В настоящее время наиболее перспективной нейрофизиологической гипотезой возникновения всех психонервных расстройств является концепция так называемого устойчивого патологического состояния (УПС), разработанная школой академика Н. П. Бехтеревой [15–21 и др.].
Исходной точкой становления концепции УПС стал вопрос о механизмах компенсации при поражениях мозга. Многочисленные факты говорили о том, что компенсация нарушений в онтогенезе имеет очень широкий диапазон. Достаточно сказать о наблюдаемом нормальном развитии однополушарных от рождения детей или детей с весьма значительными родовыми травмами головного мозга [143]. Однако с возрастом компенсаторные возможности мозга резко уменьшаются. Почему это происходит?
Современные нейрофизиологические данные показывают: мозг запрограммирован на большое число параллельных звеньев, предназначенных для выполнения одной и той же функции (двигательной, эмоциональной и т. п.). В процессе онтогенеза эта избыточность сокращается, что является целесообразным, так как уменьшает уровень шума в центральной нервной системе и повышает точность и экономичность ее работы. В конечном итоге в действии остаются только генетически запрограммированные, необходимые для жизнеобеспечения схемы, в терминологии Н. П. Бехтеревой – «жесткие» звенья всех мозговых систем. Утратившие свое значение схемы получили название «гибких» звеньев.
Потеряли ли гибкие звенья свои свойства полностью или только временно, оставаясь резервом? Полученные нейрофизиологические данные показали, что во многих случаях гибкие звенья сохраняют свои свойства. В связи с этим пришлось пересмотреть само понятие психонервного заболевания. Как правило, врач имеет дело с хроническим заболеванием, т. е. длительно протекающими процессами в центральной нервной системе. До начала лечения организм собственными силами в какой-то степени скомпенсировал патологический процесс, иначе исход болезни был бы летальным. Острая стадия болезни – стадия неустойчивого равновесия, борьбы организма за выживание, стадия дестабилизации в работе мозга и всех его систем. Хроническая стадия, напротив, характеризуется состоянием устойчивого равновесия, которое достигается, как правило, не за счет пораженных звеньев системы (погибшие нервные клетки, как известно, не восстанавливаются), а за счет формирования новых рабочих схем, использующих резервные гибкие звенья. Создается новая схема, частично компенсирующая патологию, иногда совершенно неприемлемым для выполнения второстепенных функций образом. Эта схема весьма устойчива и включает работу многих непораженных систем и структур центральной нервной системы. Такое состояние получило название устойчивого патологического состояния, так как в клинической практике имеют дело «прежде всего с проявлением гиперактивности этих структур, а не с проявлениями собственно поражения» [17, с. 78]. Например, такое известное заболевание, как паркинсонизм (или дрожательный паралич), возникает от первичной недостаточности структурных систем мозга, секретирующих медиатор дофамин. Уменьшение активности дофаминергической системы вызывает увеличение активности холинэргической системы, т. е. структур, секретирующих медиатор ацетилхолин. Таким образом, в патологический круг включаются совершенно непричастные к первоначальному дефекту структуры и системы компенсации, и для успешного лечения необходимо как повышение активности дофаминергических систем мозга, так и понижение гиперактивности холинэргических его структур. Приведенная схема является правилом и при других заболеваниях.
Так, одна из гипотез происхождения синдрома дефицита (нарушения) внимания и гиперактивности (СДВГ или СНВГ), выдвинутая еще в начале 1970-х годов, предполагает, что в основе дефицита внимания лежит низкий уровень возбуждения корковых структур головного мозга, особенно лобных его отделов [288]. Понижение уровня возбуждения, по мнению автора, вызвано повышением порога восприятия сенсорных стимулов всех модальностей. Поэтому для компенсации понижения возбуждения организм вынужден прибегать к своеобразной стимуляции коры головного мозга через двигательные центры, что и вызывает синдром гиперактивности. Позже Заметкиным (цит. по [263]) под эту гипотезу была подведена биохимическая база. Предполагается, что основой повышения порога восприятия корковых структур может быть снижение активности стволовой ретикулярной формации и некоторых других базальных образований, которые активируются норадреналином.
Другой исследователь, Малоне (цит. по [263]), предположил наличие двойного нейрохимического механизма: увеличение пресинаптического выброса норадреналина в правом полушарии и снижение – в левом. Такая гипотеза довольно удачно объясняет действие широко используемого для лечения СНВГ фармакологического препарата метилфенидат (methylphenidate), который, по-видимому, увеличивает выброс дофамина и снижает избыточное высвобождение норадреналина. Этим путем достигается снижение гиперактивности с одновременным увеличением внимания.
