В четвертой главе Марианна Энгельс Фрик представила свою работу, посвященную теориям родительской терапии. Сначала она рассматривает предпосылки детской и родительской терапии, делая акцент на проблеме мотивации родителей относительно их участия в терапии ребенка, включающего и их собственную терапию. Терапевт, работающий с родителями, помогает им понять свои осознанные и неосознанные мотивы, а также неосознаваемые препятствия для проведения терапии. Энгельс Фрик подчеркивает, что родителям необходимо помочь создать среду, способствующую развитию ребенка. Очень важно, чтобы терапевт осуществлял постоянный контроль за внешним окружением ребенка. Не менее важно, чтобы терапевт параллельно помогал родителям прорабатывать их собственные неосознанные конфликты и проблемы, предотвращая тем самым вмешательство родителей в процесс терапии ребенка до тех пор, пока это необходимо. Интересно, что Энгельс Фрик описывает практическую работу в шведском общественном секторе как психотерапию, проводимую один или два раза в неделю, как это имеет место и в других европейских странах, хотя надо отметить, что между этими двумя интервалами терапевтических встреч имеются существенные различия. В связи с этим возникает вопрос, влияет ли частота сеансов на обучение психоаналитических психотерапевтов терапевтической работе с детьми и подростками? Понятно, что менее интенсивное обучение психоаналитических психотерапевтов негативно повлияет на их способность проводить более углубленную работу с детьми, подростками и их родителями. Возможно, именно поэтому автор делает основной акцент на наблюдении за внешней средой, в противоположность английской и другим традициям, согласно которым равное внимание уделяется наблюдению и за внешней, и за внутренней средой. Автор анализирует некоторые теории родительской терапии, обращая особое внимание на теорию Бенедек, которая рассматривает родительство как отдельную стадию индивидуального жизненного цикла. Энгельс Фрик указывает на важность таких чувств, как стыд и вина, переживаемых родителями в процессе терапии, объясняет, чем они различаются, и подчеркивает необходимость их тщательного анализа. В соответствии с известными психоаналитическими теориями, в частности, с теорией Винникота, чувство вины связано с мобилизацией компенсаторных механизмов индивида, что облегчает создание терапевтического альянса между родителями и терапевтом. Однако когда появляется чувство стыда, родители ощущают себя загнанными в ловушку и начинают сопротивляться, и это затрудняет установление с ними терапевтического альянса. Один из первых вопросов, который должен решить для себя терапевт, – что чувствуют родители, когда осознают необходимость проведения терапевтической работы с их ребенком. Это действительно важный, хотя и довольно деликатный вопрос: терапевт должен уметь управлять этими чувствами, понимание которых крайне важно для проведения психотерапии с ребенком. Эта глава содержит также описание ряда примеров терапевтической работы с родителями, которые будут интересны терапевтам, консультирующим родителей, и стажерам, специализирующимся в области детской психотерапии.

В пятой главе Ольга Маратос и Атанассиос Александридис описывают работу с родителями детей, страдающих тяжелыми ранними психопатологиями. Два психоаналитически подготовленных терапевта делятся своим опытом и излагают свои представления об особенностях умственного и психического функционирования детей, страдающих аутизмом и психотическими расстройствами. Они утверждают, что при работе с такими детьми основная цель состоит в том, чтобы понять значение их симптомов и способы их умственного и эмоционального функционирования. Авторы указывают на необходимость более глубокого включения родителей в терапию детей, страдающих психотическими расстройствами, и на значимость терапевтического альянса между родителями и их собственным терапевтом. Клинический пример иллюстрирует, как бессознательные психические побуждения и фантазии родителей могут влиять на вовлеченность ребенка в процесс терапии.

Авторы делают вывод о высокой продуктивности психоаналитически ориентированного подхода к анализу эмоциональных реакций и к терапии детей, страдающих психотическими расстройствами.

