Признание ошибок угрожает самооценке настолько, что в некоторых случаях хирурги (порядочные, честные люди!) скорее пойдут на риск убить пациента, чем признают, что ошиблись. Эта история случилась с Питером Проновостом, медиком, который предложил ввести чек-лист в отделении интенсивной терапии больницы при Университете Джонса Хопкинса, тем самым сократив количество смертей от катетер-ассоциированных инфекций на 11 %. Как-то раз в молодости Проновост, будучи по специальности анестезиологом, ассистировал хирургу, который удалял пациентке рецидивную грыжу. Через полтора часа после начала операции пациентка начала хрипеть, ее лицо побагровело, а давление резко упало. Проновост был почти уверен в том, что у пациентки аллергия на латекс и виной всему – перчатки хирурга. Он ввел оперируемой дозу эпинефрина, рекомендуемого в таких случаях препарата, и симптомы прошли. Затем Проновост посоветовал хирургу использовать другую пару перчаток, которая лежала неподалеку. Однако хирург с ним не согласился. «Вы ошибаетесь, – сказал он. – Это точно не аллергия на латекс. Мы оперируем пациентку полтора часа, и никаких реакций, указывающих на аллергию, до сих пор не было». Позиции обозначились. Хирург вынес свое суждение. Он был начальником, он командовал в операционной и стоял на вершине иерархической лестницы. Проновост понимал: с этого мгновения любой новый факт, любой новый довод будет истолкован не как попытка помочь пациентке, а как сомнение в компетентности и авторитете хирурга. Короче говоря, в игру вступил когнитивный диссонанс. Проновост, однако, продолжал сомневаться. Он тщательно изучал разные виды аллергии и попытался аргументировать свою точку зрения. «Аллергия на латекс часто развивается в ходе операции и может начаться в любое время, – сказал он. – Вы только что вскрыли брюшную полость, латекс едва вошел в контакт с кровью, вот почему мы до сих пор не видели никаких реакций». Хирург словно не услышал этих слов. Он продолжил операцию, симптомы появились вновь, и Проновост вынужден был опять вколоть пациентке эпинефрин. Он снова объяснил хирургу, что латекс смертельно опасен для пациентки, хирург опять не согласился. Проблема была не хирургической, а общемедицинской. Мнение Проновоста было более квалифицированным. Но за операцию отвечал хирург, решивший, что дело не в латексе. Когда спор достиг апогея, присутствовавшие в операционной врач-стажер и медсестры побледнели. После вторичного проявления той же реакции Проновост уверился в том, что у пациентки аллергия на латекс – и, если хирург не сменит перчатки, она умрет, может быть, через пару минут. Проновост сменил тактику и привел простой расчет, который, ничем не угрожая статусу хирурга, должен был решить проблему. «Взглянем на ситуацию вот под каким углом, – сказал он мягко. – Если я не прав, вы потратите пять минут на смену перчаток. Если вы не правы, пациент умрет. Вы уверены, что при таком соотношении риска и выигрыша выгоднее оставаться в тех же перчатках?». Наверное, вы полагаете, что после этих слов хирург поневоле должен был осознать логику происходящего и не смог ничего ей противопоставить. Увы, в глазах хирурга соотношение риска и выигрыша касалось не жизни пациентки против пары минут, потраченных на смену перчаток. Нет, жизнь пациентки противопоставлялась престижу хирурга, самооценка которого базировалась исключительно на диктуемом профессиональной средой осознании собственной непогрешимости. Спор был далеко не окончен. Хирург еще больше укрепился в том, что прав; он готов был защищать свои суждения яростнее прежнего; он даже и думать не стал об аргументе Проновоста. «Вы ошибаетесь, – отрезал он. – Это вовсе не аллергическая реакция, и менять перчатки я не буду». Так все могло и закончиться; обычно все заканчивается именно так. В конце концов, в операционной командовал хирург. Оспаривать его точку зрения нельзя. Однако Проновост, который из-за врачебной ошибки потерял отца и решил посвятить жизнь безопасности пациентов, не пожелал сложить оружие. Он велел медсестре позвонить декану и начальнику больницы, поскольку те были по статусу выше хирурга. Хирург сдался, лишь когда медсестра стала набирать номер. Выругавшись, он стянул перчатки и пошел надевать новые. После операции тесты подтвердили то, что Проновост подозревал с самого начала: у пациентки и правда была аллергия на латекс. Если бы хирург настоял на своем, как случается в 99,9 % случаев, она почти наверняка умерла бы.

