Часть I. Все тайны энуреза

Вникаем в суть энуреза, или Внесем ясность в терминологию

Суть проблемы ясна всем, но до определенного времени не было единогласия по поводу того, что называть энурезом: дневное недержание, ночное недержание, и то и другое или еще что-либо. Еще в конце прошлого столетия энурезом считали ночное недержание мочи.

Из-за того что такие разногласия существовали в медицине не только по данному вопросу, была создана унифицированная классификация, которая существует и поныне и называется Медицинской классификацией болезней (МКБ). В соответствии с этой классификацией и происходит шифрование данных, полученных на врачебном приеме, и их статистическая обработка. Время от времени классификация пересматривается, уточняется. Сейчас действует Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Итак, согласно МКБ-10, энурезом называется непроизвольное мочеиспускание во время сна. Понятно, что сон может быть как дневным, так и ночным.

Обратите внимание: ключевым словом в данном определении является «сон». Довольно часто к нам на обследование по поводу энуреза по ошибке попадали дети, которые ни разу не мочились во сне, но имели проблемы, связанные с неудержанием мочи или учащением мочеиспусканий. Неудержание мочи обычно выражается в подмачивании трусов или полном опорожнении мочевого пузыря, например, при смехе, плаче или поднятии тяжестей. Это недержание называют стрессовым, или стрессорным, недержанием, оно часто встречается у взрослых женщин после родов. Данный вид недержания рассмотрен в главе, посвященной заболеваниям мочевыделительной системы, его лечение нередко требует участия уролога.

Вот несколько определений, которые используются в научной литературе для определения понятия «энурез».

«Энурез – стойкое непроизвольное мочеиспускание (ночное, дневное или сочетанное), возникающее у ребенка в силу различных причин». А вот другое определение, более понятное специалистам, но которое совсем не лишне знать (мы еще вернемся к нему после ознакомления с работой мочевого пузыря). «Энурез – это непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна, в основе которого лежит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузыря, растягиваемого скопившейся мочой».

Я бы дополнила последнее определение, добавив к утрате условного рефлекса задержку становления условно-рефлекторной связи, что чаще всего и имеет место у детей с энурезом в возрасте 5 лет.

А вот мое определение, которое, я полагаю, полнее отражает суть проблемы. Энурез – состояние, которое характеризуется эпизодами ночного и/или дневного недержания мочи у ребенка старше 5 лет или взрослого, являющееся либо следствием болезни либо самостоятельным заболеванием в случае незрелого типа мочеиспускания.

Международное общество по удержанию мочи у детей ICCS, 2008 (есть такое!) рассматривает недержание мочи как мочеиспускание в несоответствующее время и в несоответствующем месте у ребенка в возрасте 5 лет и старше. Различают непрерывное недержание мочи (связанное с врожденными пороками мочевых путей или повреждением сфинктера) и непостоянное (интермитирующее) недержание, которое подразделяется на дневное и ночное; последнее, собственно, и называется энурезом. Если же у ребенка наблюдаются и дневное недержание мочи, и энурез, то ставят два диагноза.

Многоликий Янус, или Классификации энуреза

Согласно МКБ-10, выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный (рис. 1).

Рис. 1. Классификация энуреза

Что касается осложненного и не осложненного энуреза, то, конечно, правильнее считать перечисленные осложнения собственно причиной заболевания. Но изучая проблему, вы можете столкнуться с такой терминологией, поэтому считаю необходимым указать все возможные термины и дать им объяснение. У вас не должно остаться никаких вопросов. При осмотре, на начальном периоде обследования, мы также используем данную классификацию, но в выписке указываем уже окончательный диагноз, то есть выявленную причину энуреза, например «гиперрефлекторный мочевой пузырь» или «инфекция мочевыделительной системы». Чаще таких причин бывает несколько.

Рассмотрим другие классификации энуреза.

1. По течению заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Классификация энуреза в зависимости от течения заболевания

2. По типам мочеиспускания (табл. 2).

