждан находится на государственном обеспечении, не платит налогов, не может рассматриваться в большинстве случаев как потенциальная рабочая сила. Но, тем не менее, государство обязано о них заботиться, это отражает степень его цивилизованности и социальной направленности. Но, тем не менее, нам еще далеко до цивилизованности в ее западном проявлении. Например, рак в большинстве случаев можно вылечить, что доказывает мировая практика. Российский же опыт показывает совсем иное: тем, у кого обнаружили злокачественное новообразование, часто приходится бороться за себя, отстаивая гарантированное государством каждому гражданину право на диагностику и лечение, в том числе на получение лекарств, на уход и заботу. Больше всего спорных ситуаций возникает из-за отказа в лекарственном обеспечении или из-за несвоевременного обеспечения лекарствами, хотя людям со злокачественными новообразованиями они положены бесплатно [3].

В медицине продолжается процесс все более узкой специализации. В современной медицине более 170-ти специальностей, более 10-ти тысяч заболеваний включены в номенклатуру болезней. Этот процесс приводит к тому, что больной предстает не перед одним, а перед множеством врачей, а это может приучить врача смотреть на больного под углом зрения его «специализированного кредо», что ведет к недооценке не только целостности организма человека, но и к недооценке, а иногда и игнорированию личности больного. Узкая специализация питает и нигилистическое отношение врачей к психотерапии. По мнению еще советских врачей-философов «…узкая и сверхузкая специализация ведут к такому изменению мышления врача, при котором он подчас забывает, что больной – это прежде всего человек со всеми его личными особенностями, с его тревогами, сомнениями, требующими психологического подхода, лечения не только тела, но и души… врач может быть специалистом узкого профиля, но не может быть узко мыслящим врачом» [89, с. 43]. При наличии узких специалистов ответственность врачей перед больным как бы расчленяется, распределяется между массой специалистов и исчезает персональная моральная ответственность перед пациентом, то есть происходит нарушение гуманистических принципов, заложенных еще в этических моделях Гиппократа и Парацельса. Поэтому встает задача найти оптимальный способ взаимодействия врачей различных специальностей и адекватную форму нравственной ответственности «узкого» специалиста за состояние здоровья больного. К сожалению, пока решение этой проблемы – дело будущего. Непрекращающийся поиск врачами новых, наиболее эффективных способов лечения пациентов всегда должен иметь гуманистическую направленность – «не навреди», «делай добро» – особенно она важна при решении проблем сохранения здоровья людей глобального характера, и необходимо ее придерживаться на всем протяжении исследований: от осознания проблемы до ее разрешения на практике.

Стремительный прогресс медицины поставил перед практическими врачами и учеными-исследователями множество проблем философско-этического порядка, касающихся как допустимости применения тех или иных биомедицинских технологий, так и границ информирования, которая обязательно должна, или только может быть сообщена пациенту, его родным. Следует, на наш взгляд, создать систему единых гуманных принципов поведения ученых и врачей при участии в решении задач глобального масштаба на основе идеологии общечеловеческих ценностей, что, кстати, лишь частично осуществляется сегодня в рамках выработки единых биоэтических принципов, которые приобретают с каждым днем все более широкое международное признание. Дальнейшее глобальное распространение только несовершенных, на наш взгляд, принципов биоэтики, чревато катастрофическими для человечества последствиями в виде возвращения врачебного сообщества к состоянию «этического нуля», имевшего место быть в середине XX века.

Мы придерживаемся мнения, что медицинская этика XXI века близка к кризису по следующим причинам:

существующее противоречие между принципами традиционной гиппократовской медицинской этики и принципами биоэтики, содержащими моральные дилеммы, в свою очередь рождает новое противоречие между врачебной этикой, общечеловеческими ценностями и принципами гуманизма, ибо гуманность в чистом виде не предполагает совершение одного добродетельного поступка в ущерб другому;

введение юридического регулирования этических вопросов при внедрении в медицинскую практику новых технологий, не получивших удовлетворительного этического разрешения и обоснования в обществе, приводит через конфликт права и общественной морали к конфликту в самом общественном сознании;

коммерциализация и прагматизация медицины влечет расхождение врачебной этики с общечеловеческими ценностями и следование ее философии предпринимательства, основной целью которой является исключительно извлечение прибыли;