Любар (1998), обобщая данные разных исследователей, рассматривает следующий механизм нарушений при СДВГ и, возможно, некоторых других пограничных расстройств. Возбуждение передается по ретикулярной формации ствола мозга, которая получает информацию от всех сенсорных анализаторов, кроме обонятельных. Эта информация переносится на ретикулярную таламическую проекционную систему и к базальным отделам переднего мозга. Норадреналин производится в стволовом образовании (голубое пятно) locus coeruleus, имеющим связи с системами переднего мозга и другими мозговыми структурами, в том числе с мозжечком, которые заняты в программировании нисходящих импульсов моторной коры. Снижение норадренергической активности нарушает работу указанных структур, что находит отражение в ЭЭГ-паттернах, состоянии регионального мозгового метаболизма (по результатам позитронно-эмиссионной томографии) и вызванных потенциалов у пациентов с СДВГ.
Значительная часть больных с СДВГ страдает гиперкинетическим синдромом (тики разной степени выраженности), синдромом Туррета и судорожными синдромами. У них чаще возникает зависимость от химических веществ, включая алкоголь. Имеются данные, что в основе таких сочетаний лежат изменения генетического характера, локализованные в 11-й хромосоме [262; 272]. Был идентифицирован ряд аллелей, связанных с синдромом гиперактивности, которые тесно связаны с другой серией аллелей генов, ответственных за возникновение алкоголизма, депрессии и синдрома Туретта. Вся указанная констелляция описывается как ответственная за синдром дефицита подкрепления и может быть одной из причин одновременного возникновения описанных выше расстройств. Кроме того, исследованные аллели являются ответственными за дефицит дофамина в стволовых структурах мозга.
Все сказанное выше можно обобщить схематично. Основу (базу) для возникновения пограничных (и других) психических расстройств составляет совокупность неблагоприятных генетических и психологических факторов (например, памяти о родовой травме), а также первичное резидуальное поражение различных структур головного мозга, меняющее их взаимодействие. Совокупность указанных факторов приводит к общей предрасположенности к развитию заболевания, которое может инициироваться самыми разнообразными запускающими внешними факторами. Какими бы патогенными по своей силе эти факторы ни были, очевидно, что без благоприятной почвы, подготовленной существующей основой – устойчивым патологическим состоянием, они сами по себе не в состоянии вызвать патологию. Действительно, если вспомнить концепцию первичной родовой травмы, развиваемую Грофом, то практически все без исключения проходят этот путь, но лишь у нескольких процентов людей развиваются психические расстройства, не связанные в явном виде с наследственными генетическими факторами.
Внешние факторы не только запускают первичное проявление патологии, но чаще всего и усугубляют ее развитие, так как первые симптомы развивающейся болезни «замаскированы» обычной неравномерностью психического развития ребенка. Они не настораживают социальное окружение ребенка и не приводят к врачебному вмешательству. Например, первые признаки развивающегося заикания – клонические судороги речи, проявляющиеся в повторении первого слога или первой буквы слова, являются как бы продолжением нормального речевого развития или некоторым его замедлением. Ведь первые слова малыш тоже произносит по слогам! Поэтому насильственное вмешательство в развитие речи ребенка как со стороны родителей, так и со стороны неграмотных специалистов приводит к углублению патологии. В приведенном примере клонический тип судорог переходит в тоноклонический или в тонический. В некоторых ситуациях ребенок может вообще замолчать. Скрытое развитие болезни переходит в выраженную патологию.
Необходимо отметить, что приведенная схема не противоречит психологическим гипотезам о возникновении психонервных расстройств, а лишь существенно дополняет их. Мы не сторонники крайней точки зрения некоторых нейрологических школ, утверждающих, что «для всякой ненормальной мысли существует ненормальная клетка мозга» [233, р. 233]. Однако мы твердо убеждены в том, что каждый синдром свидетельствует о нарушении взаимоотношений и связей между структурами головного мозга по сравнению с заложенными в нормальной генетической программе, т. е. об образовании устойчивого патологического состояния. Данное положение не противоречит некоторым заявлениям критиков современного состояния дел в психиатрии: «…То, о чем психиатрия говорит как о четких диагностических критериях, есть стадии процесса трансформации, на которых пациент почему-либо задержался» [233, р. 236]. Именно задержкой на ранних стадиях становления взаимоотношений между ведущими структурами головного мозга объясняется, с наших позиций, развитие пограничных психических расстройств, о чем мы неоднократно говорили ранее [96; 97; 98; 105; 162; 164].