Таблица 2. Классификация энуреза по типам мочеиспускания

3. По причине, вызвавшей энурез.

Невротический энурез относится к вторичному типу и связан, как правило, с какой-либо психотравмирующей ситуацией (сильным испугом, депрессией, стрессом и т. п.).

Неврозоподобный энурез:

♦ первичный (связан с задержкой созревания механизмов регуляции мочеиспускания);

♦ вторичный (вызван нарушением механизмов регуляции после перенесенных заболеваний, интоксикаций, травм).

Вы можете столкнуться с термином «неудержание мочи». Говоря о неудержании мочи, имеют в виду состояние, при котором ребенок или взрослый не может по той или иной причине в дневное и/или ночное время осознанно удержать мочу (то есть хочет избежать мочеиспускания, но не может). Неудержание мочи никак не связано со сном. Термины «неудержание мочи» и «недержание мочи» часто используются как синонимы, хотя на самом деле соответствующие явления имеют разное происхождение. Причиной неудержания мочи является повреждение мышц тазового дна и/или нервов, их контролирующих, и, как следствие, – функциональная и анатомическая несостоятельность мочевого аппарата.

Энурез: диагноз или симптом?

Попробуем ответить на поставленный вопрос. Однозначно, конечно, сказать нельзя, но энурез можно назвать диагнозом очень редко – при исключении всех возможных причин, способствующих его появлению. В большинстве случаев энурез является лишь проявлением имеющихся проблем в работе и/или строении нервной, мочевыделительной, эндокринной систем и т. д.

Вспомните кашель, уже приведенный в качестве примера. Все знают, что он является не диагнозом, а следствием бронхита, пневмонии, попадания инородного тела и даже такого серьезного инфекционного заболевания, как коклюш. Соответственно и лечение будет совершенно разным: при коклюше назначаются антибиотики, при астме – ингаляции, при туберкулезе – специальные противотуберкулезные препараты и т. д.

Другой пример – артериальная гипертензия (повышение давления). Она встречается в основном при ряде заболеваний: хроническом пиелонефрите, нефроптозе, ожирении, опухоли надпочечников, повышенной активности щитовидной железы (гипертиреозе) и многих других патологических состояниях. Понятно, что обследование направлено прежде всего на выяснение причины артериальной гипертензии. Если причина не установлена, то ставится диагноз «эссенциальная гипертензия» (гипертоническая болезнь).

То же и с энурезом. Малышам с недержанием мочи необходимо комплексное обследование. В XIX веке энурез делили на эссенциальный и отраженный. Энурез называли отраженным, если он являлся лишь проявлением какого-либо заболевания, то есть отражал его. Термин «эссенциальный» означает невыясненную причину и довольно часто используется в медицине.

На рис. 2 показаны три основные составляющие ночного недержания мочи. Каждая из них имеет много причин, которые мы разберем ниже, но суть заболевания заключается в сочетании нескольких причин из каждого блока. Два этих блока рассмотрены в табл. 3, 4. О проблеме глубокого сна подробно рассказывается в разделе «Профундосомния» второй части книги.

Рис. 2. Три основные составляющие энуреза

Таблица 3. Снижение чувствительности к наполнению мочевого пузыря или невосприятие сигналов головным мозгом

Таблица 4. Несоответствие объема мочевого пузыря объему поступающей жидкости

Так ли уж редко? Распространенность проблемы

В возрасте 5 лет энурез бывает у 18–20 % мальчиков и 15–17 % девочек. В 7 лет – у 16 % мальчиков и 14 % девочек, в 9 лет – соответственно у 8 и 8,5 %, в 13 – у 4 и 2,5 %. У 15-летних детей и взрослых на сегодняшний день данная проблема встречается у 2 %! Как видно из приведенных данных, энурез чаще встречается у мальчиков, а среди взрослых энурезом больше страдают женщины.