Я знаю о чем вы думаете, уважаемые читатели. Такие вещи случаются не только в Штатах и Проновостов на всех преступно высокомерных и бессовестных врачей, как вы понимаете, не хватает. Зачастую система не поддерживает даже описанную модель поведения Проновоста.

На протяжении десяти месяцев Шай Данцигер, нейробиолог из Университета Тель-Авива, анализировал вместе с коллегами решения об условном освобождении, которые принимались восемью израильскими судьями. Ежедневно каждый судья рассматривал от 14 до 35 дел и тратил около шести минут на решение по каждому. Их вердикты составили 40 % от всех решений об условном освобождении, принятых в Израиле в течение десяти месяцев. За плечами каждого судьи было в среднем 22 года стажа. Мы предполагаем, что решения судей рациональны и обоснованны. Судья должен принимать решение, основываясь на установленных фактах. Однако Данцигер обнаружил, что на деле все по-другому. Если судья рассматривал дело после завтрака, шансы заключенного на условное освобождение составляли 65 %. Чем больше времени проходило после принятия пищи и чем голоднее были судьи, тем меньше была вероятность того, что заключенный освободится условно, в итоге она понижалась почти до нуля. Лишь после того, как судьи делали перерыв на обед, вероятность возвращалась на уровень 65 %, чтобы вновь опуститься до нуля ближе к вечеру.

Зачастую очень эффективным способом действия в условиях неопределенности является метод проб и ошибок. Иначе мы были бы обречены на бездействие. Естественный отбор также можно считать проявлением этого метода. Эквивалент естественного отбора в системе рынка – банкротство. Прогорая, компания отбраковывается примерно так же, как неэффективная модель продукта. Более слабые идеи отбрасываются. Успешные идеи тиражируются другими компаниями. Метод проб и ошибок – самый эффективный в стартапах: выпускается первоначальная версия продукта (MVP), которая затем постоянно совершенствуется.

Дэвид Бейлс и Тед Орланд рассказывают в книге «Искусство и страх» о преподавателе гончарного дела, который в первый день учебного года объявил, что поделит класс на две группы. Половине студентов он сказал, что будет оценивать их по критерию количества: в последний день обучения он придет в класс с весами и измерит вес изготовленных ими горшков. Они получат пятерку за 20 кг горшков, четверку за 15 кг и т. д. Другую половину преподаватель оценивал по критерию качества. Эти студенты должны были принести в последний день единственный, лучший свой горшок. Результаты не заставили себя ждать: все самые качественные горшки сделали студенты, оцениваемые по критерию количества. Вот как объясняют это Бейлс и Орланд: «В то время как “количественная” группа лепила один горшок за другим и в процессе училась на своих ошибках, “качественная” группа предавалась раздумьям о том, как создать совершенный горшок, и в итоге могла предъявить лишь грандиозные теории – и бесполезную кучку глины».

Среди менеджеров также бытует мнение, что наказание влияет на подчиненных благотворно и вообще дисциплинирует. Люди встрепенутся и станут работать лучше. Менеджеры уверены: осуждение неудач и расправа с виновными стимулируют персонал трудиться усерднее.

