Неврозы и МКБ-10

Бытует мнение, что невроз – это что-то устаревшее, что этого давно нет, а есть разные расстройства, все они в МКБ-10, надо «лечить» их, а не невроз.

Мои учителя из санкт-петербургской школы психотерапии утверждают и даже настаивают на обратном. Есть именно невроз, а все остальное, то что описано в МКБ-10 – это лишь синдромы, сопровождающие один из трех видов невроза. И МКБ-10 нужна лишь для статистики и к коррекции невроза отношения не имеет.

Всего существует 3 вида невроза:

1. Неврастенический невроз

2. Истерический невроз

3. Невроз навязчивых состояний.

Они достаточно хорошо описаны и хорошо корректируются в парадигме санкт-петербургской школы. Там очень хорошо описан из патогенез, симптоматика, синдроматика и методика помощи.

Давайте посмотрим на МКБ-10 раздел F и посмотрим, какие расстройства можно отнести к неврозам и почему.

Например, F32 – депрессивный эпизод. Он может иметь невротическую природу. И тогда можно сказать, что у пациента, например, истерический невроз с депрессивным синдромом. В первую очередь это касается легкий и умеренно выраженных депрессивных эпизодов.

F 34.1 – дистимия. Легкая хроническая депрессия. Иногда её называют депрессивным неврозом. Такой синдром может сопровождать, например, неврастенический невроз, перешедший в хроническую форму течения.

Группа F-40 – фобические тревожные расстройства. Представляют собой классические невротические синдромы.

Группа F-41 – другие тревожные расстройства: паническое, генерализованное, смешанное тревожное и депрессивное расстройство и т. д. – все это может рассматриваться как синдромы при неврозе.

F-42 – обсессивно-компульсивное расстройство. Его следует рассматривать как обсессивно-компульсивный синдром при неврозе навязчивых состояний.

F-43 – реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации. В том числе может рассматриваться как синдром при неврозе. Однако следует различать психическую травму – ситуацию связанную непосредственно со смертью или угрозой жизни, и психологическую травму – как субъективный травмирующий фактор, например развод. Второй случай можно рассматривать как невротический, поскольку подобная реакция субъективно воспринимается как травмирующая в силу личностных особенностей.

F-44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства. Это классические синдромокомплексы при истерическом неврозе.

F-45 – соматоформные расстройства – также являются синдромами при неврозах. Как правило, пациенты попадают в медицинский лабиринт и ходят из кабинета в кабинет, обследуясь, проходя лечение, которое обычно облегчает состояния на месяц-полтора-два, а потом начинается все сначала. Без понимания что такое невроз и как он устроен симптоматическое лечение может оставить пациента буквально безоружным перед теми жизненными обстоятельствами, с которыми пациент может совладать только с помощью симптома.

Невроз – это очень коварное и хитрое заболевание, которое может перехитрить всех.

Один из моих учителей, однажды рассказал клинический случай, как в семье двух докторов психологических наук у дочери начались панические атаки, потом страх ездить в метро, потом у неё началась депрессия, потом еще другие невротические симптомы. И родители образованные прекрасно понимали, что это невроз и это не опасно и не обращали внимание на проблему дочери. До тех пор пока у неё не началась анорексия и на фоне неё пропали месячные. Вот тут они схватились за голову и обратили внимание на проблему и обратились к врачу-психотерапевту. Невроз легко обставил даже опытных и знающих людей.

В группу F48 – другие невротические расстройства, входят в том числе неврастения (F48.0) – неврастенический невроз.

Группа F50 – расстройства приема пищи. Могут быть на фоне невроза, т.е. иметь невротическую природу. Например, компульсивное переедание.

F51 – расстройства сна неорганической этиологии. Часто встречающийся синдром при неврозе.

F52 – сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями. Один из частых синдромов при неврозе, проявляющийся как психогенная импотенция или вагинизм.

Я привел не полный перечень расстройств и групп расстройств по классификации МКБ-10, которые являются синдромами при неврозах.

