1. Основные направления совершенствования хирургических инструментов

Хирургические инструменты – это орудия (instrumentum), находящиеся в руках врача и предназначенные для непосредственного воздействия на ткани больного с целью удаления патологического очага и восстановления функции органа. Большая часть хирургических инструментов, напоминающих по конструкции, функции и технологии изготовления современные устройства, известна с XVI–XVIII вв. В России по указу Петра I первая мастерская по изготовлению хирургических инструментов появилась в 1721 г. в Петербурге на Аптекарском острове.

Совершенствование хирургических инструментов непосредственно связано с развитием медицины и техники. Опережающее инструментальное обеспечение современных хирургических операций определяется следующими процессами:

1) обогащение технической культуры общества;

2) накопление медико-биологической информации;

3) совершенствование способов эффективного лечения различных патологических процессов.

Появление новых конструкций хирургических инструментов происходит:

1. За счет открытия новых физических принципов, которые могут быть положены в основу конструкции хирургических инструментов.

В последнее время основными факторами, определяющими появление новых поколений инструментов, являются:

– использование источников высокой энергии для уменьшения травматичности операции, сокращения времени ее проведения, повышения качества выполнения оперативно-хирургических действий, совершенствования способов контроля выполнения манипуляций в зонах с ограниченным обзором, повышения экономической целесообразности;

– применение композитных материалов для уменьшения массы и повышения прочности инструментов;

– миниатюризация электронных и оптических устройств, позволяющая вводить их непосредственно в зону оперативного вмешательства;

– внедрение элементов робототехники для стандартных оперативно-хирургических действий в простых ситуациях.

2. На фоне постоянного совершенствовании материалов, из которых изготавливаются хирургические инструменты.

Развитие этого направления чрезвычайно важно:

– для уменьшения себестоимости инструментов;

– для улучшения их эргономики;

– для повышения прецизионности рабочих частей;

– для упрощения технологии изготовления;

– для улучшения дизайна;

– для повышения товарного вида, улучшающего продвижение инструмента на рынке;

– для повышения эксплуатационных свойств;

– для облегчения массового производства.

3. При постоянной модернизации свойств инструментов в связи с потребностями хирургической практики.

Для этого предлагаются следующие решения:

– применение сменных конструкций («магазинов»), которые профессионально комплектуются на специальном оборудовании в заводских условиях;

– упрощение конструкции для повышения надежности;

– придание рабочим частям универсальных свойств для выполнения операции минимальным числом инструментов, особенно при использовании различных источников энергии.

4. За счет повышения эксплуатационных свойств для соблюдения всех требований техники безопасности.

К основным способам реализации этого направления относятся:

– снижение отражающих свойств поверхности инструментов для уменьшения вероятности повреждения сетчатой оболочки глаз членов хирургической бригады при использовании лазерного излучения;

– исключение возможности инфицирования членов хирургической бригады при применении ультразвуковых инструментов;

– уменьшение вероятности электротравмы при работе с электрохирургическими инструментами;

– полное исключение взрыва газов при применении плазменного скальпеля.

5. При совершенствовании защитных устройств и приспособлений для уменьшения вероятности ятрогенных повреждений.

Для этого важно:

– применение регулируемых ограничителей глубины действия режущих и колющих инструментов;

– введение в конструкцию инвазивных эндовидеохирургических инструментов защитных колпачков, уменьшающих вероятность повреждения внутренних органов при пункции;

– создание индикаторов порога мощности при применении инструментов на основе высокоэнергетических устройств;

– использование звуковых сигналов, предупреждающих в процессе операции о развитии опасных для жизни больного ситуаций.

6. При постоянном совершенствовании конструкций дистанционных манипуляторов, предназначенных для хирургических действий без «открытого» доступа.

Это направление реализуется:

– изготовлением дистанционных манипуляторов с универсальными свойствами для выполнения большинства оперативно-хирургических действий;

– разработкой гибких многозвенных терминальных частей манипуляторов, существенно увеличивающих зону доступности;

– многоканальным подведением энергии для быстрого перехода от механических к электрохирургическим и ультразвуковым свойствам рабочих частей инструментов.