Возможно, поэтому поиски козлов отпущения столь распространены. Как мы говорили ранее, согласно исследованию в Гарвардской школе бизнеса, директора наказывают за ошибки значительно больше людей, чем следовало бы. На самом же деле, частые наказания и порицания за ошибки 2-й категории деморализуют людей, снижают вовлеченность и увеличивают желание скрывать их. Строгость же по отношению к провалам 3-й категории помимо прочего убивают инициативность, стремление к здоровому риску. А зачем, ведь за успех не похвалят, а если постигнет неудача, проблем не оберешься. В результате, наиболее талантливые сотрудники не приживаются (или вообще не приходят в такую компанию) и в организации остается серая масса. Причем ни руководство, ни собственники, ни большинство сотрудников не понимают масштабов проблемы, и всё видится в розовом цвете – ведь подобная система не признает ошибок, а если и признает, то видит проблемы не в системе, а в нижестоящих!

В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов. И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении. Затем Эдмондсон копнула глубже – и обнаружила кое-что интересное. Да, в отделениях, где якобы главенствовала дисциплина, медсестры реже сообщали об ошибках, однако совершали их достаточно часто. В коллективах, где за ошибки наказывали не так сильно, дело обстояло ровно наоборот. Там сообщений об ошибках было больше, а самих ошибок – меньше. Почему? Отгадка проста. В коллективах, где не принято искать козлов отпущения, медсестры сообщают о большем количестве ошибок – и учатся не совершать те же ошибки вновь. Медсестры в коллективах, где всегда ищут виновных, скрывают ошибки, опасаясь последствий, и упускают возможность учиться.

То же самое наблюдалось в больницах Virginia Mason Health System. Лишь когда профессионалы поверили в то, что сообщения об ошибках и опасных ситуациях будут восприняты как возможность для обучения, а не как повод для обвинения, в базу данных стала поступать ценная информация. Поначалу менеджеры опасались, что, если они будут меньше наказывать сотрудников за ошибки, количество ошибок возрастет. В действительности произошло обратное. Страховые требования уменьшились на 74 %. Аналогичные результаты отмечались повсюду.

В одной компании мы решили улучшить качество клиентского обслуживания. Начали активно собирать жалобы, открыли новые каналы для поступления жалоб, начали вести их учет и регулярное рассмотрение на довольно высоком уровне. Количество жалоб официально увеличилось. Но на самом деле на первых порах количество осталось практически неизменным, просто раньше они скрывались, либо не учитывались.

Вышесказанное не значит, что искать виновных не надо вообще. Если после расследования оказывается, что человек и правда проявил халатность, наказание не просто оправданно – в большинстве случаев оно обязательно. Критический момент здесь в том, что оправданное наказание при правильном менеджменте не влияет на открытость. Почему? Потому что руководство удосужилось понять, что произошло на самом деле, выяснить реальные причины и не стало искать козлов отпущения.

Вопрос не в том, кто виноват. И даже не в том, где граница между оправданным наказанием и честной ошибкой – провести эту границу в теории невозможно. Вопрос в другом: доверяют ли работники начальству, в обязанности которого входит определить, где именно эта граница? Только если работники доверяют менеджерам, они будут открыты и дисциплинированны одновременно. В противном случае люди будут тратить кучу времени, лишь бы скрыть свою вину и «перевести стрелки».

В знаменитой рекламе Nike Майкл Джордан говорит: «Я промазал свыше девяти тысяч раз. Я проиграл почти в трехстах матчах. Двадцать шесть раз мне доверяли сделать решающий бросок – и я мазал». Но все равно он – лучший игрок всех времен и народов. Однажды изобретателя и бизнесмена Джеймса Дайсона назвали «проповедником неудач». «Главное качество, которое я ищу в приходящих ко мне людях, – это стремление пытаться, ошибаться и учиться, – говорит он. – Мне нравится этот настрой, столь редкий в сегодняшнем мире».

