1.2. Эндогенный процесс и «синдромы-мишени»

Главная задача лекарственной терапии – «прервать эндогенный процесс» – один из самых распространенных и едва ли не столь же нелепых в современной психиатрии мифов. Достижение этой сомнительной цели возможно при крайне рискованном, близком к хирургическому вмешательстве – шоковой терапии. По опыту многих лет работы в различных больницах мы знаем, что шоковые методы терапии применяются довольно регулярно. Верная, на наш взгляд, концепция В. фон Байера об искусственно вызванном органическом синдроме парадоксально соединилась в умах практиков с мнением А. Майера о внезапном разрыве непрерывного потока переживаний, на основе чего и родился указанный миф (Клиническая психиатрия, с. 44).

В остальных же случаях происходит медикаментозное заигрывание с мифическим «процессом», якобы в целях ненанесения вреда больному шоками. Считается нравственно допустимым как бы «обстругать» этот процесс, лишить его остроты, внешних атрибутов, вызвать по возможности стойкую «ремиссию» – еще одно понятие, занесенное из соматической медицины. Типичный практик понимает, что с эндогенным процессом ничего не поделаешь, что даже при отсутствии внешних атрибутов болезни – это уже навсегда, на всю жизнь! Подобное лечение проводится из псевдогуманистических соображений. Та же цель преследуется при гипогликемических формах воздействия инсулиновой терапии.

Итак, прервать «скрытый» процесс, которого, возможно, и нет, потому что его существование не доказано, с помощью шоков (на манер «малярияшока» при прогрессивном параличе), подавить его максимальными дозами нейролептиков, а затем многие годы держать в узде пролонгами или малыми дозами нейролептиков – вот терапевтическая цель современного психиатра. Гегель в своей «Философии духа» высказал мнение, что душевнобольного можно вылечить, если незаметно подойти к нему и ударить. Это ли не прообраз шоковой терапии? Подобного рода «гегельянство» в психиатрии не только наносит колоссальный ущерб развитию всей нашей области, но и ощутимо вредит людям, попавшим в сферу влияния психиатра. Стоит также вспомнить, как до последнего времени пугали больных внезапными трюками, – кататоников бросали в бассейн с ледяной водой, инсценировали «кровавые» сцены ужасов и т. п. Сейчас эти техники «лечения» отданы на откуп санитарам некоторых загородных больниц. Если объединить указанные меры и затем попытаться понять логику их происхождения, то ничего кроме слепой агрессии, жестокости, проявляемой к непонятному явлению, выявить невозможно. Но шоковая терапия – многовековая традиция лечения душевнобольных, к которой достаточно серьезно относятся специалисты. Именно она считается нозотропной. В истории этого метода отмечен даже определенный прогресс.

Современная тенденция к возвращению синдромологического подхода показывает разочарование врачей в нозологическом. Появилось даже понятие «синдромов-мишеней». Это некий самообман, светлая надежда, через которую проходят все начинающие психиатры, испытав первые разочарования в себе, запутавшись в распознавании нозологических единиц. Рост новых форм болезней и невозможность «объять необъятное» во многом обусловили и сдвиг гипердиагностики в сторону одной из нозологий, в частности шизофрении^[11]. Это своего рода завуалированный переход к концепции единого психоза, хотя бы потому, что тип течения болезни, основа основ нозологического подхода, по существу давно уже не учитывается.

Но на самом деле все гораздо сложнее. Как известно, синдром – структурно организованная единица. Он может встречаться при разных болезнях. Синдромы подробно описаны в общей психопатологии, это одно из выдающихся ее достижений. Преодоление патологического синдрома происходит путем его перестройки, а не «ликвидации». Мы утверждаем, что не существует психофармакологических препаратов, которые трансформируют болезненное структурное образование в здоровое вне непосредственного участия врача. Осуществить эту цель можно только психотерапевтически. Известные нам лекарства имеют отношение лишь к подавлению отдельных признаков болезни или всех вместе без учета ее структуры, самое большее – к снятию душевной «боли», душевного дискомфорта. Соматические и неврологические побочные действия больших транквилизаторов подробно описаны в литературе; что касается психических последствий, то они освещены недостаточно полно.

