Проблема ранней диагностики эмоциональных нарушений

Рождение ребенка – событие всегда и радостное и одновременно тревожное для родителей. Все ли благополучно? Как лучше воспитывать малыша? Эти и многие другие вопросы неизбежно встают перед близкими ребенка. Конечно, существуют собственная материнская интуиция, советы опытных бабушек, книги, наконец возможность регулярного посещения врачей в поликлинике. Однако даже самое тщательное наблюдение родных и специалистов не всегда может уберечь от упущения признаков неблагополучия психического развития ребенка.

Представление о нормальном ходе психического развития опирается, как известно, на соответствие возрастным рамкам определенных формальных показателей становления отдельных психических функций (восприятие, моторика, речь и т. д.). При этом отслеживается своевременность прохождения основных этапов развития (когда ребенок сел, встал, начал фиксировать взгляд, следить за движением игрушки, брать ее в руку, координировать движение руки и взгляда, когда появились гуление, лепет, первые слова и т. д.). Именно по этим известным признакам обычно идет оценка степени благополучия физического и психического развития малыша (Фигурин Н.Л., Денисова М.П., 1949; Щелованов Н.П., 1960; Аксарина Н.М., Кистяковская М.Ю., 1969).

Прохождение этапов эмоционального развития также может быть отслежено по возрастным «вехам». Однако, как правило, этому процессу столь большого внимания не уделяется. Пожалуй, если в поведении ребенка вовремя не формируются такие яркие проявления благополучия эмоционального развития, как улыбка, интерес к человеческому лицу, узнавание близких, может возникнуть тревога. Естественно также, что вызывает беспокойство малая отзывчивость на воздействия извне, выраженная пассивность в контактах с окружением либо, наоборот, чрезмерная возбудимость. Однако эти настораживающие тенденции часто расцениваются как проявления особенностей характера малыша – таких как ранимость, впечатлительность.

Для адекватной оценки благополучия формирующейся эмоциональной сферы крайне важно, однако, заметить не только отсутствие или задержку появления какой-то обязательной поведенческой реакции, но и определить ее качество. Как бы это ни казалось парадоксальным, наиболее тяжелые и сложные нарушения эмоционального развития, которые возникают, например, при раннем детском аутизме и становятся очевидными к 2,5–3-летнему возрасту ребенка, могут закономерно вырастать из тонких, едва уловимых, признаков аффективного неблагополучия на самых ранних этапах психического развития. Часто их вообще трудно зафиксировать по каким-либо формальным критериям, поскольку развитие ребенка вполне может укладываться в границы нормы, а иногда по ряду параметров выглядеть и как опережающее. Даже очень внимательные родители не всегда могут правильно оценить своеобразие поведения ребенка, характер его реагирования на близких и окружение в целом. Порой значимые признаки патологических тенденций аффективного развития вначале ошибочно воспринимаются как положительные качества малыша – чрезвычайно спокойного, «удобного», не просящегося на руки или крайне бесстрашного.

Во многих случаях родители даже чувствуют, что с ребенком «что-то не то», но что именно – понять не могут: то ли у ребенка такой особый характер, то ли они сами не являются достаточно умелыми и «правильными» во взаимодействиях с ним. Это особенно трудно понять, когда такой ребенок – первый. Часто осознание проблем начинается тогда, когда у мамы появляется возможность сравнивать своего малыша с его сверстниками (на приеме в поликлинике, при встречах с детьми друзей, на детской площадке и т. д.).

К сожалению, в большинстве таких случаев не помогает и раннее обращение к специалистам – педиатрам и невропатологам. Они чаще всего не поддерживают родительских опасений, пока ребенок находится в младенческом возрасте. Когда ребенок становится немного старше и возрастающие трудности его психической организации начинают проявляться все более явно, возникают предположения о возможной недостаточности интеллектуального и/или речевого развития, о каких-то нарушениях в области восприятия. Так, если малыш не реагирует адекватно на обращение к нему, не откликается на свое имя, то естественно, что близкие прежде всего предполагают у него снижение слуха, а если он не говорит – наличие речевых нарушений. Подозрения о серьезных трудностях эмоционального развития возникают, как правило, в последнюю очередь. Тем не менее эти трудности достаточно распространены, и благополучие развития аффективной сферы должно отслеживаться так же тщательно, как и благополучие сенсорного, моторного, речевого и интеллектуального развития. Для этого есть все возможности, поскольку основные феномены и обязательные этапы нормального эмоционального развития маленького ребенка, в общем, достаточно изучены.