Корректировать следует именно невроз – как «болезнь» личности. Отдельная коррекция отдельных синдромов зачастую может не давать стойкого эффекта, а порой и усиливать сам невроз.

Приведу еще раз определение невроза:

«Невроз – это психогенное, как правило, конфликтогенное, пограничное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии объективных соматических заболеваний органов и систем человека и психотических явлений.»© Б. Д. Карвасарский

Как мы видим, в МКБ-10 ничего не сказано про нарушение особенно значимых жизненных отношений. Именно на эти особо значимые отношения должна быть направлена психологическая помощь. Тогда синдроматика, описанная в МКБ-10 уйдет сама собой. А отдельная коррекция синдромов, без коррекции самого невроза, может приводить к появлению все новых симптомов и синдромов.

В первую очередь следует исключить медицинские причины, затем следует подтвердить у психиатра что это именно невроз, а не что-то другое, а затем к врачу-психотерапевту или к клиническому психологу за психологической и психотерапевтической помощью.

Неврозы и МКБ-11

В скором времени будет внедрена новая международная классификация болезней 11 пересмотра (МКБ-11). И в этой статье рассмотрим, как в ней обстоят дела с неврозами.

Напомню, что в МКБ-10 неврозы разбросаны по всему разделу F в виде отдельных невротических синдромов, а невроза как самостоятельного клинического диагноза нет.

И в МКБ-11 его тоже нет. Классификатор МКБ-11 устроен несколько по иному принципу, и с точки зрения классификации и статистики МКБ-11 стала значительно удобнее, чем МКБ-10.

Давайте рассмотрим, где и как там размещен клинический диагноз невроз.

Итак, нас интересует раздел 06 Психические и поведенческие расстройства.

Пропускаем подразделы Нарушения психического развития, Шизофрения и другие преимущественно психотические расстройства, Кататония.

Доходим до раздела аффективные расстройства. В нем пропускаем биполярные и родственные ему расстройства, т.к. они не имеют отношения к неврозам.

А вот следующий подраздел депрессивные расстройства нас интересует:

6A90 Единичный эпизод депрессивного расстройства

6A91 Рекуррентное депрессивное расстройство

6A92 Дистимическое расстройство

6A93 Смешанное депрессивное и тревожное расстройство

6A9Y Другие уточненные депрессивные расстройства

6A9Z Депрессивные расстройства, неуточненные

И здесь, пожалуй, кроме рекуррентного депрессивного расстройства и тяжелого депрессивного эпизода, все может быть симптомом невроза.

А что касается 6А93 – это один из часто встречающихся синдромов при неврозе.

Идем дальше: 6B00 Симптоматические различия в аффективных эпизодах. Открываем:

6B00.0 Видимые симптомы беспокойства в аффективных эпизодах

6B00.1 Панические атаки в депрессивных или смешанных эпизодах

6B00.2 Текущий депрессивный эпизод

6B00.3 Текущий депрессивный эпизод с меланхолией

6B00.4 Текущий эпизод перинатальный

6B00.5 Эпизоды с сезонным характером

6B00.6 Быстро сменяющиеся эпизоды

6В00.0, 6В00.1 – невротические синдромы. 6В00.4 – тоже может быть невротическим синдромом, однако требуется диагностика.

Следующий раздел: Тревожные и связанные со страхом расстройства.

6B20 Генерализованное тревожное расстройство

6B21 Паническое расстройство

6B22 Агорафобия

6B23 Специфическая фобия

6B24 Социальное тревожное расстройство

6B25 Разделение тревожного расстройства

6B26 Селективный мутизм

6B2Y Другие уточненные тревожные и связанные со страхом расстройства

6B2Z Тревожные и связанные со страхом расстройства, неуточненные

Все вышеперечисленные синдромы свойственны клиническому диагнозу невроз и всем трем его формам, в большей степени неврастеническому и истерическому, в меньшей степени обсессивно-психастеническому, которому посвящен отдельный раздел: Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства.