В 2010 г. психолог Джейсон Мозер и его коллеги из Мичиганского университета набрали группу добровольцев и предложили им пройти тест. Перед тестом на голове каждого участника разместили электроды, которые измеряют колебания напряжения в мозгу. Показания электродов складывались в электроэнцефалограмму (ЭЭГ). Мозер хотел узнать, что происходит на нейронном уровне в момент, когда люди совершают ошибки. В частности, его интересовали два сигнала. Первый – вызванный ошибкой негативный импульс (error-related negativity), или ERN. Он был открыт одновременно двумя коллективами исследователей в 1990 г. и является негативным сигналом, зарождающимся в передней поясной коре, зоне мозга, способствующей регуляции внимания. Эта реакция по большей части непроизвольна: мозг неизбежно реагирует на сделанную ошибку именно так. Второй сигнал – вызванный ошибкой позитивный импульс (error positivity), или РЕ. Он наблюдается между 200-й и 500-й миллисекундой после совершения ошибки и связан с повышенной бдительностью. РЕ отличается от ERN, зарождается в другой части мозга и возникает, когда мы обращаем внимание на свои ошибки. Как знал Мозер, предыдущие исследования показали, что человек в среднем обучается быстрее, если его мозг порождает два сигнала. Сначала более мощный ERN (основная реакция на ошибку), затем – стабильный РЕ (человек осознаёт ошибки и обдумывает их, то есть может извлечь какие-то уроки). Мозер разделил студентов на две группы по их ответам на опросник. Вопросы были сформулированы так, чтобы выявлять тип мышления. Люди с фиксированным мышлением верят, что их базовые качества, такие как интеллект и талант, – заданные величины и не поддаются улучшению. Люди с развивающимся мышлением верят в то, что их основные способности могут развиваться. Они не считают, что врожденный интеллект не нужно учитывать, но полагают, что, если прилежно и упорно трудиться, можно стать умнее. Разделив добровольцев на две группы и установив электроды на их головах, Мозер начал эксперимент. Сам по себе тест был прост, даже скучен. Студенты должны были определить среднюю букву в пятибуквенных сочетаниях типа BBBBB и BBGBB. Иногда средняя буква совпадала с остальными четырьмя, иногда нет, и участники эксперимента, теряя концентрацию, время от времени совершали ошибки. Наблюдая за электрической активностью мозга, Мозер заметил разительную разницу в реакции двух групп на свои ошибки. Оба типа мышления, фиксированное и развивающееся, связаны с одинаково сильным сигналом ERN. Это логично. Говоря метафорически, мозг вздрагивал, когда видел: что-то идет не так. Никто не любит быть неправым, особенно в чем-то столь простом, как узнавание буквы. А вот сигнал РЕ в двух группах сильно отличался. У людей с развивающимся мышлением он был мощнее, чем у людей с фиксированным мышлением. Получается, что человек с фиксированным мышлением просто игнорирует ошибки; он не обращает на них внимания. При развивающемся мышлении ошибки, судя по сигналу РЕ, вызывали у людей повышенный интерес и притягивали внимание. Более того, мощность сигнала РЕ прямо коррелировала с тем, как человек распознавал буквы после ошибки.

Эксперимент Мозера поразителен и может служить метафорой множества вещей, о которых рассказано в этой главе книги. Когда мы разбираемся со своими ошибками, мы становимся умнее. Это верно как на уровне систем (мы видели это, когда сравнивали здравоохранение и авиацию), так и на уровне индивидов (вспомним, как ведут себя обвинители, когда тест ДНК реабилитирует осужденных).

А еще эксперимент объясняет, почему одни учатся на своих ошибках, а другие нет. Разница в конечном счете в способе осмысления неудачи. Люди с развивающимся мышлением по определению воспринимают ошибку не так, как люди с фиксированным мышлением. Первые верят, что прогресс движим по большому счету практикой, и естественным образом рассматривают неудачу как неизбежную часть обучения. В то же время для тех, кто считает, что успех определяется талантом и врожденным интеллектом, ошибки представляют куда бо́льшую угрозу. Такие люди смотрят на неудачу как на доказательство того, что им недостает качеств, чтобы преуспеть, и возможно так будет всегда: такими уж они родились.