Цель данной работы – показать формирование необходимых механизмов эмоциональной регуляции поведения ребенка в раннем возрасте (Никольская О.С., 1990). Часть из них обеспечивает последовательное приспособление ребенка к стабильным жизненным циклам; другие позволяют малышу адаптироваться к неожиданно меняющимся обстоятельствам, помогают ему обретать самостоятельность, справляться с препятствиями, опасностью. Важнейший из этих механизмов, который формируется и начинает действовать почти сразу после рождения ребенка, помогая «вызреванию» всех остальных, – это механизм, регулирующий его эмоциональные взаимоотношения сначала с близкими людьми, а затем – со сложным миром человеческих отношений, в который он вступает.

Мы увидим, что всякий раз включение нового аффективного механизма в систему эмоциональной регуляции поведения ведет к временной нестабильности: появлению страхов, капризов, непослушания. Некоторые из таких моментов традиционно считаются кризисами детского развития. Их необходимо отличать от признаков настоящего неблагополучия в раннем эмоциональном развитии ребенка, которые в дальнейшем приводят к серьезным нарушениям. В этой книге мы постараемся охарактеризовать их различия.

Итак, рассмотрим наиболее значимые моменты эмоционального развития маленького ребенка.

Основные этапы эмоционального развития ребенка в норме

Процесс психического развития ребенка в первый год жизни невозможно рассматривать вне его постоянного взаимодействия с матерью, которая является посредником и организатором практически всех его контактов с внешним миром. Анализу процесса взаимодействия в диаде мать—дитя, его динамики в разные возрастные периоды посвящен ряд работ как отечественных, так и зарубежных исследователей (Выготский Л.С., 1983; Лисина М.И., 1974; Мещерякова С.Ю., 1978; Мазитова Г.Х., 1977; Авдеева Н.Н., 1982 и др.). Ребенок на ранних этапах развития зависит от матери не только физически – как от источника обеспечения всех его витальных потребностей (в сытости, тепле, безопасности и т. д.), но и как от регулятора его эмоционального состояния: она может успокоить, расслабить, взбодрить, утешить, поддержать эмоциональную устойчивость, выносливость, увеличить активность, снизить истощаемость и настроить на усложнение взаимоотношений с окружающим миром. Важнейшим условием для этого является возможность синхронизации эмоциональных состояний матери и ребенка: заражение улыбкой, настроением, появление сопереживания по поводу происходящего вокруг. Для ребенка чрезвычайно важны материнское спокойствие и уверенность в себе, дающие ему ощущение надежности, поскольку именно так реализуется первичная потребность малыша в стабильности и эмоциональном комфорте (Эриксон Э.,1992). Многим известно, насколько более спокойным и благополучным в сравнении с первым нередко оказывается второй ребенок: он взаимодействует с уже более опытной мамой – умелой и более легкой в общении.

1-й этап – возраст до 2–3-х месяцев. Центральным моментом психического развития ребенка в первые месяцы жизни, как известно, является формирование индивидуальной привязанности (Ainsworth M.D., 1962 и др.). В рамках этой эмоциональной общности, по Л.С. Выготскому (1984), в переживании «Пра Мы», вызревают и развиваются индивидуальные аффективные механизмы ребенка, которые в будущем трансформируются в способность самостоятельно разрешать жизненные задачи: организовывать себя, сохранять и поддерживать активность в отношениях с миром.

Рассмотрим подробнее эти аффективные механизмы и процессы их формирования в раннем возрасте при взаимодействия ребенка с близкими.

В процессе развития перед ребенком последовательно встают все более сложные жизненные задачи, и для их решения на каждом этапе возникает необходимость активного включения в работу нового способа организации поведения.

