Часть 1
Почему происходят происшествия

Глава 1
Упс…

ВСЕ ЛЮДИ ДЕЛАЮТ ЭТО

– Я помню каждый несчастный случай на своем производстве, – как-то поделилась со мной генеральный директор одной из крупнейших российских компаний. – В том числе и среди подрядчиков. Я чувствую, что на всех наших успехах и на моих личных достижениях есть кровь этих людей. Да, я прекрасно понимаю, что в этом нет моей прямой вины и что смертей сложно избежать, когда имеешь дело с опасным производством, но это понимание, к сожалению, не дает облегчения.

Это горькое признание не стало для меня откровением – оно лишь подтвердило многолетние наблюдения и собственный опыт.

Каждый фатальный эпизод оставляет рубец на сердце руководителя, который отвечает за производство. Как бы сильно он ни старался спрятать чувства и эмоции. Сколь бы суровым или даже черствым он ни казался, каким бы жестким ни хотел выглядеть. Все они носят маски: так у нас принято – прятать эмоции и боль. Но им не все равно.

Никому не все равно.

Все руководители делают это – переживают эмоциональное потрясение. Сочувствия не испытывают лишь абсолютно лишенные эмпатии люди. Но на высоких уровнях управления вы их не встретите. Эмпатия – необходимое качество для того, чтобы управлять людьми, без него подняться по карьерной лестнице невозможно.

Серьезный эмоциональный ущерб является лишь одним из последствий пробелов в производственной безопасности. К сожалению, ее значение недооценивается многими российскими топ-менеджерами. Эмоции принято прятать, о плохом предпочитают не думать, не то что говорить. Поэтому для них безопасность производства существует в каком-то параллельном пространстве, которое идет рядом, но только витиевато пересекается с тем, чего от них ждут. Того, что якобы должно волновать руководителя на самом деле, – показателей эффективности производства. Объема добычи, выполненных работ, произведенной продукции, роста прибыли, сокращения затрат – и прочего, что является сферой его ответственности. Этот груз и так достаточно значителен, неудивительно, что мало кому хочется дополнительно его увеличивать. Тем более что многие руководители искренне убеждены в том, что качественно исправить ситуацию с безопасностью и исключить поломки, аварии и несчастные случаи невозможно. Стало быть, можно стараться их уменьшить, но с частью нужно просто смириться, учтя неизбежные потери.

В вопросах безопасности фатализм ведет к фатальным последствиям – иногда не только для отдельных компаний, но даже для целых отраслей. Крупные катастрофы, подобно пожару на платформе Deepwater Horizon или аварии на АЭС в Чернобыле или Фукусиме, часто затмевают суть дела – они случаются так редко, что, несмотря на колоссальные последствия, часто воспринимаются как абстрактная страшилка, нечто, что происходит на экране телевизора, но не в реальной жизни.

Подавляющее большинство происшествий на производстве редко попадают на первые полосы газет. Но совокупный ущерб, который они наносят, не очень отличается от того, который нанесла техногенная катастрофа в Бхопале или кораблекрушение танкера Exxon Valdez. Вот лишь три примера, иллюстрирующие основные категории потерь, которых можно избежать.

ДЕНЬГИ

Охотское море. Сергей Михайлович – опытный оператор по добыче нефти и газа с двадцатилетним стажем. И не просто опытный, а профессиональный, внимательный, дисциплинированный. Человек, который строго выполняет инструкции, – явление, которое до поры до времени на объекте встречалось нечасто. Я указываю эти подробности, чтобы вы поняли: то, что произошло, не следствие традиционного подхода «прочитал инструкцию – расписался – и забыл». Или короче: «расписался – и забыл». И даже добросовестный работник может ввергнуть компанию в громадные убытки из-за недостатков в системе управления безопасностью.

С платформы на берег нефть и газ перекачиваются двумя экспортными насосами. Им помогают три бустерных насоса, задача которых состоит в том, чтобы подкачивать добытое сырье к экспортному.

