Общие положения

Чем в большей степени терапевт является самим собой в отношении с клиентом, чем в меньшей степени он отгорожен от клиента своим профессиональным или личностным фасадом, тем более вероятно, что клиент изменится и конструктивно «продвинется».

Карл Роджерс

Групповая психотерапия – специфический метод, в котором основную роль играет групповая динамика, т. е. совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности группы и его этапы. Группа при этом рассматривается как общность людей, участвующих в групповом процессе с его непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общими нормами и целями, а также более или менее постоянным составом.

Групповая терапия, как и индивидуальная, базируется на трех основных теоретических подходах. По теории социального научения человек при рождении не имеет сущности, его поведение и симптомы определяются воздействием средовых факторов и дефицитом научения. Эта теория легла в основу когнитивно-поведенческой терапии, целью которой является приведение намеченного поведения в соответствие с заданными критериями: при дефиците следует обучить, при эксцессе – отучить. Данный подход используется при проведении различных тренингов, телесно-ориентированных и двигательных групп, арт-терапии и трансактного анализа.

Психоаналитический подход рассматривает человека как управляемого своими инстинктами. Причина заболевания видится в подавлении Суперэго сексуальных и враждебных инфантильных влечений. Цель терапии состоит в превращении бессознательного в сознательное, преодолении детской амнезии, раскрытии вытесненных воспоминаний. Данный подход является теоретической основой группового психоанализа и психодрамы.

Согласно личностноориентированному подходу человек от рождения является хорошим, неиспорченным и обладает самоактуализирующимся «Я». Психические расстройства объясняются чрезмерным старанием соответствовать внешним требованиям и обязательствам, неспособностью включить опыт в Я-концепцию. Цель терапии – дать человеку возможность сознательно и глубоко прочувствовать свое истинное, хорошее «Я». На этом подходе основана идеология гештальт-групп, групп встреч, экзистенциальных и кризисных групп.

Групповая психотерапия используется в комплексном лечении самых разнообразных контингентов больных. Так, изолированные фобии служат показанием для поведенческой терапии, зависимости – недирективной терапии по модели «Анонимных Алкоголиков», кризисные состояния купируются в кризисных группах, характерологические расстройства лучше корригируются методами гештальт-терапии и психодрамы.

С учетом фокусирования работы различают три направления. Первое фокусировано на «здесь и сейчас» (актуальные проблемы в группе) и «там и сейчас» (такие же проблемы в текущей жизни). Такой подход характерен, в частности, для поддерживающей, проблемноориентированной и кризисной терапии. Второе направление связывает актуальные проблемы («здесь и сейчас») с детскими травмами («там и тогда»). Оно применяется в аналитической терапии. Третье направление – «здесь, теперь, с нами» – фокусируется исключительно на материале, появляющемся во время сессии. Такой подход свойственен группе встреч.

Принцип «здесь и сейчас» подразумевает, что взаимодействия участников группы и их переживания в процессе группового общения отражают особенности их общения вне группы. Анализируя эти особенности во время их непосредственного проявления на занятиях группы, участники получают возможность осознать и изменить их. Этот принцип эффективен, когда участники группы не просто вместе «проживают» различные ситуации, но ищут и находят ответы на вопросы: «Что происходит? Как происходит? Для чего происходит?»

Принцип «здесь и сейчас» представляет основу работы психотерапевтической группы, однако это не исключает одновременного использования материала в рамках «там и тогда» (прошлое участников) и «там и теперь» (текущие ситуации участников вне группы). Это усиливает групповую сплоченность, повышает степень доверия в группе, принятия участниками друг друга, а также способствует осознанию содержания обратной связи, позволяя участнику соотнести свое актуальное поведение с поведением в обыденной жизни и прошлым опытом.

Выделяются три стиля руководства группой: авторитарный – руководитель единолично определяет групповые события; демократический – через коллективное обсуждение и попустительский – руководитель отдает власть группе, не пытаясь оценивать происходящие события и влиять на них.

Авторитарный, директивный стиль руководства применяется при проведении тренинга навыков, аналитических групп, трансактного анализа, гештальт-групп, психодрамы. Ведущие, проявляющие чрезмерную авторитарность и агрессию, вступающие в конфронтацию с участниками или эмоционально отдаляющиеся от группы, оказываются малоэффективными и провоцируют ухудшение состояния пациентов или уход их из группы.