7. При использовании миниатюрных источников «холодного» света и телевизионных камер.

Развитие этого направления обеспечения операций необходимо:

– для сочетания «открытого» хирургического доступа с «видеоподдержкой» («видеоассистированием») для полного контроля оперативно-хирургических действий в зонах, закрытых для непосредственного обзора;

– для возможности хорошего обзора операционного поля всеми членами хирургической бригады;

– для видеодокументации всех этапов операции, имеющей важное юридическое и учебно-методическое значение.

8. За счет создания конструкций с быстро заменяемыми рабочими частями, резко увеличивающих ремонтопригодность и адаптацию инструментов к изменяющимся целям операции. Этот принцип реализуется:

– с помощью простейших защелкивающихся устройств, установленных на основной части рабочих частей инструментов;

– за счет креплений «салазкового типа»;

– с помощью байонетного закрепления рабочих частей.

Таким образом, одной из характерных современных тенденций является подведение к хирургическим инструментам мощной электрической или световой энергии. Современные хирургические инструменты не только передают на ткани усилия рук врача, но и представляют собой терминальные отделы мощных энергетических источников.

Внимание!

В России для обозначения инструментов используют два взаимно сочетающихся подхода:

1) номенклатурный;

2) рабочий.

К преимуществам номенклатурного подхода следует отнести:

– точность обозначения всех свойств инструмента, удобную для составления заявок;

– использование стандартного понятийного языка, исключающее недоразумения.

Однако такой подход имеет и некоторые недостатки:

– громоздкость наименования инструмента, ограничивающую возможность практического применения;

– сложность обозначения всех свойств инструмента при его модернизации.

Особенностью применения рабочих терминов является использование имен собственных в названии инструментов (эпонимов).

Положительные свойства такого подхода:

– обозначение авторских прав и декларация национального приоритета;

– удобство в практической работе, особенно в экстремальных ситуациях.

В нашей книге использованы лишь абсолютно однозначно воспринимаемые на территории России названия инструментов с именами собственными. В остальных случаях применен интегративный номенклатурный подход, не предусматривающий использование эпонимов в названии инструментов.

1.1. Классификация хирургических инструментов

По функциональному назначению хирургические инструменты можно разделить на несколько групп.

1. Инструменты для разъединения тканей:

– механическим способом с помощью клина;

– взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель);

– виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука;

– термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия).

2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций:

– для проникновения в толщу тканей;

– для внедрения в полости.

3. Инструменты для соединения тканей:

– ручным способом;

– с помощью сшивающих аппаратов.

4. Инструменты кровоостанавливающие:

– для пережатия просвета сосуда;

– для коагуляции крови в просвете сосуда.

5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей.

6. Инструменты зажимные:

– для пережатия полых органов;

– для пережатия тканей;

– для фиксации операционного белья.

7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы.

8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения в действие основных инструментов).

9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе.

10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту:

– источники высокочастотных электрических колебаний;

– ультразвуковые генераторы;

– хранилища хладоагентов;

– емкости для медицинских газов.

11. Механизированные инструменты.

По предназначению инструменты подразделяют на две большие группы:

1) общехирургические инструменты;

2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические).

Внимание!

В этом руководстве представлено, в основном, описание конструкций общехирургических инструментов и правил их применения.

Конструктивные особенности специальных инструментов, предназначенных для выполнения стоматологических, оториноларингологических, урологических и других оперативных вмешательств подробно изложены в соответствующих руководствах.

Кроме того, общехирургические инструменты подразделяют на два вида:

1) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом;

2) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с помощью эндовидеохирургического метода).

1.2. Требования к общехирургическим инструментам

Хирургические инструменты должны соответствовать определенным требованиям.

1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.

2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:

– быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);

– форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;

– отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;

– быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).

3. Инструмент должен быть прочным:

– прежде всего, под этим следует понимать устойчивость к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;

– при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;

– инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.

4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:

– полноценную стерилизацию;

– сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.

5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение.

Внимание!

Блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.

6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.

7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства.

8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных правил техники безопасности.