1.2. Поиски путей расширения масштабов и совершенствования высококачественной медицинской помощи

В свете изложенного представляются закономерными попытки создания новых организационных форм, направленных, в конечном счете, на эффективную эксплуатацию коечного фонда и повышение уровня внебольничной помощи.

Речь идет, в частности, об обязательном проведении и расширении объема достационарного диагностического обследования больных, подлежащих плановой госпитализации; о возможности использования при этом методик, ранее применявшихся лишь в стационарах (Н.А. Лопаткин и др.); об организации специализированных консультативно-диагностических центров при больницах; о значительном возрастании номенклатуры и сложности лечебных процедур, осуществляемых, вопреки традиционным представлениям, в амбулаторных, а не в госпитальных условиях (М.М. Краснов, Г.А. Илизаров и др.); об организации так называемых «дневных стационаров», «отделений дневного пребывания», а также «стационаров на дому», в т. ч. с использованием медицинского транспорта для доставки больных на отдельные процедуры в поликлинику (Н.А. Шестакова). Имеются предложения по расширению медицинской помощи в домах для престарелых и т. д.

Нельзя не упомянуть и о практике размещения нетяжелых пациентов в гостиницах, пансионатах и т. п. при больницах, что позволяет проводить значительную лечебно-диагностическую работу в поликлинических условиях. Все это не только сокращает сроки госпитализации, но и нередко делает ее вообще ненужной.

Интенсификация использования коечного фонда достигается целым рядом мер. Здесь и открытие новых специализированных отделений, где повышение качества лечения обычно сочетается с сокращением его продолжительности. Здесь и уплотнение графика диагностического обследования, и осуществление прерывистой госпитализации, и дифференцированный подход к организации лечения тяжелых и легких больных (развертывание отделений реанимации, интенсивной терапии и долечивания, стационаров «одного дня», а также больниц и отделений гостиничного типа с минимальным использованием среднего и младшего персонала). Здесь и повышение пропускной способности стационаров посредством ликвидации «узких мест» в обеспечении диагностическими, лечебными процедурами (С.Н. Федоров).

Сокращению сроков госпитализации и рациональному использованию коечного фонда способствуют меры по обеспечению более тесной преемственности между поликлиникой и стационаром. В этих целях проводится прикрепление территориальных поликлиник к определенным специализированным стационарам. Шире осуществляется в послегоспитальном периоде восстановительное амбулаторное лечение. Организуются объединения, куда входят больница и реабилитационная поликлиника (Н.А. Шестакова).

Под руководством проф. С.Н. Федорова была реализована система непрерывного «сквозного» наблюдения каждого больного одной и той же специализированной бригадой врачей на основных этапах лечебно-диагностического процесса: в офтальмологической поликлинике, затем в соответствующем стационаре и снова в той же поликлинике.

В целом приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в ряде учреждений научного и практического здравоохранения накоплен опыт по использованию отдельных организационных форм, способствующих эффективной эксплуатации коечного фонда и повышению уровня внебольничной помощи. Значительно реже подобные организационные подходы реализуются в том или ином ограниченном сочетании. И лишь в редких учреждениях (как правило, научных, хирургического профиля) они примениются в относительно широком наборе (Г.А. Илизаров, Н.А. Лопаткин, М.М. Краснов, С.Н. Федоров).

Логика дальнейшего развития этого опыта требует не только его активного наращивания по ассортименту различных усовершенствований подобного рода, но и ставит в повестку дня вопрос о переводе соответствующих «количественных» элементов в новое качество – создание целостной, достаточно универсальной системы лечебно-диагностических мероприятий, в рамках которой, преимущественно в амбулаторных условиях (в сочетании, при необходимости, с кратковременным интенсивным использованием коечного фонда), оказывалась бы медицинская помощь, по своему уровню не уступающая традиционной стационарной.

Как уже отмечалось, концептуальная модель подобной системы была разработана Э.Г. Пихлаком в 1974-77 гг. и реализована в 1977—81 гг. в опытном Московском артрологическом центре, созданном по нашей инициативе и по приказу Минздрава СССР и Главного управления здравоохранения Москвы.

Раздел 2
Основные принципы системы СКАЛ

Существо указанной системы заключается в том, что она обеспечивает СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ, КУРСОВОЕ, преимущественно АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СКАЛ) осуществляемое на уровне современного профилированного стационара.

Другими словами, речь идет о 100 %-ном стационарозамещении. Специализированность медицинской помощи является при этом основной гарантией высокого качества лечения. Что же касается его курсового характера, то ограничение временными рамками (в отличии от диспансерного ведения) определяется тем, что СКАЛ является эквивалентом обычного стационарного лечения. Там и там медицинская помощь оказывается значительным и постоянно меняющимся контингентам больных.

При этом предусматривается соблюдение следующих основных принципов:

1. Система СКАЛ рассчитана на лечение мобильных больных.

2. Она более адаптирована для средних и больших городов как в связи с их обеспеченностью развитой структурой специализированной помощи, так и ввиду наличия достаточно большого количества населения (хотя использование гостиниц позволяет оказывать помощь и приезжим больным).