Понятие о терапевтической «мишени», актуальных расстройствах, тесно связано, как отмечалось, с внедрением антипсихотиков – препаратов, способных кардинально влиять на мозговую активность. Оно возникло в результате несоответствия теории практике лечения душевнобольных. В то же время практикующий врач заранее лишает себя шанса увидеть феномен психического выздоровления в стенах больницы. С годами он вообще перестает ориентировать пациентов с психическими расстройствами на существующее в них здоровое начало. Почти анекдотичные случаи госпитализации здоровых людей известны на опыте каждому врачу и в изобилии встречаются в литературе, хотя со времени эксперимента Раппопорта с рассылкой психологов в качестве пациентов в психиатрические учреждения различных штатов прошло более трех десятилетий.

Если следовать общепринятой медицинской деонтологии, неназначение больному больших нейролептиков и шоков может принести значительно больше положительных результатов, чем назначение таковых, а степень риска, количество потерь уменьшатся^[12]. Подчеркнем, что речь идет не о самих препаратах, а о способах их назначения – синдромологизации или нозологизации симптоматических препаратов. Нейролептики, как известно, не являются нозотропными препаратами (Клиническая психиатрия, с. 43), нозотропным является способ назначения лекарств. Это еще один признак избыточности современной систематики болезней.

Здесь есть существенное отличие от соматической медицины, где знание нюансов имеет отношение к этиологии и патогенезу болезни. В этой области даже незначительная деталь может изменить тактику терапевтического или хирургического вмешательства. Когда диагноз строится на позитивных признаках, эрудиция врача, его умение распознавать симптомы, известная технологизация обоснованны, а изучение физико-химических, анатомо-физиологических механизмов позволяет устранить причину и проявления болезни.

Обобщая сказанное, надо признать, что в погоне за мнимой эффективностью практическая психиатрия почти не соблюдает принципа «не навреди». А это означает полную ее беспомощность в собственно медицинском плане. Она гораздо больше занимается сдерживанием, своего рода жесткой опекой патологической активности людей, попавших в сферу ее влияния, нежели действительно лечением, забывая слова Минковского о том, что «идея, преобладающая в психозе, не является производящей» (Аккерман, с. 32). В этой связи следует отметить однотипные и порой роковые ошибки, которые допускали психиатры, приехавшие в зону Спитакского землетрясения. На фоне успехов представителей других областей медицины можно констатировать полный провал их работы с людьми, испытавшими посттравматический стресс.

Итак, бытующую среди психиатров-практиков точку зрения можно выразить следующим образом: что бы врач ни делал, на какие бы ухищрения ни шел, процесс психической болезни продолжается, он скрывается где-то в глубине человеческой личности, представляя собой враждебное, разрушительное начало^[13]. Этот процесс способен привести к слабоумию, особенно если возник в раннем возрасте (еще один предрассудок, так как, по нашим наблюдениям, как раз ранние проявления болезни лечатся гораздо легче поздних) или лечение начато слишком поздно (как при запущенной онкологии)^[14].

Когда из области функциональных психозов были выведены прогрессивный паралич и другие экзогенно-органические и сомато-психические заболевания, осталась группа психических расстройств, биохимическая основа которых не выявляется. С тех пор выдвигаются гипотезы соматического процесса, который обусловливает психотические расстройства. Поиск в этом направлении безуспешен. К тому же термин «шизофрения» абстрактен и, по нашему убеждению, не является собственно медицинским понятием, так как не обладает скрытым планом терапевтических действий. Это только обозначение некоторого феномена, или, как сказал бы Блейлер, группы явлений, некий классификационный «ярлык». А в нашей стране – приговор. В знаменитую клинику Блейлера Бургхельци под Цюрихом поступало 29 % мужчин и 39 % женщин, больных шизофренией (Клиническая психиатрия, с. 26); в наш институт – более 90 %. Впрочем, диагноз, как правило, не подтверждается. К. Ясперс совершенно справедливо считал, что шизофрения – не просто определенный процесс, но прежде всего «способ переживания, постижимый в психолого-феноменологическом плане, целый мир своеобразного психического существования (Dasein), для выражения отдельных моментов которого найдено много тонких понятий, но которое в своем целом не получило удовлетворительной характеристики» (там же, с.22). Налет шизоидности как нечто преходящее мы наблюдаем у многих из наших больных, впрочем и у здоровых людей. Здесь главный, на наш взгляд, принцип – не относиться к эфемерному явлению, как к чему-то постоянному, не культивировать в себе мнительность в отношении личности и судьбы пациента. Справедливости ради следует отметить, что в «руководствах» старых психиатров (Блейлер, Корсаков, Крепелин и др.) данной нозологии отводится незначительное место, чего не скажешь о современных учебниках и монографиях. В реальной же практике удельный вес этого диагноза сравнительно с другими многократно увеличивается.