6B40 Обсессивно-компульсивное расстройство

6B40.0 Обсессивно-компульсивное расстройство с сохраненной критикой

6B40.1 Обсессивно-компульсивное расстройство с отсутствием критики

6B40.Z Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

Остановимся здесь более подробно, поскольку здесь есть очень важные нюансы. Идет разделение на ОКР с сохраненной критикой – это невротический уровень, т.е. синдром при неврозе. А ОКР с отсутствием критики – это более серьезный диагноз, в т.ч. психотический уровень. И это разделение на мой взгляд правильное, нужное и ценное, поскольку одно и то же явление может быть синдромом как невротического уровня, так и более серьезного, например уровень невротического развития, т.е. когда невроз становится слабо отличим от психопатии, а так же психотического уровня, например неврозоподобной шизофрении. В МКБ-10 такого разделения не было, в МКБ-11 оно появилось:

6B41 Дисморфное расстройство тела

6B41.0 Дисморфное расстройство тела с наличием критики

6B41.1 Дисморфное расстройство тела с отсутствием критики

6B41.Z Дисморфное расстройство тела, неуточненное

6B42 Обонятельное расстройство

6B42.0 Обонятельное расстройство с наличием критики

6B42.1 Обонятельное расстройство с отсутствием критики

6B42.Z Обонятельное расстройство, неуточненное

6B43 Ипохондрии

6B43.0 Ипохондрия с хорошим пониманием

6B43.1. Ипохондрии с отсутствием критики

6B43.Z Ипохондрия, неуточненная

6B44 Патологическое накопительство

6B44.0 Патологическое накопительство с сохраненной критикой

6B44.1 Патологическое накопительство с отсутствием критики

6B44.Z Патологическое накопительство, неуточненное

6B45 Нарушения поведения, связанные с телом

6B45.0 Tрихотилломания

6B45.1 Расстройство сдирания кожи

6B45.Y Другие уточненные расстройства поведения, связанные с телом

6B45.Z Нарушения поведения, связанные с телом, неуточненные

6B4Y Другие уточненные обсессивно-компульсивные или сходные расстройства

6B4Z Обсессивно-компульсивные или сходные расстройства, неуточненные

По данному разделу можно говорить, что все синдромы с сохранной критикой могут являться синдромами невроза (в большинстве случаев невроза навязчивых состояний), а при отсутствии критики или неуточненное – следует разбираться отдельно.

Раздел Расстройства, связанные со стрессом, в меньшей степени относится к невротическим синдромам, в большей степени это относится к психотравмам. Однако следует разделять психическую травму – событие связанное с реальной угрозой жизни или со смертью, и психологическую травму – как сильное субъективное переживание, например развод супругов, измена и т. д. Психологические травмы в большей степени имеют невротический характер.

Раздел Диссоциативные расстройства – это то, что дедушка Фрейд называл истерией, а советская психиатрия истерическим неврозом или в более тяжелых случаях истерической психопатией.

6B80 Диссоциативное расстройство движения, ощущения или познания

6B81 Диссоциативная амнезия

6B82 Trance disorder (трансовое расстройство)

6B83 Possession trance disorder (одержимость)

6B84 Диссоциативное расстройство личности

6B85 Частичное диссоциативное расстройство личности

6B86 Деперсонализация-дереализация

6B8Y Другие уточненные диссоциативные расстройства

6B8Z Диссоциативные расстройства, неуказанные

Здесь также мы можем видеть градацию по степени «тяжести», от уровня невротического, до психопатического и психотического.

Что касается 6В86 – то это достаточно редко встречающийся синдром, который пациенты с неврозом любят у себя находить. Настоящая деперсонализация-дереализация – это самый редкий и самый тяжелый в терапии невротический синдром.

Раздел Расстройства питания и пищевого поведения. Подробно останавливаться не буду, поскольку этому можно долго уделять внимание отдельно. Важно понимать какого генеза РПП, может быть как невротического, так и других.

Раздел Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом.