Для того чтобы стать настоящим партнером своего врача, неплохо бы разбираться, как врач принимает решения. Врачебной интуиции я касаться не буду, потому что это труднообъяснимая вещь и сам врач зачастую не может сказать, почему склоняется к тому или иному решению. Однако в остальном за мыслью врача вполне можно проследить.
Практически каждое медицинское решение – это выбор между двумя рисками. Риски – это вероятности. Так же как физика частиц в какой-то момент отказалась от точности и перешла к вероятностям, так и медицина оперирует по большей части вероятностями событий. Заболеваемость, риск осложнений, летальность, риск побочных эффектов, заразность – все это вероятности, которые измеряются в процентах. Таким образом, принимая решения, врач кладет на чаши весов вероятности, связанные с тем или иным выбором. По большому счету медицинское решение – это осознанная оценка рисков[19].
Легко и приятно принимать решение, когда одна чаша весов значительно перевешивает другую. К таким решениям относится, в частности, вакцинация от гепатита В, но об этом позже. К легким решениям также относятся вопросы, где на обеих чашах лежат невысокие риски, например решение о жаропонижении у детей. Риски лихорадки невысоки; при правильном применении невысоки и риски получить побочные эффекты от жаропонижающих. Значит, врач может смело рекомендовать родителям принимать решение исходя из не вполне объективных параметров: в данном случае – по самочувствию ребенка.
Самые тяжелые решения – это решения, где на обеих чашах весов лежат высокие риски. Такие решения касаются серьезных вмешательств: операций, химиотерапии, переливаний биологических препаратов, выбора способа родоразрешения. Для того чтобы минимизировать человеческий фактор и снять эту ответственность с врача (а врачи от таких решений потихоньку выгорают), пишутся уже упоминавшиеся клинические протоколы, где четко прописаны показания и противопоказания. Но жизнь сложнее протоколов, и во множестве ситуаций врачу и пациенту приходится принимать решение вместе. Важно, чтобы врач мог грамотно и полно проинформировать пациента обо всех рисках – как вмешательства, так и невмешательства.
Педиатрия стоит в медицине особняком. Дети в подавляющем большинстве случаев выздоравливают сами, поэтому здесь гораздо чаще применяется тактика невмешательства, или watchful waiting[20]. Я вывел для себя всего две причины для вмешательства у детей[21]. Если ни одной из них нет, можно спокойно продолжать наблюдение. Независимо от того, что происходит с ребенком, даже если он необычно выглядит или у него есть симптомы, которые обычно не встречаются у здоровых детей. Чтобы начать действовать, надо ответить на два вопроса.
1. Угрожает ли состояние ребенку? В этом случае невмешательство может привести к неприятным последствиям: ухудшению состояния, осложнениям, необратимым повреждениям, хронизации.
2. Мешает ли это состояние самому ребенку? Нарушение качества жизни – это показание к действию. Ребенок не должен страдать.
Например, кашель сам по себе не может привести ни к каким неприятным последствиям и детям обычно не мешает, зато очень беспокоит родителей. Грамотный педиатр не будет заниматься лечением кашля, если это не симптом более тяжелого состояния, например бронхиальной астмы или пневмонии.
Обычно неверные решения, которые принимают пациенты, связаны с тем, что они не очень хорошо умеют оценивать риски. Одни и те же люди не хотят колоть витамин К[22], потому что это стресс, но требуют брать кровь у своих детей ради бессмысленного анализа перед прививками. Они считают существенным почти отсутствующий риск постпрививочных осложнений, но в упор не замечают резкое увеличение риска смерти своего ребенка при домашних родах[23].
В профессиональном сообществе есть понятие «медицинская этика», которое очень часто подменяется тем, что называется «цеховая этика». Истоки и изначальная важность цеховой этики понятны: профессионалы должны защищать представителей своего цеха от внешних нападок, потому что это выгодно каждому из цеха. У врачей существуют этические правила, изначально выработанные для повышения доверия к цеху в целом. Например, не принято обсуждать ошибки коллег и критиковать других врачей при пациентах. Однако со временем это стало приводить к обратному эффекту: у пациентов формируется ощущение цехового заговора, и доверие к отдельно взятым врачам падает. При этом врач, ругающий других врачей, обретает вес в глазах пациентов и завоевывает доверие на фоне коллег.
Лично мне цеховая этика не близка, потому что я стараюсь не ассоциировать себя с большими и неоднородными группами, за действия которых не могу отвечать. Признаюсь, я тоже нередко грешу критикой рекомендаций, выданных другими врачами. Но не из желания возвыситься за чужой счет, а чтобы предостеречь родителей от выполнения неразумных рекомендаций впредь. В то же время я с большой радостью хвалю коллег, когда вижу грамотные назначения в рамках современного доказательного подхода. Потому что вижу предназначение медицинской этики не в защите цеха, а в защите пациента.
В связи с этим хочу поделиться с вами некоторыми признаками, которые позволяют различить не очень грамотных педиатров. Я понимаю, что любой врач может совершать ошибки, добросовестно заблуждаясь, – и это не означает, что в будущем из него не вырастет прекрасный специалист. Больше того, он может блистательно разбираться в одних областях, допуская ошибки в других. Но если он будет упорно и безосновательно отстаивать эти ошибки, есть повод обратиться к кому-то еще.
Я советую держаться подальше от врачей, которые:
1. Ставят такие диагнозы:
Перинатальная энцефалопатия – ничего не значащее сочетание букв.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром (или внутричерепная гипертензия) – реально существующий, но очень редкий диагноз, который должен быть подтвержден клинической картиной (рвоты, головные боли, увеличение размеров головы, выбухание родничка) и визуальной диагностикой.
Гипертонус – это вообще не диагноз. Гипертонус мышц является нормой для новорожденного.
Лактазная недостаточность – редкое наследственное состояние. Такой диагноз ставят при транзиторной недостаточности лактазы[24], которая не требует лечения и не диагностируется по «углеводам в кале».
Дисбактериоз – это не диагноз, а временное состояние кишечной микрофлоры, не имеющее отношения к анализам на дисбактериоз и чаще всего не требующее коррекции.
Вегетососудистая дистония – диагноз-«помойка», куда сваливают множество симптомов, которые могут встречаться как в норме, так и при кардиологических и неврологических нарушениях.
2. Назначают такие препараты:
«Иммуномодуляторы» – эта группа препаратов целиком относится к препаратам с недоказанной эффективностью и находится в спектре от бесполезных до вредных. Отдельно надо сказать о группе «индукторов интерферона». Вообще-то самый сильный индуктор интерферона – сам вирус. Вирусная инфекция вызывает такое повышение интерферона, что все эти индукторы, образно, добавляют чашку воды в озеро.
«Противовирусные» препараты – существует совсем небольшая группа настоящих противовирусных препаратов, которые работают против вирусов, вызывающих тяжелые и хронические инфекции, например гепатиты или грипп. Препаратов против вирусов, вызывающих банальные ОРВИ, пока не существует. Тем более что ОРВИ вызываются сотнями разных вирусов, имеющих разные механизмы внедрения и размножения.
Гомеопатические средства – исследования на сотнях тысяч пациентов полностью и окончательно доказали, что эффект от гомеопатии не превышает эффект плацебо. В общем, в них нет ничего страшного, если они не замещают обычного лечения и не способствуют формированию «паттерна больного ребенка»[25]. В любом случае назначение гомеопатии для врача постыдно. Пусть этим развлекаются гомеопаты.
Противокашлевые и откашливающие препараты – у детей до четырех лет вообще запрещены, остальным тоже вполне можно обойтись без них. Единственное исключение – противокашлевые при коклюше.
Пробиотики вместе с антибиотиками – нет никакого повода назначать эти препараты. Кишечная микрофлора прекрасно восстанавливается сама. (Еще хуже – назначение нистатина, это совсем каменный век.)