В шестой главе Дидье Узель утверждает, что несовпадение различных взглядов на взаимоотношение пациентов с другими людьми – как в случае аутичных детей и их родителей – обусловлено явной надуманностью представлений об этих взаимоотношениях. В результате такого недопонимания психоанализ часто не выходит за рамки реактивной и основанной на травме модели детской психопатологии. Касаясь собственно аутизма, автор предполагает, что эти разногласия берут начало со статьи Каннера по аутизму, вышедшей в 1943 году, и что они связаны с тем, как эта проблема была воспринята. Узель ставит под сомнение выводы Каннера и вкратце обосновывает ту мысль, что родителей нельзя обвинять в трудностях ребенка и его аутизме.

Автор также предполагает, что работа психотерапевта с родителями аутичного ребенка должна помочь им задуматься о значении симптомов ребенка и поддержать их в поиске этого значения. Узель исследует такие аспекты терапевтической работы с родителями, как терапевтический альянс, понимание и расшифровка эмоциональных состояний, оценка прогресса ребенка и проработка того, что Узель определил как парадоксальную депрессию родителей.

Узель приводит описания клинических случаев, показывающих, как можно установить хороший рабочий альянс с родителями. Он утверждает, что альянс может быть установлен в ходе предварительных встреч, некоторые из которых должны быть «объединенными», – на них должны присутствовать и родители, и ребенок. В другом примере Узель описывает способ расшифровки эмоционального состояния аутичного ребенка. Он не согласен с гипотезой, согласно которой аутичные дети не способны выражать свои чувства и переживать эмпатию. Он показал, что аутичные дети находятся в постоянной борьбе со своими собственными чувствами, которые, как он предполагает, в действительности очень сильны. Узель считает, что мы должны работать с родителями как с котерапевтами. Он рассматривает этот подход как разновидность метода наблюдения за ребенком, предложенного Эстер Бик. В рамках такого подхода терапевт может один или два раза в неделю проводить часовые сеансы у пациента дома.

Что касается оценки прогресса ребенка, то Узель подчеркивает важность регулярных встреч с родителями для анализа проделанной и согласования предстоящей работы. Автор полагает, что при оценке навыков общения и уровня интеллектуального развития ребенка, страдающего аутизмом, не следует ориентироваться на стандартные возрастные нормы. В своей работе с родителями Узель выделил психическое состояние, которое он назвал «парадоксальной депрессией»; он описывает, как это состояние понимается и используется при терапии аутичных детей и их родителей. В целом глава Узеля представляет собой великолепную иллюстрацию инновационных методов работы и с детьми, страдающими синдромом раннего детского аутизма, и с их родителями.

В седьмой главе Бертран Крамер представляет модель психотерапии матери и младенца, подробно останавливаясь на конфликтных отношениях между ними, которые могут привести к появлению функциональных нарушений у детей.

Модель материнско-младенческой психотерапии предназначена для выявление фокальных конфликтов во взаимоотношениях матери и маленького ребенка. Это краткосрочная терапия, которая пригодна для тех случаев, когда мать ребенка не имеет серьезной патологии. Крамер описывает различные клинические случаи, в которых особое место отводится прогнозам относительно будущего младенца, содержащим ценную информацию о том, как мать представляет себе психическое функционирование взрослых людей. Эти представления связаны с собственными фантазиями и желаниями матери, а также с образами значимых для матери людей. У Крамера, как и в других видах классической краткосрочной фокальной терапии, терапевт старается определить ту центральную констелляцию, с которой он должен работать. Эта центральная констелляция берет начало во взаимодействии матери и младенца. Само определение фокуса терапевтической работы опирается главным образом на процесс проективной идентификации, а также на то особое состояние, которое мать переживает в послеродовой период. В это время мать может переживать регрессивные идентификации и одновременно испытывать воздействие позитивных сил, способствующих созданию позитивного и опекающего отношения к ребенку. Позитивные побуждения матери, ее стремление защищать и кормить дитя (которое позволяет ей осознанно и неосознанно с ним идентифицироваться) являются эквивалентом первичной материнской озабоченности (по Винникоту), которая активизируется в этот период. Крамер, несомненно, доказал полезность этого сензитивного периода жизни матери. По всей видимости, терапевту, работающему с матерью и младенцем, требуется специальная квалификация (мы бы добавили, и особый талант): помимо всего прочего, терапевт должен пройти полный курс обучения взрослой и детской психотерапии, а также обучение в рамках описанного подхода. Однако именно в силу этого, хотя данный подход очень полезен для понимания ранних материнско-детских отношений и нарушений, использовать его в работе общественных служб психического здоровья в странах Европы будет непросто.

Один из интересных аспектов такого рода работы состоит в том, что, опираясь на полученные в работе реальные факты, можно изучать терапевтические процессы в их динамике.

Заключительная глава описывает работу с родителями, чьи дети подверглись сексуальному насилию и прошли кратковременную индивидуальную или групповую терапию. В своей статье Джиллиан Майлз описывает весь комплекс чувств, возникающих у подвергшихся насилию детей и их матерей, а также рассматривает влияние сексуального насилия на внутренний мир матери (в главе представлены только случаи насилия мужчин над девочками).

После краткого описания клинических случаев Майлз касается ряда вопросов, связанных с травмой, семейной историей, родительско-детскими отношениями, семьей и культурой. Эти вопросы включают в себя:

1. Травму матери.

2. Привязанность девочки к отцу-насильнику.

3. Внутренний конфликт матери, вызванный желанием сохранить брак с мужем-насильником, что затрудняет ее понимание степени травмированности ребенка и сопровождается тревогой и болезненными переживаниями.

4. Тот факт, что матери девочек, возможно, сами пострадали от насилия со стороны своих отцов или других людей.

5. Проблематичность обеспечения матерью безопасности и защиты своему ребенку, так как мать сама страдает от отсутствия стабильного и надежного объекта привязанности.

6. Вызывающее поведение ребенка, подвергшегося сексуальному насилию (сексуально окрашенное поведение, с одной стороны, и отчуждение и переживание собственной неполноценности – с другой).

7. Понимание и проработка проявлений контрпереноса, возникающего у работающих с родителями специалистов, в результате интенсивной проекции переживаний членами семьи, в которой произошло насилие.

8. Признание того, что сексуальное насилие вызывает болезненные переживания у терапевта и может нарушить его способность к анализу, из чего следует необходимость проведения супервизии.

9. Необходимость работы с сообществом специалистов, занимающихся заботой о ребенке (социальные работники, персонал служб социальной опеки, приемные родители, учителя и т. д.).

Затем Майлз рассматривает терапевтические качества, необходимые специалисту по работе с родителями; его обязанность учитывать рамки лечения и психотерапевтической работы с ребенком и его задачу по обеспечению безопасности ребенка. Майлз отмечает, что такой специалист должен поддерживать мать и помогать ей справляться с чувствами отчаяния, шока и смущения, вызванными раскрытием факта сексуального насилия. Если у матери хватает на это сил, то с помощью терапевта ей необходимо связать эти переживания с собственным детским опытом депривации, насилия и травматизации. Ограниченная по времени помощь родителям, которую описывает Майлз, несомненно, имеет большое значение и помогает психотерапевтической работе с детьми. Очевидно, что эти родители, большинство которых в детстве также пережили депривацию и травматизацию, по крайней мере, получают конкретную помощь в решении некоторых проблем, хотя, без сомнения, они нуждаются в более длительной поддержке. Конечно, это выявляет недостатки в работе общественных служб психического здоровья, отражающие несовершенство социальной политики и системы помощи семьям, переживающим социальные и экономические трудности. В таких семьях обычно происходят депривирующие и травмирующие события, обусловленные запущенностью детей и физическим, сексуальным и эмоциональным насилием над ними.

Темы, затронутые в этой книге, были выделены в результате многолетних исследований и клинических работ специалистов из ряда европейских стран. Мы надеемся, что их опыт поможет дальнейшему развитию психоаналитически ориентированной работы с детьми и семьями в Европе. В то же время эта книга может стать профессиональным инструментом для студентов, обучающихся детской и подростковой психоаналитической психотерапии.

Главный редактор

Январь 2002