Ориентированная на развитие культура – это не наивный оптимизм, не бесхарактерность и не концепция «мы все победители» в бизнесе или в жизни. И конечно, это не метафора эгалитаризма. Скорее это передовой подход к организационной психологии, основанный на самом главном научном принципе: мы развиваемся быстрее, когда сталкиваемся с неудачами – и на них учимся.

Джеймс Дайсон посвящает значительную часть жизни реформе профессиональной культуры образования. Он хочет обучить студентов новому мышлению и пониманию мира. Он борется с утвердившейся концепцией образования, придающей чрезмерное значение идеальной сдаче экзаменов и карающей студентов за ошибки. Дайсона тревожит то, что такое положение дел ведет к интеллектуальной стагнации. Фонд Дайсона работает прежде всего над тем, чтобы ошибки перестали восприниматься как нечто позорное. Он хочет, чтобы молодежь экспериментировала, пробовала что-то новое, рисковала. «Неудача – это лишь возможность начать все заново и на этот раз действовать умнее», – говорил Форд.

В интереснейшем эксперименте, проведенном психологами Стивеном Бергласом и Эдвардом Джонсом в 1978 г., студентам нужно было сдать экзамен. Накануне студентов спросили, не хотят ли они принять наркотик, который замедлит их мышление. Казалось бы, никто в здравом уме на такое не согласится. К чему уменьшать шансы успешно сдать экзамен? Однако значительная доля студентов согласилась принять наркотик. Некоторым наблюдателям это могло показаться безумием, но для доктора Бергласа ничего неожиданного тут не было. Наркотики великолепно объяснили бы провал на экзамене. Ряд психологов утверждает, что у самопрепятствования есть краткосрочные плюсы. Если вам удается списать неудачу на, скажем, обильные возлияния, ваша самооценка не пострадает. Но главный урок тут все-таки в другом. Что толку в сохранении самооценки, если она столь хрупка, что не в состоянии пережить неудачу?

Вероятно, самый необычный пример того, как неудобные факты игнорировались или перетолковывались, – иудеохристианское представление о том, что ребер у женщин на одно больше, чем у мужчин. Основанием для такого вывода служила Библия, утверждавшая, что Ева создана из ребра Адама. Этот вывод можно опровергнуть в любой момент, просто пересчитав ребра. То, что у мужчин и женщин одинаковое количество ребер, очевидно. И все-таки эта «истина» не подвергалась сомнению в Европе вплоть до 1543 г., когда ее опроверг фламандский анатом Андреас Везалий. Аристотель считал, что у женщин зубов меньше, чем у мужчин (предполагают, что имелись в виду 4 зуба мудрости, которых якобы по определению не могло быть у женщин), и эту ошибку опровергли приблизительно 2 тысячи лет спустя. О чем это говорит? Когда мы боимся оказаться неправыми, когда действуем исходя из стереотипов, когда бездумно доверяемся авторитетам, мы хуже учимся и очевидные ошибки могут считаться «истинами» почти вечно.

Нам нужно совершенствовать использование метода проб и ошибок в ходе контролируемых испытаний. Последние триста лет современная наука смело экспериментировала и собирала информацию, однако в социальной сфере эти методы почти не применялись. До 2004 г. в области образования были проведены лишь несколько десятков контролируемых испытаний – в сравнении с сотнями тысяч в физике. В точных науках нарратив всегда уступает фактам. Однако в социальных науках это допущение часто не работает. Аргументы без доказательств становятся более притягательными.

Все мы – бизнесмены, руководители, учителя, тренеры, родители – должны изменить свое понимание ошибки. Нам нужно превратить ее из чего-то неприличного и постыдного в возможность обрести знания и подстегнуть вдохновение. Именно это мы должны внушать сотрудникам: неудача – часть жизни и обучения, а желание избегать неудач приводит к стагнации.