Сергей Михайлович должен выполнить операцию, которая выполняется раз в месяц и которую он, соответственно, за 20 лет делал уже сотни раз: нужно включить один бустерный насос, который стоял в резерве, и выключить другой, действующий, для проведения на нем профилактики или ремонта. Он работает за панелью управления платформой в диспетчерской и приступает к работе. Все идет по плану – руки словно сами собой нажимают кнопки и тумблеры. Включение резервного насоса – сделано. Отключение действующего – готово… В этот момент в диспетчерскую кто-то заходит. Они перекидываются парой фраз по какому-то вопросу. Сергей Михайлович возвращается к работе, но совсем забыл о том, где именно и на чем именно он остановился. И машинально отключает насос, который только что включил. Не помогло даже выскочившее предупреждение системы: «Вы выключаете работающий насос», – на автомате руки действуют быстрее, чем мозг успевает переварить информацию.

Естественно, бустерные насосы останавливаются. Скорость перекачки нефти резко падает, и инфраструктура перестает справляться с объемом, который поступал из скважин. Сразу срабатывает защита емкостей. Автоматика начинает закрывать скважины. Платформа останавливается.

Для добычи нефти необходима последовательная работа сепараторов и компрессоров. Перезапуск платформы со всеми процедурами по настройке оборудования и проверками может занимать несколько часов. В сутки платформа добывает около 50 000 баррелей, каждый из которых стоит ~$80. Точнее – обычно выдает, но не сегодня. Легким движением руки Сергей Михайлович только что нанес компании ущерб от простоя на несколько миллионов долларов.

Но это еще не все. Теперь самое главное – подобные ситуации на платформе стабильно происходили один-два раза в неделю. И да, все тоже говорили: «Ну, ничего не поделаешь, это платформа восемьдесят второго года, здесь всегда будут происшествия». Так что Сергея Михайловича даже не ругали.

ЖИЗНЬ

Север России. Рудник по добыче полезных ископаемых. Рудоспуск – вертикальная шахта, в которую сбрасывается добытая руда. Она попадает в вагонетки или на конвейер и отправляется на переработку.

Сечение рудоспуска сверху по дизайну перекрыто решеткой, которая отсекает слишком крупные куски породы. Однако из-за решетки постоянно возникают задержки в работе – порода не пролезает в ячейки, надо решетку очищать. Поэтому ее обычно снимают, хотя это запрещено по нормам безопасности.

Благодаря этому приему крупные куски породы не застревают в начале спуска – они делают это дальше по каналу рудоспуска, хоть и реже. И тогда кому-то приходится спускаться и осматривать внутренности через специальные смотровые окна, чтобы найти то место, где образовался затор. И попытаться устранить его при помощи лома, хотя это тоже запрещено. Но так всегда делают.

Очередной затор, и рабочий привычно спускается на нижнюю площадку. Берет лом и начинает ворошить в смотровом отверстии, стараясь сдвинуть с места застрявшие куски породы. Все как всегда, за исключением одного – сегодня застряло намного больше руды, чем обычно. Рабочий устранил затор. Многотонная лавина пошла вниз, увлекая за собой лом, который придавил рабочего к полу. К сожалению, спасти его не удалось.

МОРАЛЬНЫЙ УЩЕРБ

Серия коротких звонков, потом один длинный, затем приказ по радиосвязи. Сигнал «покинуть платформу» – последнее, что вы хотели бы услышать в три часа ночи, находясь на изолированном объекте посреди ледяного моря, на котором к тому же полно горючих и взрывоопасных веществ.

В контрольной комнате управления меня встречают мертвые мониторы и растерянный оператор, который говорит, что не понимает, что происходит (Антоха, я никогда не забуду твоего выражения лица!). Электричества нет, ни один прибор не работает. Какая именно авария привела к тому, что автоматика объявила тревогу третьего уровня, – непонятно даже примерно. Но выбор возможных вариантов невелик, и самая вероятная причина – она же и самая страшная – это пожар.

Мышцы напряжены, холод охватывает все тело изнутри. Моя мысль мечется между поиском возможной причины и необходимостью отправить эсэмэску жене, ведь, возможно, это будет мое последнее сообщение в жизни. Оператор не понимает, закрылись ли автоматически клапаны на скважинах. Если этого не произошло за отведенное время, то очень скоро мы увидим факел, какие горели в Кувейте во время войны в Персидском заливе. Точнее, скорее всего, уже не увидим. Эвакуация занимает время, и наблюдать за огненным шоу удастся небольшому количеству счастливчиков, которые успеют отплыть подальше.

Пожар, к счастью, не состоялся. Через какое-то время на платформе восстановилось энергоснабжение, и мы с облегчением убедились, что никакого возгорания нет. Остаток бессонной ночи ушел на выяснение того, что же случилось.

А произошло вот что. Бригада электриков проводила профилактику аварийных блоков питания. Электрики должны были проверить исправность аккумуляторов, которые берут на себя снабжение электричеством критически важных объектов, если основные – газовые турбины и дизель-генераторы – вышли из строя. Эти блоки питания, которые в силу своих функций стоят в конце энергетической цепи, разделены на две группы – А и Б. Если не работает А, то включается Б, и наоборот.

Для профилактики ремонтникам было предписано подключить группу, которая простаивала, отключить ту, которая работала, и проверить последнюю. Все как в эпизоде с бустерными насосами.

И точно так же, как с насосами, произошла ошибка. Незадолго до проведения проверки операторы уже отключили группу А, которую нужно было проверить, и подключили группу Б. Но руководитель бригады ремонтников этого не знал. Он пришел в аккумуляторную и увидел ровно ту картину, которую ожидал увидеть: один блок не работает – его надо подключить. Второй – работает, его надо отключить и проверить. Правда, в его наряде говорится, что надо отключить и проверить блок А, но он же и так отключен? Стало быть, наверняка в наряде ошибка – проверять же надо блок, который работает, то есть блок Б!

Естественно, он включает блок, который операторы отсоединили от сети, и отключает работающий блок. Автоматика интерпретирует одновременную потерю обоих аккумуляторных блоков как полную потерю энергии и включает тревогу третьего уровня. Остальное вы уже знаете – погасший свет, черные экраны в диспетчерской, серия коротких звонков и один длинный, экстренное сообщение спасательным службам, руководству в Москву и т. д.

Не только мне эта ночь прибавила седых волос. Депрессии, нервные срывы, попытки самоубийства, к сожалению, не редкость среди тех, кто вынужден работать в таких местах. На душевном и карьерном благополучии руководителей подобные истории тоже сказываются не лучшим образом. Один топ-менеджер угольной компании как-то признался мне, что живет с ощущением занесенного над его головой топора, постоянно ожидая сообщений о том, что на какой-нибудь из шахт произошел взрыв метана. Он существует в постоянном страхе, к которому даже привык. Он уходит из офиса в час ночи и появляется в нем рано утром, и поступает так не потому, что у него гигантское количество работы. Он делает это лишь затем, чтобы убедить самого себя: я сделал все, что мог, чтобы аварии или катастрофы не произошло. Такой самообман помогает ему жить. Но счастливая ли это жизнь?

Крупные зарубежные компании после ряда техногенных катастроф и аварий стали в последние три десятилетия уделять безопасности особое внимание. Они подошли к этому комплексно, сделав задачу по объединению того, что написано в инструкции, с тем, что выполняется работниками в реальности, приоритетной. Системность, вовлечение персонала, высокий уровень внимания позволили добиться хороших результатов. И обнаружить один удивительный бонус, на который изначально и не рассчитывали. Оказалось, что работа в компании, которая живет по правилам, ставит их во главу угла, делает людей более счастливыми: стресса из-за происшествий меньше, а спокойствия и предсказуемости – больше. К тому же мотивация, построенная на позитиве, поощрении, функционирует значительно эффективнее, чем негативная, основанная на штрафах и страхе.