Однажды вместе с питерским кабельным телеканалом «Вот» мы готовили передачу, посвященную энурезу. Ведущая детской рубрики, задававшая вопросы мамам, гуляющим в парке с детьми, была очень удивлена тем, насколько широко распространена эта проблема.

Среди детей младшего школьного возраста в 80–90 % случаев встречается первичный энурез, в 12 лет в 50 % случаев энурез является вторичным, или психогенным.

Выводы:

♦ Энурез является проблемой и требует пристального внимания врачей, когда ребенку исполняется 5 лет. Если недержание мочи наблюдается не только ночью, но и днем и сочетается с другими нарушениями, связанными с мочеиспусканием, то, конечно, пяти лет ждать не следует, необходимо обратиться за помощью раньше.

♦ Однократное, например реже 1 раза в месяц, недержание мочи ночью не является патологией для детей дошкольного возраста!

♦ Энурез встречается чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:2).

♦ Дневное недержание мочи чаще встречается у девочек.

♦ Энурезом страдают не только дети, но и взрослые.

Из жизни энуреза…

Всегда интересно, от какого слова произошло название заболевания. Термин «энурез» образовался от греческого слова enourein, что означает «мочиться». Интересно возвращаться к истокам медицины, так как с течением времени теряется большое количество информации. Сегодня специалист, не думая, назначает УЗИ, КТ, МРТ и большое количество анализов. Раньше врачам приходилось больше размышлять. В старинных медицинских книгах нет такого обилия фактов, как в современных, зато в них много умозаключений. Так, например, кто из вас способен представить, что проблема постоянного воспаления мочевого пузыря (хронический цистит) может быть связана с нарушением работы щитовидной железы, что описано уже в XIX веке!

Проблема энуреза на самом деле не новая. Как же раньше справлялись с этим недугом? В нашем центре хранится коллекция старинных медицинских книг. Среди них – «Enuresis nocturna», в которой приводится доскональное и педантичное исследование, проведенное в армии в связи с участившимися случаями энуреза. Оказывается, в XVIII веке больных энурезом называли «мочунами». Описываются также случаи «притворных болезней»: поскольку «мочуны» считались негодными к службе, многие солдаты симулировали недержание. Это еще одно свидетельство того, что нормой такое состояние не считалось и раньше. Конечно, существовали способы уличить симулянтов во лжи, и не будем скрывать – способы эти не отличались особой гуманностью. И лечили «мочунов» весьма своеобразно: так, например, в дореволюционное время на военных кораблях «мочуна» укладывали на койку во втором ярусе. После очередного мочеиспускания следовало «лечебное воздействие» соседа снизу.

С 1837 года вопрос о непроизвольном мочеиспускании стал предметом постоянного изучения, начали проводиться многочисленные исследования. Так, была найдена связь между недержанием мочи и аденоидными вегетациями (известными как аденоиды). В 80 % случаев после восстановления правильного носового дыхания проблемы с недержанием исчезали. По всей видимости, аденоиды мешают полноценному поступлению кислорода в головной мозг, задерживая развитие его структур, отвечающих за мочеиспускание. Но это совсем не означает, что все дети с аденоидными разрастаниями болеют энурезом.

Стали подбирать средства для лечения недуга. Чего только не пробовали: и впрыскивать теплую воду в уретру («Польза впрыскиваний тепловатой воды при непроизвольном мочеиспускании», 1841 год), и принимать селитру и бензоевую кислоту («Употребление селитры и бензоевой кислоты противу ночного недержания мочи», 1845 год).

В начале прошлого столетия ученые и медики сосредоточили усилия на том, чтобы понять причины энуреза. Были проведены многочисленные исследования. Так, на Международном конгрессе в Будапеште в 1909 году ученые Футч и Маттусчек выступили с докладом о том, что причиной энуреза в ряде случаев является недоразвитие нижней части спинного мозга. К признакам такого недоразвития они относили помимо энуреза избыточное разрастание волос в крестцовой области, сращение пальцев на ногах, деформацию стоп, незаращение дужек позвонков (spina bifida).