Как указывалось во введении, понятие нормы весьма расплывчато. Однако все-таки существуют некоторые практические критерии [Kaplan, Sadock, 1998], по которым определяются этапы нормального развития «среднестатистического» ребенка, не зависимо от его национальности и места проживания. Конечно, эти критерии неполные. Наряду с приводимыми ниже критериями родителям следует учитывать особенности контакта с ребенком, характер его игровой деятельности, наличие страхов различных предметов или в различной обстановке, а также вредные привычки. Сравнение наличной активности с приведенными оценками моторного и сенсорного развития позволит на более ранних сроках обнаружить отклонения и обратиться за помощью к специалистам. Пусть тревога будет напрасной. Здесь как раз тот случай, когда лучше перестараться, чем недоглядеть!
Итак, на сроке развития от 4 до 6 месяцев у ребенка появляется улыбка в ответ на общение. Он тянется к висящему над ним предмету, следит за его движениями и удерживает голову в равновесии. В 7 месяцев ребенок может устойчиво сидеть в своей кроватке, наклоняться вперед (придерживаясь руками), брать палец ноги в рот, тянуться одной рукой за игрушкой и хватать ее. Когда находится в положении стоя (при поддержке взрослого), активно прыгает, подражает движениям взрослого. В 10 месяцев ребенок может самостоятельно сидеть и ползать, вставать и стоять без опоры. Показывает хорошую координацию движений, подбирает парные предметы, рисует каракули, участвует в простых социальных играх типа «ладушки» или «прятки». Может самостоятельно держать в руках бутылочку и есть печенье. В 13 месяцев ребенок начинает ходить, держась за руку взрослого. Произносит первые отдельные слова (словарный запас около 10 слов). Пытается помочь родителям одеть себя. В 15 месяцев – учится ходить самостоятельно, карабкается по ступенькам, бросает предметы (игрушки) во время игры, выражает свои желания направленными жестами или голосом. В 18 месяцев ребенок может подниматься по лестнице, держась за руку взрослого, с силой бросает мяч. У него появляется хорошо координированная ходьба, стремление к самостоятельной еде. Он может построить башенку из 3–4 кубиков, носит и обнимает любимые игрушки, рисует непонятные изображения, имитирует письмо взрослых упорядоченными штрихами, а также имитирует некоторые стереотипы социального общения взрослых.
В 2 года ребенок может надевать простую одежду, быстро бегать, самостоятельно подниматься и спускаться по лестнице, строить башенку из 6–7 кубиков, выстраивать кубики в ряд (имитируя поезд). Появляются упорядоченные, направленные проявления любви и протеста. Уже заметны элементы нестандартного поведения. Возникает возможность параллельной игры в группе: играет рядом с другими детьми, но не взаимодействует с ними. Ребенок может имитировать социальные сцены, происходящие в семье. Может четко выражать свои мысли законченными предложениями из 4–6 слов.
В 3 года ребенок может кататься на трехколесном велосипеде, самостоятельно надевать ботинки, расстегивать пуговицы, самостоятельно справляться с приемом пищи. При игре в кубики строит мост, башенку из 9–10 кубиков. При рисовании копирует круг и крест. В социальном общении понимает, что нужно дождаться своей очереди.
В 4 года ребенок может участвовать в общей игре с другими детьми, чистить зубы, умываться самостоятельно и вытирать лицо полотенцем, стоять на одной ноге без поддержки 4–8 секунд, повторять 4 цифры и перечислять не менее 3 предметов, правильно указывая на них.
В 5 лет ребенок может одеваться и раздеваться самостоятельно, умеет пользоваться туалетом в дневное и ночное время, копирует квадрат, может написать несколько букв, нарисовать узнаваемого человека с головой, туловищем и конечностями, точно перечисляет не менее 10 объектов, играет в состязательные игры.
В 6 лет ребенок может завязывать шнурки на ботинках, кататься на двухколесном велосипеде, копировать ряд геометрических фигур (окружность, треугольник, квадрат), написать собственное имя, знать страну, город и адрес своего проживания.