К. Юнг первый, еще работая ассистентом у О. Блейлера, высказал мнение о психогенезе шизофрении и о психических же причинах этого заболевания (Зеленский, 1996, с. 236). Его идея не стала популярной среди клиницистов во многом потому, что психотерапия шизофрении в практике самого Юнга и других терпела неудачу. Оставалась надежда создать биохимическую концепцию «эндогенных» психозов, воздействуя на них также биохимическим способом. Но при отсутствии физико-химической концепции ортодоксальный психиатр невольно встает на точку зрения Юнга.

Когда появились нейролептики, механизмы химической активности которых (при очевидных изменениях психики) оставались неизвестными, клиницисты вынуждены были судить о влиянии этих препаратов по динамике психического состояния больного. Происходила подмена патофизиологического процесса психопатологическим. Казалось вполне возможным, поскольку все происходящее в организме своеобразно отображается в нашей психической сфере, говорить о каких-то новых, еще не выясненных физических изменениях, которые сопровождаются теми или иными психопатологическими явлениями, например галлюцинациями. Ведь используют же нейролептики и транквилизаторы в соматической медицине. Можно перечислить десятки соматотропных лекарственных форм или токсических веществ, которые тоже влияют на психическую сферу, хотя и не носят названия психотропных. И наоборот, мы знаем, сколь ощутимы изменения в организме, вызванные теми или иными социально обусловленными душевными переживаниями.

Повсеместно в клинической психиатрии происходит разрушение тонкой грани между психическими и физиологическими функциями мозга. Многие психиатры принимают желаемое за действительное, питаясь иллюзией прошлого столетия, когда считали, что душу можно «препарировать» и исследовать наподобие тела лабораторных животных. А между тем не психиатр, а теоретик литературы, философ М. М. Бахтин справедливо замечал: «Чужие сознания нельзя созерцать, анализировать, определять как объекты, как вещи, – с ними можно только диалогически общаться» (Бахтин, 1963, с. 92).

Таким образом, созданная в далеком прошлом классификация душевных заболеваний, в основу которой положен принцип неизлечимости и отрицательного «прогрессирования», в эпоху сильнодействующих средств получила новый, достаточно абсурдный смысл, вызвав появление списка якобы психотропных лекарств. Однако упомянутые сильнодействующие препараты являются по существу не психо-, а нейротропными или соматотропными средствами.

Будучи восприняты в качестве психотропных, они способны извращать картину болезни и даже формировать новые расстройства, особенно в условиях их тотального и непрерывного приема (атипичные, нейролептические формы шизофрении, широкий спектр диэнцефальных, нейроэндокринологических, соматопсихических расстройств). Их действие можно сравнить разве что с хронической интоксикацией. Сегодня можно с уверенностью сказать, что, стремясь предупредить мнимое развитие болезни, поставить перед нею шоковые и нейролептические заслоны, мы никогда не увидим тех психопатологических явлений, которые описывали наши предшественники. Так происходит постепенная утрата психиатрической культуры, созданной многими поколениями врачей. Нанесен ущерб многовековой традиции понимания душевнобольных. Только пересмотр принципов применения некоторых групп фармакологических веществ, принятых на ошибочном пути теоретизирования, может восстановить связь нашей психиатрической науки с ее прошлым.

Мы не согласны с простой идентификацией клинического и естественнонаучного методов. Здесь есть существенные отличия, нуждающиеся в специальном рассмотрении, как показывает замечание Леви-Строса о том, что наука «не выдвигает на первый план практическую пользу. Она отвечает интеллектуальным побуждениям, прежде чем или вместо того чтобы удовлетворять нужды» (Леви-Строс, с. 120). Напротив, клинический метод направлен на извлечение этой самой «пользы» и «удовлетворение нужд». Здесь простой совет врача, основанный на обыденном здравом смысле, который может послужить точкой опоры для пациента, и сложная длительная процедура терапевтического изменения внутреннего мира душевнобольного в рамках концептуальной психотерапии – явления одного порядка, равного значения. Еще невролог Мёбиус сказал, что «патология» – это ценностное понятие (Юдин, с. 34).

Излечение от психического заболевания в современной психиатрии связывается с научным прогрессом вообще, с раскрытием сложных психофизических механизмов, с синтезом новых сильнодействующих препаратов. Все это дело будущего. Однако такое положение находится в нравственном противоречии с тем, чего ожидают больной и его родственники от медицины, от врача, ибо потерявшие душевное здоровье люди требуют выздоровления сейчас и отнюдь не утешаются тем, что наука когда-нибудь решит эту проблему. Отсюда неуверенность врача в своих возможностях, вынужденная экономия сил (к чему тратить их зря?), поневоле возникает фальшивый тон в беседе с больным и опекуном. Врачу приходится с грустью видеть повторные поступления больных с симптоматикой, которую он уже пытался преодолеть всеми возможными средствами. Поскольку научный прогресс в этой области пока непрогнозируем, психиатр начинает робеть перед некоим «темным», трудноопределимым патологическим процессом (в кулуарах его называют «эндогенным»), начинает повторяться в своей работе, не пытаясь углубиться в картину болезни. Отсюда отчаянная вера некоторых родственников больных в шарлатанов, обещающих скорое и окончательное выздоровление^[15].

Привыкание к нейролептикам категорически отрицается, это убеждение может считаться господствующим (см. Кабанов, с. 47–50). «Антипсихотические препараты относятся к наиболее безопасным из всех применяющихся в медицине лекарств», – утверждает американский специалист Р. Дж. Бальдесарини; к сожалению, он представляет здесь мнение большинства практикующих врачей. Ему вторит его популяризатор Э. Фуллер Торри: «Антипсихотические препараты действительно относятся к наиболее безопасным лекарствам. Практически невозможно совершить самоубийство, используя большие дозы этих лекарств, очень редко они дают и серьезные нежелательные побочные эффекты» (Торри, с.254). Однако наш собственный опыт позволяет считать привыкание к нейролептикам несомненным фактом (Назлоян в МПЖ, 2000, № 3). Толчком к формированию подобной точки зрения послужил случай больной Т. Ш., 27 лет.

Несколько лет она неизменно получала монолечение галдолом. Лечащий врач то уменьшал, то увеличивал дозы препарата в зависимости от текущего состояния пациентки. Начав работу над портретом по нашей методике, мы по привычке отменили этот препарат, назначив дезинтоксикацию и витамины. Однако через некоторое время у пациентки возник тяжелый приступ агрессии с выраженной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. «Голоса» говорили ей о враждебных намерениях пожилой регентши, проживавшей, как и больная, на территории храма. Так как условия не позволяли переждать этот приступ, мы решили остановить его равноценными дозами фенотиазиновых препаратов и транквилизаторов, но безрезультатно. Однако стоило один раз вернуться к приему галдола, и приступ прекратился.

С этих пор мы стали расценивать многие «обострения» как проявления абстинентного синдрома. Они с успехом купировались кратковременным назначением малых доз привычного нейролептика с последующими процедурами отвыкания^[16].

У нас есть претензии не только к побочным действиям самих лекарств, но и к режиму их назначения. На большом доступном нам материале – отчетах самих пациентов и их опекунов – можно сделать вывод, что нейролептики, в частности бутирофеноны, способны формировать галлюцинации у пациентов с навязчивостями, фенотиазины – бред, а тактика назначения этих и ряда других препаратов – в прогредиентной форме параноидную шизофрению. М. И. Рыбальский, много лет посвятивший изучению продуктивных расстройств, считает, что подобные явления могут иметь место при назначении малых доз галоперидола, а М. Блейлер говорил нам об опасности применения средних и больших доз (устные сообщения).

Нейролептики способны вызвать грубые расстройства мышления, снижение критики, ослабление памяти и обеднение ассоциативных процессов. Агрессия и аутоагрессия применявших нейролептики пациентов протекает нередко с особой жестокостью. Эти лекарственные средства способны формировать шизофреноподобные болезни, особенно стадию дефекта, переводить легкие рекуррентные формы шизофрении в прогредиентные. Любопытно, что в судебно-психиатрической практике симуляция удается именно тем испытуемым, которые перед экспертизой принимают нейролептик, т. е. лечащее средство (устное сообщение судебного психиатра А. В. Арутюняна). Но важнее всего для нас – усугубление личностных расстройств, грубая аутизация больного. Она наступает в результате непрерывного приема больным пролонгов или других форм нейролептиков. Такая практика приводит к ужесточению лечения, назначению хемио-, инсулино-, электрошоков. Все это приводит к лекарственному дефекту психики и быстрой инвалидизации пациентов.