Демократический стиль руководства заключается в том, что психотерапевт предоставляет участникам свободу выбора тем и направления дискуссии, не начинает действий и не ускоряет их, не навязывает норм и интерпретаций, а использует в основном техники отражения и прояснения. Демократический стиль применяется в группе встреч, в экзистенциальной и супервизорской группе.

Существуют разнообразные способы, ограждающие группу от чрезмерного или преждевременного вмешательства психотерапевта. Ведущий группы встреч, экзистенциальной и гештальт-группы не планирует содержания занятий, не использует заранее подготовленные игры и упражнения, не объясняет участникам, чем они должны заниматься. Чаще всего он лишь делится с участниками своими реакциями, установками, чувствами, задавая тон группе образом своего бытия и характером собственного становления в группе. Основная функция терапевта состоит в том, чтобы помочь членам группы осознать свои конфликты через переживание значимых отношений с ведущим группы и ее участниками. Психоаналитический подход рассматривает терапевта как технического эксперта, интерпретирующего внутрипсихические и межличностные процессы.

Когнитивно-поведенческая терапия и трансактный анализ построены на модели научения. При этом терапевт в качестве учителя обучает членов группы различным навыкам и обеспечивает им когнитивную схему, позволяющую им изменить их поведение. Например, руководитель тренинга эмпатии фокусируется на таких вопросах, как обратная связь, сохранение группы и ее сплоченность, выделение подгрупп и «козла отпущения» в группе. Он сосредоточивается на группе в целом и на взаимодействии ее членов друг с другом, помогает участникам понять себя и других через понимание группового процесса. В группе коллегиальной супервизии (интервизии) руководитель может поочередно выбираться группой из числа участников. Его роль сводится при этом к тому, чтобы следить за соблюдением правил и регламента.

Требования к ведущему

Хороший ведущий сам делает все вместе со всеми, открывает свои подлинные чувства и переживания, подавая пример остальным. Он ведет себя как активный, общительный, откровенный, ясно выражающийся человек, живо реагирующий, теплый, мягкий и дружелюбный. От остальных участников он отличается отказом от того, чтобы «грузить» группу своими личными проблемами и своей профессиональной подготовкой. В нее в первую очередь входит натренированность следующих черт личности.

• Психологическое присутствие предполагает способность к сопереживанию, эмоциональной вовлеченности в общение, способность жить «здесь и сейчас, с нами», не отвлекаясь на что-то постороннее.

• Личная сила подразумевает уверенность в себе и осознание своего влияния на других. Это избавляет от компенсаторной потребности доминировать, позволяет видеть потенциал участников и дает им образец уверенного поведения.

• Смелость нужна, чтобы идти на риск открытия своих чувств, быть готовым совершать ошибки и признавать их. Смелость также помогает терапевту обсуждать враждебные реакции участников группы вместо того, чтобы пытаться им понравиться.

• Искренность заключается в умении прямо и доброжелательно говорить участникам группы даже то, что они не хотят слышать, чтобы они могли осознать те стороны своей жизни, которые они отрицают.

• Способность быть самим собой, откровенным настолько, насколько это может быть полезным для группы. При этом лишь такой ведущий, который продолжает изменять собственные установки, может поддержать в этом и других.

• Вера в групповой процесс и энтузиазм помогают ведущему получать удовольствие от своей работы, заражают участников группы, вдохновляют их и внушают оптимизм.

• Изобретательность и находчивость позволяют находить неожиданные решения для трудных ситуаций и избегать надуманности и скуки.

• Навыки невербального общения помогают выразить чувства лучше всяких слов.

• Честность проявляется в способности задавать себе следующие вопросы.

– Зачем я работаю с группой? Что я получаю от этого?

– Не веду ли я группу для того, чтобы удовлетворить собственные потребности в ущерб потребностям членов группы?

– Почему я веду себя в группе именно так?

– Какое влияние на членов группы оказывают мое отношение, ценности, чувства и поступки?

Групповой ведущий должен пройти курс применения теории и методов групповой психотерапии, иметь личный опыт участия в тренинговых и терапевтических группах, опыт наблюдения за работой групп под руководством опытных специалистов и опыт самостоятельного ведения группы под профессиональной супервизией.

Отношение ко мне как к руководителю группы и к моему поведению меняется в разных фазах групповой динамики. С одной стороны, группа нуждается в опоре и руководстве, с другой – испытывает потребность в самостоятельности и выражает протест против авторитетов. В первой фазе я не иду навстречу иждивенческим ожиданиям участников, прерываю попытки искусственно разрядить напряжение и направляю общение в русло «здесь и сейчас». Во второй фазе я ускоряю возникновение столкновения группы со мной, что приводит к ее объединению вокруг появляющегося неформального лидера. В третьей фазе я занимаю позицию эксперта, своими замечаниями помогая группе распределить роли и выработать групповые нормы.

Групповой психотерапевт часто работает в сотрудничестве с котерапевтом, выполняющим три основные функции:

1) интенсифицирующую (в марафоне – поочередно с ведущим);

2) дополняющую (врач и психолог, мужчина и женщина, тренер и ассистент, вмешательство и эмпатическая поддержка, групповой и индивидуальный уровень);

3) супервизорскую (обратная связь после сессии или, при необходимости, контролирующее вмешательство во время нее).

Взаимоотношения терапевтов служат членам группы моделью поведения; терапевты оказывают друг другу поддержку, что в трудные моменты предохраняет от симптомов «выгорания»; наконец, при болезни или отъезде одного из них можно избежать прекращения работы.

Совместное ведение группы может вызвать и ряд проблем: расхождения в восприятии групповой динамики и в терапевтической тактике, борьба за власть над группой, создание коалиции с участниками против коллеги, близкие отношения между разнополыми ведущими.

Преодоление трудностей

Монополист постоянно говорит, при этом он сам не вступает в конструктивный диалог и мешает сделать это другим. Обычно он не замечает воздействия, оказываемого на других, и их реакции. Когда группа не выдерживает и дает ему резкую отповедь, он может с обидой покинуть группу. Если группа долго воспринимает себя пассивной жертвой монополиста, я интересуюсь, почему она позволяет одному участнику нести на себе тяжесть всей дискуссии. Предлагаю группе предоставлять монополисту постоянную обратную связь, чтобы улучшить его внимание к другим.

Я стараюсь помочь монополисту осознать порочный круг: чем упорнее он пытается быть принятым и уважаемым, тем больше раздражает других и становится отверженным, из-за чего еще настойчивее возобновляет прежние попытки. Для этого спрашиваю его: какую реакцию он ожидал встретить в группе в начале работы? А что произошло в действительности? Каким образом он объясняет это расхождение? Удовлетворяет ли его реакция группы? Таким образом удается связать поведение монополиста в группе с его проблемами общения: эмоциональной изоляцией, отсутствием близких людей, нежеланием других выслушивать его и т. п.

Формирование сопротивляющейся подгруппы вокруг отрицательного лидера может заблокировать работу группы и привести к ее распаду. Участники подгруппы постоянно опаздывают на занятия, спорят с психотерапевтом или молча демонстрируют свое несогласие с ним, ведут себя враждебно, саркастически. В такой ситуации я предпринимаю следующие действия.

• То игнорирую, то неожиданно ставлю на обсуждение соперничество доминирующего участника со мной.

• Вступаю в открытую конфронтацию с отрицательным лидером, чтобы обнаружить его притязания на власть в группе.

• Привлекаю внимание группы к происходящему и открыто обсуждаю проблему.

• Показываю группе свое чувство дискомфорта в расчете, что это обезоружит «противника».

• При проявлении отрицательным лидером агрессии прошу его сесть спиной к группе, которая обсуждает его проблемы с этической и психологической точек зрения.

• Говорю с отрицательным лидером один на один, чтобы лучше понять мотивы его поведения.

Если часть группы отказывается выполнять упражнение, я прошу сомневающихся поделиться своими сомнениями; выясняю отношение к упражнению остальных участников; предлагаю отказавшимся побыть в роли наблюдателей. Могу также настоять на выполнении упражнения всеми, отложив обсуждение «на потом»; пойти на конфронтацию с группой, напомнив участникам об их обычной манере избегать риска; предложить несколько других упражнений на выбор.

Нежелание участника говорить о своих чувствах