Всевозможные фаги – мало того что анализ, по которому назначаются эти препараты (на дисбактериоз), сам по себе признак неграмотности, мало того что находки в этом анализе относятся чаще всего к нормальной микрофлоре, которую не надо убивать, так и препараты эти не имеют доказанной эффективности и почти нигде в мире не применяются.
Антигистаминные при ОРВИ – для этого назначения также нет никакого повода.
Энтерофурил при кишечных инфекциях – большинство кишечных инфекций вызывается вирусами, на которые энтерофурил не действует. А бактериальные инфекции лечатся более серьезными антибиотиками.
Имодиум при кишечных инфекциях – «запирать» кишечник, когда организм стремится избавиться от вирусов с помощью диареи, контрпродуктивно. Он применяется крайне редко при обильных водянистых диареях.
Местные антибиотики и антисептики в уши-горло-нос (мирамистин и пр.) – если инфекция вирусная (чаще всего), то они бесполезны, а если бактериальная, то нужны системные антибиотики (суспензии и таблетки).
3. Назначают антибиотики без доказанной бактериальной инфекции. Это заслуживает отдельного пункта, потому что сами по себе антибиотики назначать можно и нужно – по показаниям. Затянувшаяся лихорадка, зеленые сопли, бронхит, негнойный средний отит, негнойный синусит, нестрептококковая ангина сами по себе такими показаниями не являются.
4. Назначают диету кормящей матери или ребенку при атопическом дерматите, не выявив конкретный триггер. Ограничения в диете должны быть обусловлены экспериментально выявленной однозначной реакцией на какой-то продукт.
5. Назначают анализы перед прививками и дают медотвод при незначительных изменениях в них, а также при атопическом дерматите, кашле и насморке. Мы еще поговорим о настоящих противопоказаниях к прививкам и бессмысленности анализов.
6. Назначают анализы и консультации, цель которых не могут объяснить (просто так, на всякий случай, потому что положено). Родитель имеет право (и должен, на мой взгляд) требовать от врача разъяснения, с какой целью назначается анализ или исследование и как их результаты повлияют на лечение.
7. При каждой непонятной ситуации назначают анализы на вирусы группы герпеса (ЦМВ, ВЭБ и пр.) и, найдя антитела к ним, списывают все на это и начинают их «лечить». На самом деле эти вирусы очень распространены, но редко являются причиной заболеваний. Кроме того, антитела, которые находят у грудных детей, чаще всего материнские.
Похожая история с глистами. Некоторые доктора очень любят искать глисты у детей, что в нашей стране совершенно неоправданно (бывает очень редко), и больше того, ищут их неправильно – с помощью анализов крови. Чтобы закрыть вопрос с глистами, достаточно перед учебным годом проверять детей на энтеробиоз (остриц).
Все эти пункты касаются чисто медицинских аспектов, но есть, конечно, аспекты и психологические. Однажды я приехал с дочкой в городскую больницу консультироваться с врачом по поводу предстоящей операции по удалению аденоидов. Врач был отрекомендован коллегами как «золотые руки детской оториноларингологии». Когда я посмотрел, как этот доктор общается с ожидающими в очереди пациентами, а после – как осматривает ребенка, я забрал дочку и ушел. Милый доктор, мне плевать, какие у тебя руки, если ты ведешь себя с людьми как с низшей кастой.
Настоящая медицинская этика – это создание комфорта и безопасности для пациента. Эмпатия (если не дана – можно развить), участливость, заботливость, деликатность, предусмотрительность, внимательность к границам – недостаток этих качеств может перечеркнуть любую глубину медицинских знаний. Впрочем, некоторым пациентам врач может не подойти, потому что рожей не вышел или пахнет странно. В любом случае стоит ориентироваться на свои ощущения. Не надо мучить себя общением с неприятным человеком, все равно полного доверия он у вас не вызовет, а это может плохо отразиться на здоровье ребенка.
О проекте
О подписке