Первой такой жизненно важной задачей становится взаимное приспособление младенца и матери друг к другу в обычных ситуациях взаимодействия (кормление, купание, пеленание, укладывание спать и т. п.). Эти ситуации повторяются изо дня в день, и именно в них младенец вырабатывает первые аффективные стереотипы поведения, свои первые индивидуальные привычки (например, принимает пустышку или нет, засыпает на маминых руках или в кроватке и т. п.). Так происходит первичная адаптация ребенка к условиям окружения и прежде всего к тем из них, которые являются достаточно стабильными и однообразными. Стабильность (регулярность и ритмичность) обыденной жизни задает прежде всего мать ребенка, поскольку, как уже говорилось, именно она является организатором и постоянным посредником удовлетворения абсолютно всех жизненных потребностей ребенка (в сытости, тепле, комфорте, тактильных контактов, общении и других).

Эти первые, доминирующие вначале формы адаптации ребенка, основанные на усвоении общих с близким окружением стабильных элементов жизни, еще очень ограниченны. Младенец первых двух-трех месяцев жизни характерно нетерпелив, он плохо реагирует на изменение распорядка дня, например, на нарушение режима кормления, сна—бодрствования и т. д.), на перемену обстановки; он тяжело переживает замену ухаживающего за ним человека, привыкнув к определенным «рукам» и манере поведения (Brazelton Т.В., 1972).

Выраженные аффективные проявления ребенка в этот период носят в основном негативный характер и выражаются в крике или плаче. Их приспособительным смыслом является простое сигнальное воздействие на взрослого, призыв удовлетворить насущные потребности, устранить неприятное. Однако эти сигналы призывают взрослого не только к прямому удовлетворению конкретной потребности ребенка. Взрослый, как правило, применяет и более общие способы утешения малыша. Самыми распространенными из них являются прочно вошедшие в традиционную культуру вынянчивания ребенка укачивание, баюканье, соска-пустышка. Характерно, что все они основаны на ритмической организации очень важных для младенца ощущений, в первую очередь вестибулярных, оральных, тактильных. Малыш вскоре сам начинает активно использовать эти и другие (например, сосание пальца) приемы, которые помогают ему успокоиться, когда рядом нет кого-то близкого. Впоследствии, когда ребенок овладевает более сложными способами «самоуспокоения» и «самотонизирования», потребность в них становится меньше – так, к шести—семи месяцам сосание пальца обычно прекращается (Braselton T.B., 1982). Однако эти приемы могут закрепиться прочно, если малыш находится в условиях длительного дискомфорта (лишен внимания близких и т. п.). Примером может служить нередко наблюдаемое у детей и более старшего возраста бесконечное раскачивание и сосание пальца или уголка пеленки в случаях так называемого госпитализма (временного изменения психического состояния и поведения ребенка, вызванного хроническим недостатком общения) (Spitz R.А., 1945; Bowlby J., 1979).

В норме близкие довольно скоро овладевают способами ухода за ребенком и приемами контроля над его эмоциональным состоянием, поэтому, как правило, конец третьего месяца характеризуется возникновением равновесия в выражении положительных и отрицательных эмоций (Валлон А., 1967; Выготский Л.С., 1984), а взаимодействие ребенка с матерью все больше начинает определяться положительными эмоциями.

2-й этап – от 3-х до 5–6 месяцев. К этому времени основные стереотипы удовлетворения потребностей у ребенка уже сложились, и на первый план выходит его потребность в общении, внимании и непосредственном эмоциональном отклике взрослого.

Как известно, само лицо человека с первого месяца жизни является для младенца наиболее сильным и значимым раздражителем. Теперь, однако, все более значимым становится его эмоциональное выражение, глаза и улыбка близкого. Если младенец двух-трех месяцев на любое лицо, и даже на его очень грубую имитацию (в эксперименте, например, круг и две точки вместо глаз) или маску реагирует оживлением и предпочитает его по времени фиксации любому другому предъявляемому стимулу, то после трех месяцев ребенок ждет именно улыбки взрослого. Известны также экспериментальные данные, согласно которым дети чаще и дольше смотрят в лицо матери, когда оно выражает удовольствие (Epanchin B.C., Paul J., 1987). Более того, существуют наблюдения (эксперименты О.В. Баженовой, 1985), свидетельствующие о том, что в этом возрасте ребенок при виде безучастного лица, склонившегося над ним, испытывает беспокойство и тревогу.