Ведущей психологической школой в Европе, которая рассматривает развитие интеллекта и памяти в онтогенезе (в процессе развития ребенка), была и остается школа Пиаже (1896–1980). Развитие этой школы прошло несколько этапов, начиная с 20-х годов XX столетия, когда малоизвестный профессор психологии Ж. Пиаже задался целью изучить путь развития интеллекта с помощью изучения развития детской речи. Он использовал как непосредственное наблюдение за поведением ребенка, так и развитый им метод так называемой клинической беседы, во время которой изучались процессы, приводящие к возникновению данного типа поведения.
Клиническая беседа – процесс весьма трудоемкий, а главное – требующий от исследователя совершенства в овладении особым видом искусства – искусства спрашивать. Тем не менее, благодаря таланту самого Пиаже и опыту, полученному им в процессе общения с собственными детьми, способ оказался чрезвычайно плодотворным. С его помощью уже через несколько лет было сделано важное открытие: на первом этапе развития речь детей имеет эгоцентрический характер. Ребенок говорит как бы сам с собой, не пытаясь передать собеседнику какую-либо информацию и не осознавая отличия собственной точки зрения на окружающий мир или события от точки зрения окружающих его людей. Наибольшего значения вербальный эгоцентризм достигает в 3 года – до 75 % от всей спонтанной речи, а затем постепенно убывает, исчезая к 7 годам [282].
Развивая свой подход дальше, Пиаже пришел к выводу об эгоцентризме как факторе познания окружающего мира. Это спонтанная стадия развития, управляющая психической активностью ребенка, но она может оставаться основой познания и для некоторых взрослых людей, «застревающих» на определенной стадии психического развития. Так, позднее психофизиологом Дж. Джейнсом было выдвинуто предположение, что таким фактором познания мира руководствовались наши ближайшие предки на стадии до развития письменности [208]. Он связывает этот факт с так называемым «бикамерным разумом» – стадией развития, на которой оба полушария головного мозга действовали как бы раздельно. Джейнс указывает, что даже герои «Илиады» действуют как дети с эгоцентрическим характером мышления, т. е. как люди с «бикамерным разумом». Они начисто лишены самоанализа, дают противоречивые обещания и совершают противоречивые с точки зрения современной логики поступки. Свою внутреннюю речь они, по-видимому, воспринимали как голос богов, так как для нее не существовало иного объяснения. Аналогичное поведение можно наблюдать у больных с некоторыми формами шизофрении или в конкретных ситуациях у больных с расщепленным мозгом.
Чтобы исследовать истоки порождения интеллекта у ребенка, Пиаже давал детям различные предметы, которыми они могли манипулировать. Непосредственным объектом исследования стала структура действий при манипулировании детей 1–2 лет этими предметами. Результаты проделанной в течение 5 лет работы привели Пиаже к выводу, что интеллект у ребенка возникает до овладения речью и интеллектуальные операции самого разного уровня подготавливаются сенсомоторным действием.
Данные описанных исследований легли в основу так называемой генетической психологии – науки, изучающей происхождение интеллекта и его индивидуальное развитие в ходе онтогенеза. Генетическая психология решает задачи динамики перехода между различными формами мыслительной деятельности, изучает структурные преобразования, связанные с различными формами умственной деятельности, выявляет причины структурных изменений. Необходимо отметить, что, согласно взглядам Пиаже, структура – это некоторая саморегулирующаяся умственная система, принципы активности которой отличны от принципов активности ее частей. Структуры складываются в онтогенезе, зависят от содержания опыта и качественно отличаются на разных стадиях развития. В отличие от этого функции частей, составляющих структуру, наследственно запрограммированы и не зависят от опыта. Соотношение между функцией составляющих частей и целой структурой поддерживает непрерывность и преемственность развития, его качественное своеобразие на каждой возрастной ступени.
Продолжая исследования на детях младшего возраста, Пиаже пришел к выводу о том, что «источник знания лежит не в объектах, не в субъекте, а во взаимодействиях – первоначально неразделимых – между субъектом и этими объектами» [283]. Так как взаимодействия с окружающими объектами имеют своим следствием структурные изменения и изменения эти происходят поэтапно, можно сделать вывод о существовании некоторых стадий развития. Подобный анализ процесса привел Пиаже к выделению стадий интеллектуального развития ребенка, что считается его крупнейшим научным достижением [90].
О проекте
О подписке