Последствия сокращения населения

В нескольких километрах от оживленного центра Канегасаки, в тени деревьев на склоне холма, окруженного бескрайними рисовыми полями, располагается буддийский храм Хундзи. В его архитектуре нет ничего необычного, что бы отличало его от других храмов в этом районе: черепичная крыша, широкие центральные ворота, неровные ступени из камня, колокол и регулярный сад – очень ухоженный, с разнообразными деревьями, цветами и травами и с небольшим прудом, в котором плавают карпы. Здесь за прополкой сорняков и заботой о внешнем виде сада часто можно встретить мать главного монаха.

Сам он (назовем его Такахаси-сан), мужчина лет сорока пяти, в очках, тоже регулярно появляется на территории храма с граблями, чтобы расчистить дорожки и привести в порядок кладбище. Этому храму около 400 лет, и последние сто лет в нем служат представители его рода. В Японии достаточно распространена практика, при которой родитель (обычно отец), достигая возраста, когда здоровье уже не позволяет продолжать работу в храме на должном уровне, передает статус главного монаха старшему сыну или другому ребенку. От других храмов Хундзи отличает наличие большого прихода («данка», danka) насчитывающего почти 500 семей, при этом, несмотря на общую депопуляцию в регионе, число семей здесь в последние годы выросло, хоть и незначительно, тогда как в соседних храмах число прихожан постоянно уменьшается: старики умирают, их семьи уезжают. Относительной устойчивости храмового прихода Хундзи способствовало близкое расположение промышленного парка с заводом компании Toyota, а также строительство нового микрорайона на участке между заводом и скоростной магистралью с ограничением въезда/выезда в нескольких километрах к востоку. Тем не менее как-то раз в ходе нашего разговора на храмовом кладбище о демографических проблемах в Японии Такахаси-сан объяснил мне, что многие семьи из числа тех, кто поселился в этой местности недавно, мало интересуются жизнью прихода или не испытывают в этом потребности, поскольку никто из их близких не умирал и им не нужно участвовать в соответствующих ритуалах. Следует отметить, что буддизм в Японии во многом построен вокруг увековечивания памяти предков, и поведение прихожан мотивируется не столько верой, сколько обрядовой составляющей религии. Если никто из близких родственников не умирал, нет и причин участвовать в храмовых ритуалах.

Хотя положение прихода пока стабильно, Такахаси-сан полагает, что в будущем количество прихожан будет уменьшаться, потому что в некоторых семьях нет детей. Для развития буддизма в Японии такая ситуация представляет серьезную проблему, поскольку согласно традициям взрослые дети должны заботиться о духах предков, ритуально увековечивая их память и ухаживая за семейными захоронениями. Такахаси-сан рассказал, что

в некоторых семьях, где нет детей, в будущем будет некому ухаживать за могилами. Со временем такие могилы начнут зарастать и станут похожи на брошенный мусор [gomi] в том смысле, что некому будет следить за ними, убираться вокруг и оставлять приношения. С каждым годом ситуация только ухудшается. Дело не в том, что люди уехали: этих людей в принципе нет, некому ходить на кладбище. Монах признался, что заниматься этой работой приходится ему самому. В некоторых храмах прихожане платят за постоянный уход за могилами, но Такахаси-сан плату не берет.

Забота о предках составляет, вероятно, главный элемент религиозной жизни японцев. Как отмечено в главе 3 этой книги, культ предков довлеет над ныне живущими. Потребности умерших, как и живых, должны быть удовлетворены. Многие исследователи отмечают, что живые будто бы проявляют заботу и любовь по отношению к умершим с помощью ритуалов и подношений, например, в местах семейного захоронения, которые часто располагаются на территории буддийских храмов [Traphagan, 2004]. Если о духах предков не заботиться, они станут «неприкаянными душами», muenbotoke, тем, что в западной традиции принято называть «блуждающими призраками». Исторически считается, что они опасны для живых, но Такахаси-сан не разделяет этого мнения и полагает, что молодые японцы также не рассматривают этих духов как некую угрозу. Как и многие другие мои собеседники, Такахаси-сан утверждает, что блуждающим духам грустно и одиноко («сабисии», sabishii\ потому что о них никто не заботится, многие могилы не имеют ухода подобно брошенным домам, разбросанным по всем сельским районам Японии. Такахаси-сан рассказал также, что к появлению множества блуждающих душ привело сокращение населения. Вполне возможно, что многие из них принадлежали тем людям, которые некогда населяли пустующие дома в округе Хундзи. Таким образом, у пожилого человека в Японии появился еще один страх – не только потерять когнитивные способности, о чем многое сказано в этой книге, но также стать после смерти таким неприкаянным духом. Многих беспокоит, что после их ухода заботиться о духах предков будет некому.