3. Центр СКАЛ представляет собой амбулаторно-стационарный комплекс с единым лечебно-диагностическим блоком, оснащенным на уровне современной больницы. Амбулаторный сектор выступает как ведущий и является эквивалентом обычного стационара. Стационар же Центра играет в системе СКАЛ вспомогательную роль, выполняя в основном функции отделения интенсивной терапии. Амбулатория и стационар здесь органически связаны, и госпитализация рассматривается лишь как фрагмент проводимого курса лечения.

4. Курирование в центре СКАЛ является более продолжительным, чем в обычном стационаре, и равняется в среднем 1,5–2 месяцам.

5. Пациенты посещают Центр во внерабочее время. Больничный лист выдается только при госпитализации в Центр, или при временной нетрудоспособности в связи с патологией суставов.

6. В течение всего курса лечения контроль за его проведением осуществляет один и тот же ведущий врач из амбулаторного сектора.

7. Средняя частота врачебных консультаций – 1 раз в 8–9 дней, лечебно-диагностических процедур – по необходимости (небольшая часть последних может осуществляться вне Центра СКАЛ под его контролем).

8. Главной задачей стационара является интенсивное проведение мероприятий, позволяющих больному максимально быстро возобновить амбулаторное лечение в Центре.

9. При временной потере мобильности, или в ситуациях, безусловно требующих госпитализации и связанных со специализацией центра СКАЛ, курируемые больные немедленно помещаются в его стационарное отделение. Так же поступают и при затянувшейся временной нетрудоспособности (по основному профилю) – для проведения интенсивного лечения.

10. После окончания курса лечения в центре СКАЛ больной возвращается под наблюдение территориальной поликлиники (как и после обычного стационара).

Изложенные принципы нуждаются в некоторых дополнительных разъяснениях. Так, в качестве мобильного понимается больной, который в состоянии самостоятельно и регулярно (иногда – часто) посещать центр СКАЛ, пользуясь обычным городским транспортом (за исключением периода обострения). Именно поэтому система СКАЛ более приспособлена для населенных пунктов с развитой транспортной инфраструктурой (однако, следует отметить, что понятие «мобильности» больного – применительно к посещениям центров СКАЛ, заметно расширилось в последнее время в связи с увеличением объемов личного автотранспорта).

Возможность оказания в центре СКАЛ медицинской помощи на самом высоком («стационарном») уровне обосновывается: а) как уже указывалось, обеспечением ее специализированного характера; б) применением в амбулаторных условиях подавляющего большинства необходимых лечебно-диагностических методов (многие из которых используются сейчас лишь в больничных условиях; в) доступностью немедленного использования стационара, когда это является обязательным; г) целевым материально-техническим (прежде всего – медикаментозным) снабжением; д) более продолжительным, чем в обычном стационаре, курсом курирования, когда имеется достаточно времени для оценки эффективности и переносимости методов лечения «замедленного действия», для замены одних длительно применяемых препаратов на другие; е) наличием одного постоянного лечащего врача у больного и возможностью их контакта так часто, как это необходимо; ж) органической связью стационара и амбулатории, определяющей реальную преемственность в лечении (чему способствует и единая история болезни), и т. д.

Продолжительность курирования больного в центре СКАЛ является дифференцированной и зависит от тяжести заболевания, а также эффективности и переносимости терапии. Поскольку фактор времени не оказывает здесь столь значительного прессинга как в обычном стационаре, завершение лечения в центре СКАЛ определяется моментом выздоровления, или (при торпидных формах хронической патологии) возникновением стойкого улучшения, которое, как максимум, должно стабилизироваться небольшими дозами хорошо переносимой и рассчитанной на длительный срок поддерживающей терапии. Такой подход означает, по существу, шаг в направлении создания «системы контроля за качеством» в лечебном деле.

Возможность посещения центра в нерабочее время обеспечивается его двухсменной работой по пяти-шестидневному графику.

В период курсового лечения временная нетрудоспособность по профилю центра СКАЛ должна определяться только им. При этом соответствующие больные подлежат интенсивному лечению в Центре: в его стационаре – при утере мобильности, или в амбулаторных условиях – при её сохранении. В последнем случае при сроке нетрудоспособности, превышающем 14 дней, больной помещается также в стационар.

Частота плановых консультаций ведущего врача зависит от тяжести заболевания и особенностей лечебно-диагностического процесса. В случае необходимости, больной имеет возможность активно обратиться к своему куратору (непосредственно или по телефону). Если проведение отдельных лечебных процедур (массаж, ЛФК, физиотерапия и др.) более удобно для пациента вне центра СКАЛ (в территориальной поликлинике, медсанчасти и т. д.), они могут проводиться подобным образом, но их назначение осуществляется, а выполнение регистрируется сотрудниками Центра в его истории болезни.

При госпитализации больного в центре СКАЛ ведущий врач четко формулирует соответствующие показания (потеря мобильности, проведение особо сложной диагностической и лечебной процедуры; обострение патологического процесса, требующее постельного режима или интенсивной терапии; затянувшаяся временная нетрудоспособность, обуславливающая необходимость госпитального наблюдения и активизации лечения).