Несмотря на отмеченные особенности социального, экономического и политического ландшафта региона, обратная миграция в Тохоку все же сохраняется. Часто переезд/возврат в такие районы после нескольких лет проживания в городских агломерациях типа Токио обусловлен необходимостью заботиться о собственных пожилых родственниках или сопровождать супруга, который сам нуждается в уходе или хочет поселиться ближе к стареющим родителям после долгих лет разлуки. Случалось, что люди переезжали из города в село, чтобы стать ближе к земле, вести более здоровый образ жизни и освоить органическое земледелие. Действительно, покидая города, люди основывали поселения, в которых развивали традиционное и органическое земледелие. Предпринимались попытки открыть собственное дело не только в Тохоку, но и в других регионах Японии, а также создавались образовательные программы для знакомства горожан с идеями и практиками устойчивого образа жизни с возможностью обучения и трудоустройства в сфере органического земледелия в качестве помощников профессиональных фермеров.

Развиваются в Тохоку и уникальные для региона направления, связанные с восстановлением территорий, разрушенных во время землетрясения, цунами и аварии на атомной электростанции в 2011 году. В прибрежных районах префектур Мияги и Иватэ, особенно сильно пострадавших от указанных бедствий, запускались различные программы содействия новым предприятиям или восстановления старых. В течение года после катастрофы там открылось множество малых предприятий, в основном заведений общественного питания и парикмахерских, часто для того, чтобы воспользоваться притоком строителей в те районы и привлечь их к восстановлению разрушений. Одни возвращались, чтобы возобновить утраченный бизнес. Встречались также приезжие из других регионов Японии, которые хотели открыть здесь новые предприятия, но местные относились к ним достаточно негативно, поскольку, по их мнению, те пытались воспользоваться ситуацией ради собственной выгоды. Большинство упомянутых программ проводились в пострадавших от цунами районах, ближайший из которых находится более чем в часе езды от того района, где я проводил свои исследования. Тем не менее последние восемь лет отголоски той катастрофы ощущали на себе местные жители и предприниматели на всей территории Тохоку и в целом по всему северу Японии [Traphagan 2020].

Несмотря на все проблемы, регион, к которому относится Канегасаки, динамично развивается, и вместе с ним меняются представления японцев об особенностях жизни в сельской местности. Здесь по-прежнему открываются современные предприятия, и люди продолжают воспринимать свой дом как комфортное и приятное для жизни место. Некоторые даже признавались мне, что рады сокращению населения, поскольку Япония, по их мнению, перенаселена. Трудно сказать, как будет развиваться ситуация в будущем, но проблемы, связанные с высокой плотностью населения и наметившиеся еще в 1990-е годы, теперь проявили себя в полной мере и оказали влияние на жизнь как пожилых, так и молодых японцев.

Новые подходы к организации ухода за пожилыми людьми

Последние два десятилетия в Японии наблюдается рост предпринимательства в сфере ухода за пожилыми людьми. Разработан целый спектр услуг и открыты новые учреждения в ответ на стремительное расширение потребностей пожилого населения, доля которого уже сейчас составляет приблизительно 28 % от общей численности населения Японии. Для сравнения: в России доля населения старше шестидесяти лет составляет всего 16 %. По прогнозам, к 2060 году доля пожилых людей в Японии увеличится до более чем 38 %^[1]. По мере роста численности населения старше 65 лет повышается востребованность как государственных, так и частных организаций по оказанию комплексной помощи пожилым людям, столкнувшимся с самыми разными проблемами: от ограничения способности к самообслуживанию до запущенных форм болезни Альцгеймера. Численность и доля населения старше 65 лет, проживающего в специализированных учреждения, увеличиваются с 1990-х годов. Хотя на протяжении 1990-х и в начале 2000-х годов правительство содействовало развитию широкой сети организаций, помогающих организовать уход за пожилым человеком на дому, развитие систем общинного, а не институционального ухода за немощными пожилыми людьми, пациентами с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции было сопряжено с рядом трудностей. Так, например, дома престарелых нередко отказывали в приеме больным деменцией, ссылаясь на отсутствие оборудования, необходимого для надлежащего ухода за ними, хотя в некоторых больницах еще в 1988 году были открыты отделения для возрастных пациентов с деменцией [Traphagan, Nagasawa 2008].

В свете указанных демографических тенденций и запуска в 2000 году Программы страхования на случай длительного ухода (LTCI) в Японии сложились благоприятные условия для развития предпринимательства в этой области, что в свою очередь способствовало расширению спектра и доступности услуг для пожилых людей, в том числе страдающих деменцией. Программа LTCI, известная в Японии как «кайго хокен», реализуется как система обязательного страхования, гарантирующая долгосрочный уход за всеми пожилыми людьми, нуждающимися в такой помощи, независимо от их семейного положения или уровня дохода. Согласно заявлениям японских чиновников, основными причинами запуска такой программы было стремление, во-первых, удовлетворить потребности быстро стареющего населения и, во-вторых, повлиять на низкую общую рождаемость и отреагировать на увеличение числа женщин, готовых продолжать работать после замужества. Многие японцы полагают, что две указанные демографические тенденции в сочетании с изменением отношения к семейным обязанностям (когда многие наши современники склонны в меньшей степени, чем их предки, полагаться на взрослых детей в вопросе ухода за старшими родственниками) потребовали существенной корректировки подхода к организации ухода за пожилыми людьми. Выяснилось, что прежняя система имела ряд административных недостатков, включая отсутствие страховых выплат за услуги немедицинского характера, например в центрах дневного пребывания, в связи с чем потребовалась реструктуризация системы. По данным Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии, главная цель заключалась в создании ориентированной на пользователя системы, в которой были бы созданы условия для предоставления эффективного и качественного долгосрочного ухода. В качестве первого шага к более широкому реформированию системы социального обеспечения планировалось отделить услуги долгосрочного ухода от национальной программы медицинского страхования^[2]. Такое решение было принято в связи с финансовыми проблемами в фонде социального страхования. По состоянию на 1997 год 60 % затрат на медицинское обслуживание в Японии были связаны с предоставлением услуг стационарного лечения, при этом приблизительно 46 % пациентов больниц были старше 65 лет, и 43 % из них находились в больницах более шести месяцев. Программа LTCI задумывалась как отправная точка для исправления указанной ситуации [Traphagan, Nagasawa 2008].

Как уже отмечалось выше, в Японии программа LTCI является обязательной: все японцы старше 40 лет по закону обязаны уплачивать взносы в программу «кайго хокен», и муниципальные власти застраховывают их по месту жительства. Приблизительно 50 % расходов, связанных со страховыми выплатами в случае длительного ухода, покрываются из налоговых поступлений властями национального, префектурного и муниципального уровней. Остальные 50 % покрываются за счет страховых взносов, которые все застрахованные обязаны платить по достижении возраста 40 лет. Если человек становится лежачим больным, у него развивается старческая деменция или он становится ослабленным и нуждается в помощи с выполнением повседневных действий, для получения доступа к системе «кайго хокен» ему необходимо официально подтвердить свой статус в мунициальных органах власти. Застрахованный, как правило, вносит плату в размере 10 %, а остальную сумму покрывают мунициальные власти, хотя существует некоторая градация в зависимости от уровня доходов: например, лица, получающие государственную помощь, оплачивают всего 2 % стомости услуг. Программу можно использовать для оплаты социальных и медицинских услуг, предоставляемых не только государственными, но и частными организациями, что способствовало быстрому росту сегмента частных услуг по уходу за пожилыми людьми в Японии после 2000 года.

Право на получение помощи устанавливают в процессе оценки статуса застрахованного лица в зависимости от категории, к которой он относится. КI категории относятся все люди в возрасте 65 лет и старше. Ко II категории – люди в возрасте от 40 до 64 лет, зарегистрированные либо в системе медицинского страхования работников, либо в национальной системе медицинского страхования. Выделяют пять уровней нуждаемости в услугах длительного ухода, которые определяют в ходе соответствующей оценки. Уровень «йокайго» присваивают тем, кто нуждаются в постоянном уходе в течение как минимум шести месяцев, включая возрастных пациентов с деменцией, а также тем, кто нуждается в регулярной помощи с выполнением действий по самообслуживанию, включая посещение туалета, мытье и прием пищи, вровень «ёсиен» присваивают лицам, которым требуется не постоянный сестринский уход, а помощь с выполнением отдельных повседневных действий, таких как уборка, закупка продуктов, одевание и раздевание. На основании установленного уровня нуждаемости определяют размер ежемесячного пособия для оплаты услуг длительного ухода. Застрахованные лица I категории могут пользоваться услугами сестринского ухода независимо от причины их состояния. Застрахованные лица II категории могут пользоваться такими услугами только в том случае, если нуждаются в них в связи с развитием возрастных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз, облитерирующий атеросклероз, остеопороз с переломом костей, болезнь Паркинсона, синдром Вернера и другие формы деменции.